Хотя диффузные инфильтрирующие глиомы пока не излечиваются только хирургическим вмешательством, операция обычно является инициирующим и первичным терапевтическим шагом при злокачественных глиомах в принципах клинического ведения пациентов. В отсутствие адекватных проспективных клинических рандомизированных исследований оценка объема резекции диффузных глиом в зависимости от выживаемости пациентов в значительной степени опиралась на ретроспективный анализ клинических данных. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что обширная хирургическая резекция продлевает ожидаемую выживаемость у пациентов с высокозлокачественными опухолями. Хирургическое лечение не только уточняет гистопатологический и молекулярно-патологический диагноз, уменьшает нагрузку на опухолевые клетки, снижает внутричерепное давление и облегчает неврологический дефицит, но и создает благоприятные условия для разработки и проведения адъювантных схем лучевой терапии. Таким образом, значение хирургического вмешательства в лечении глиомы несомненно. Развитие визуализирующих и микроскопических нейрохирургических технологий сыграло важную роль в хирургическом лечении глиомы. Использование методов КТ и МРТ черепа позволило улучшить предоперационную клиническую диагностику глиомы и облегчить принятие предоперационного решения за счет анатомических деталей опухоли и структур головного мозга. Микронейрохирургические методики, использующие в качестве границ сулькус и извилину, а также анатомическую резекцию по ходу волоконных трактов белого вещества у края опухоли, позволили повысить степень резекции и безопасность хирургического лечения глиомы. Однако глиомы часто диффузно инфильтрируют и вовлекают функциональные зоны мозга и глубинные структуры. Обычные КТ и МРТ не дают информации о метаболизме опухоли и ее влиянии на функциональные структуры мозга, а точная пространственная локализация глубоких внутричерепных поражений затруднена, что еще больше снижает эффективность хирургической резекции опухолей, поражающих функциональные области мозга и его глубинные отделы. С конца XX века глиомы вступили в эру хирургии, управляемой изображениями и нейрофункциями. Мультимодальное слияние 3D-изображений и нейронавигация, нейрофизиологический мониторинг и возбуждающая хирургия, интраоперационная визуализация в реальном времени стали применяться при хирургической резекции глиомы, что привело к инновации хирургических стратегий и реализации максимально безопасной резекции опухолей. I. Слияние мультимодальных изображений с трехмерным (3D) хирургическим планированием и нейронавигацией Развитие технологий визуализации головного мозга в последнее десятилетие остается важным фактором, способствующим совершенствованию хирургического лечения злокачественных глиом. Количественная оценка диффузии воды на основе МРТ, включая кажущийся коэффициент диффузии (apparentdiffusioncoefficient, ADC), анизотропию (fractionalanisotropy, diffusiontensorimaging, DTI) и объем мозгового кровотока (cerebralbloodvolume, DTI). МР-спектроскопия (MRspectrum, MRS) и мультивоксельная МР-спектроскопия (cerebralbloodvolume, CBV) могут помочь нейрохирургам лучше определить предоперационные мишени для хирургической резекции. Функциональная МРТ (functinalMRI, fMRI) помогает хирургу предсказать функциональное воздействие опухоли на важные зоны мозга и глубинные структуры, что дает важную информацию для достижения максимально безопасной резекции опухоли и минимального неврологического ущерба. Одновременно с МРТ-исследованием выполняются соответствующие функциональные задания, и с помощью BOLD-функциональной МРТ (bloodoxygenleveldependentfunctionalMRI) можно определить функцию моторных, сенсорных, языковых и зрительных областей коры головного мозга. BOLD-фМРТ позволяет визуализировать эти важные функциональные области мозга не только при физиологических индивидуальных различиях, но и в патологических случаях, когда опухоли могут искажать или разрушать функциональные структуры мозга или ремоделировать неврологические функции. Визуализация волоконных трактов основана на анизотропии для измерения направленности диффузии воды вдоль волоконных трактов белого вещества и позволяет получить трехмерное изображение, визуализирующее ключевые волоконные тракты в белом веществе, такие как кортикоспинальные тракты, аркуатные тракты и/или зрительные лучи, которые могут отражать компрессию, смещение или разрушение волоконных трактов опухолью, что делает этот метод надежным для оценки опухолевого поражения волоконных трактов белого вещества. Трехмерная визуализация медицинских изображений позволяет преодолеть недостатки точной пространственной локализации опухолей на двухмерных изображениях. На трехмерных изображениях мы можем мультимодально интегрировать изображение опухоли, внутричерепной артериальной и венозной сосудистой системы, расположение соответствующих функциональных зон мозга, а также прилегание опухоли к трактам нервных волокон. ПЭТ-КТ позволяет не только объединить трехмерную информацию МРТ, но и синхронно объединить метаболические изображения, полученные с помощью ПЭТ-КТ. ПЭТ-КТ может хорошо отражать метаболическую гетерогенность глиомы, обнаруживая небольшие интерстициальные очаги в низкосортных глиомах, что важно для направления хирургической резекции и биопсии. ПЭТ-КТ также полезна для изображения контуров глиомы в плане распространения глиоматозного инфильтрата. Исследования показали, что объем опухоли, выявленный с помощью МРТ, может быть меньше, чем объем, выявