Злокачественная меланома — это злокачественное новообразование эпителиального происхождения с низкой частотой встречаемости в коже и, реже, в слизистых оболочках. Существуют некоторые различия в заболеваемости злокачественной меланомой слизистой оболочки, возможно, из-за различий в экспрессии генов или условий жизни между расами, при этом заболеваемость в западных популяциях составляет лишь <2% от всех злокачественных меланом (4% от первичных злокачественных меланом головы и шеи), по сравнению с 16%-33,33% в азиатских популяциях и 21,6%, о которых сообщают отечественные ученые, и 30%-55,4% от злокачественных меланом слизистой оболочки. меланома возникает в области головы и шеи. В последние годы заболеваемость росла год от года, и в настоящее время в США ежегодно регистрируется более 2200 новых случаев некожной злокачественной меланомы, из которых около 590 случаев (26,8%) приходится на злокачественную меланому слизистой оболочки. Меланома слизистой оболочки головы и шеи (ММГШ) часто возникает в полости носа, пазухах, ротоглотке и слизистой оболочке полости рта эктодермального происхождения, но редко в носоглотке, гортани, трахее и пищеводе эндодермального происхождения. Считается, что злокачественная меланома слизистой оболочки головы и шеи возникает из меланоцитов, происходящих и мигрирующих из нервного гребня, который мигрирует во время эмбриогенеза с инвагинацией эктодермы. Злокачественная меланома слизистой оболочки полости носа и носовых пазух одинаково часто встречается у обоих полов и часто имеет полипоидный вид, черный или темно-коричневый цвет, может быть связана с изъязвлением или некрозом, более склонна к инфильтрации сосудов и глубоких тканей. Заболеваемость злокачественной меланомой слизистой оболочки полости рта выше у мужчин, чем у женщин, ее легко обнаружить на ранней стадии, но частота метастазирования в лимфатические узлы высока. Скрытое место возникновения, отсутствие специфических клинических признаков и симптомов, сложность отличия морфологии клеток от морфологии плохо дифференцированных или недифференцированных злокачественных опухолей, а также высокая гистологическая вариабельность некоторых опухолей (около 50% случаев не содержат меланина), часто задерживают постановку диагноза и снижают выживаемость. Диагностика: Поскольку злокачественная меланома из других частей тела часто может метастазировать в голову и шею, при диагностике меланомы слизистой оболочки головы и шеи необходимо сначала исключить возможность метастатических очагов. В целом, первичная злокачественная меланома часто вовлекает слизистую оболочку на поверхности опухоли, с большим количеством пигментных образований, и в основном сосредоточена в первичном очаге, тогда как метастатическая злокачественная меланома часто имеет неповрежденный слизистый слой, с меньшим количеством пигментных образований и широким распространением, и часто вовлекает множество органов и тканей в голове и шее. Во-вторых, при диагностике слизистой злокачественной меланомы головы и шеи необходимо учитывать ее клинические и патологические особенности. Клинически опухоль имеет черный или желтовато-коричневый цвет, но может быть и бледно-красной, полипоидной, часто с широким основанием и разного размера. Гистологически клетки опухоли плеоморфны, и распространенными типами клеток являются невусоподобные клетки (мелкие эпителиоидные клетки), крупные эпителиоидные клетки и веретеновидные клетки с крупными, темно окрашенными ядрами. Диагноз пигментной меланомы не представляет сложности из-за отличия по цвету от других опухолей, тогда как диагноз анапластической меланомы относительно труден из-за отсутствия типичных клинических и патологических признаков и должен быть подтвержден иммуногистохимией. HMB45 - это моноклональное антитело к злокачественному антигену, связанному с черной кожей, которое реагирует только с активно пролиферирующими меланоцитами, но не со спящими меланоцитами, и не связывается с невусными клетками в дерме. Белок S-100 также является хорошим маркером для диагностики злокачественной меланомы, с высокой чувствительностью, но плохой специфичностью, поэтому его часто используют в сочетании с другими маркерами. Сообщалось, что Vimentin был 100% положительным при кожной меланоме и 77,5% положительным при первичной слизистой меланоме носовой полости, но Vimentin не обладает специфичностью для меланомы и может экспрессироваться в большинстве сарком и некоторых плохо дифференцированных раках, поэтому Vimentin следует использовать в сочетании с другими антителами, такими как HMIM5 и белок S-100. Типичная иммуногистохимическая экспрессия злокачественных негров показывает позитивность для HMB45, белка S-100 и виментина, но некоторые злокачественные негры могут иметь аномальный иммунофенотип: например, случайная очаговая экспрессия CK, CEA, EMA и Desmin в опухолевой ткани, что должно быть отмечено. Расширение поражения часто затрудняет точную идентификацию первичного очага слизистой злокачественной меланомы головы и шеи, а наличие сателлитных поражений и анапластической меланомы делает традиционное стадирование TNM кожной злокачественной меланомы неприменимым к слизистой злокачественной меланоме. В настоящее время Американский объединенный комитет по раку (AJCC) и Международный союз против рака (UICC) не имеют четкого определения стадирования TNM для слизистой злокачественной меланомы головы и шеи, и обычно используется метод клинического стадирования Медины, т.е. I стадия ограничена первичным очагом без метастазов в лимфатические узлы или отдаленных метастазов; II стадия - это II стадия - наличие метастазов в региональных лимфатических узлах без отдаленных метастазов; III стадия - наличие отдаленных метастазов. Лечение: На сегодняшний день радикальная хирургическая резекция или комбинированная терапия на основе хирургического вмешательства по-прежнему считается наиболее эффективным методом лечения злокачественной меланомы слизистой оболочки головы и шеи. Существует общий консенсус в отношении лечения первичного очага, т.е. радикальной резекции, объем которой зависит от места и размера опухоли. С ростом осведомленности о злокачественной меланоме слизистой оболочки и улучшением выявления ранних поражений был предложен принцип определения объема резекции в зависимости от толщины опухоли, и в настоящее время единодушно поддерживается принцип ограничительной резекции, т.е. объем резекции должен быть ограничен краем от l до 3 см. Терапевтическое иссечение шейных лимфатических узлов хорошо зарекомендовало себя у пациентов с увеличенными шейными лимфатическими узлами и отсутствием отдаленных метастазов. Частота метастазирования в шейные лимфатические узлы варьируется от 5% до 50%. Наличие или отсутствие метастазов в лимфатических узлах отрицательно связано с временем послеоперационной выживаемости. Существует также мнение меньшинства о том, что наличие увеличенных шейных лимфатических узлов у пациентов свидетельствует о прогрессировании и распространении опухолевого заболевания и что иссечение шейных лимфатических узлов не улучшает выживаемость пациентов. Некоторые ученые считают, что злокачественная меланома имеет высокий уровень коварного метастазирования, а тонкий эпителий слизистой оболочки и обильный лимфатический дренаж в голове и шее в сочетании с частой речью, глотанием, дыханием и другими движениями ускоряют метастазирование опухоли, а метастазирование в лимфатические узлы тесно связано с выживаемостью, поэтому рекомендуется профилактическое иссечение шейных лимфатических узлов; другие ученые считают, что лимфатические узлы на шее должны быть в состоянии повышенной готовности. Другие ученые считают, что лимфатические узлы шеи следует лечить с высокой степенью бдительности и гибкости в соответствии с факторами высокого риска метастазирования, такими как толщина и расположение опухоли. Профилактическое иссечение шейных лимфатических узлов не рекомендуется, так как оно не влияет на контроль местных поражений и время выживания после операции. Клиренс шейки матки следует рассматривать только при наличии клинических признаков положительных лимфатических узлов. При отсутствии клинических признаков инвазии лимфатических узлов необходимо провести биопсию сентинельного лимфатического узла. У пациентов с положительной биопсией сентинельного лимфатического узла следует проводить иссечение шейного лимфатического узла. Статус дозорного лимфатического узла является важным независимым прогностическим фактором для пациентов со злокачественной меланомой. В течение многих лет радиотерапия использовалась в качестве адъювантного послеоперационного лечения слизистой злокачественной меланомы головы и шеи, но из-за чрезвычайной способности злокачественной меланомы восстанавливать сублетальные повреждения, обычная радиотерапия показала незначительный эффект, и большинство авторов считают, что радиотерапия не уменьшает местный рецидив и не улучшает выживаемость. Однако с развитием радиотерапии использование терапии с модулированием интенсивности для увеличения дозы на целевую область опухоли дало хорошие результаты, и Вада и др. пришли к выводу, что гиперсегментированные дозы позволяют достичь локального контроля и более высоких показателей выживаемости, особенно у молодых пациентов. DTIC, VDS, DDP, CCNU и TAMOXIPHON широко используются в химиотерапии злокачественной меланомы, при этом DTIC (азулфирам, дакарбазин) по-прежнему считается наиболее эффективным препаратом. Наиболее часто используемые схемы включают схему DTIC+DDP+VDS и схему DTIC+DDP+CCNU+TAMOXIPHON. Биологическая иммунотерапия все чаще используется в лечении злокачественной меланомы, в основном путем мобилизации иммунитета организма для уничтожения опухолевых клеток, включая неспецифический иммунитет: БЦЖ, интерферон (IFN-α), интерлейкин (IL-2), фактор некроза опухоли (TNF); специфический иммунитет: опухолевые вакцины (например, DC-вакцина, пептидная вакцина, вакцина из нуклеиновых кислот), опухолевые инфильтраты. лимфоцитов (TIL) и моноклональных антител. Относительно низкая заболеваемость делает маловероятными прямые исследования биоиммунотерапии злокачественной меланомы слизистой оболочки, но все же возможно применение опыта, полученного при лечении кожной злокачественной меланомы, к злокачественной меланоме слизистой оболочки. Хотя химиотерапия и иммунотерапия давно применяются для лечения злокачественной меланомы, существуют противоречивые мнения об их эффективности при слизистой злокачественной меланоме головы и шеи, при этом Patel et al. предполагают, что ни химиотерапия одним агентом, ни комбинированная химиотерапия не оказывают существенного влияния на прогноз. Ge и др. сообщили, что лекарственная терапия не смогла значительно улучшить местный контроль, что согласуется с данными Andersen и др. Исходя из того, что отдаленные метастазы возникают на поздних стадиях злокачественной меланомы и что в сыворотке крови пациентов присутствуют аутоантитела, специфически связывающиеся с собственными и аллогенными опухолевыми тканями, по-прежнему необходимо искать более эффективные химиотерапевтические препараты и иммунные агенты, а также изучать рациональные методы введения лекарств. С другой стороны, китайская медицина имеет определенные преимущества в комплексном лечении опухолей в плане облегчения симптомов и улучшения качества выживания пациентов. Хирургия значительно эффективнее, чем радиотерапия, химиотерапия или биотерапия, но нет четкого единого мнения о том, является ли сочетание хирургии с другими методами значительно лучше, чем только хирургия. Несмотря на отсутствие значительного влияния на общую выживаемость, сочетание хирургического вмешательства с адъювантной терапией улучшило местный контроль над слизистой злокачественной меланомы головы и шеи по сравнению с одной только операцией, а Вада и др. сообщили, что послеоперационная лучевая терапия, химиотерапия и биологическая терапия улучшили выживаемость. Другие исследования не выявили существенного влияния только хирургического вмешательства в сравнении с хирургическим вмешательством в сочетании с радиотерапией, химиотерапией или биоиммунотерапией на рецидив опухоли, метастазирование и долгосрочную выживаемость у пациентов со злокачественной меланомой слизистой оболочки головы и шеи. Прогноз: С углублением понимания злокачественной меланомы диагностика и лечение злокачественной меланомы слизистой оболочки головы и шеи в определенной степени улучшились, но прогноз меланомы слизистой оболочки головы и шеи все еще плохой, средняя выживаемость составляет 3,5 года, а 5-летняя выживаемость - 15,65%-46%, как сообщается в литературе. Основными причинами плохого прогноза являются: (1) коварное расположение злокачественной меланомы слизистой оболочки головы и шеи и отсутствие типичных симптомов, что приводит к задержке диагностики; (2) клиническая ошибка в диагностике и отсроченное лечение из-за анапластической меланомы; (3) богатая сосудистая сеть и лимфатический дренаж слизистой оболочки головы и шеи, что приводит к легкому раннему распространению опухоли; (4) анатомическое строение места возникновения, что препятствует полному распространению опухоли. (4), анатомическое строение места возникновения не позволяет полностью удалить опухоль, что приводит к рецидиву и метастазированию; (5), эффект послеоперационного адъювантного лечения незначителен. Клиническая стадия, способ операции на первичном очаге и происхождение влияют на рецидив и метастазирование. Клиническая стадия, а также эффект первого лечения являются независимыми факторами, влияющими на прогноз; пол, возраст, первичный очаг, изъязвление, пигментация и способ лечения не являются основными факторами, влияющими на прогноз. Первичная локализация является важным фактором, влияющим на прогноз пациентов со злокачественной меланомой слизистой оболочки головы и шеи. В большинстве литературных источников сообщается, что заболевания, возникающие в слизистой оболочке носа и гортани, имеют лучший прогноз, затем следует полость рта и гипофаринкс, в то время как заболевания, возникающие в пазухах, имеют наихудший прогноз. Выводы: 1. Первичная слизистая злокачественная меланома головы и шеи имеет плохой прогноз, с низкой выживаемостью, высокой частотой местных рецидивов и тенденцией к развитию метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов. 2. Независимыми факторами, влияющими на прогноз, являются клиническая стадия Medina и результат первого лечения. Пациенты с большим диаметром опухоли, метастазами в лимфатических узлах, гематогенными метастазами и/или неконтролируемым первым лечением имеют плохой прогноз.3. Адъювантное послеоперационное лечение и способы его проведения до сих пор являются предметом, требующим проведения крупномасштабных многоцентровых исследований.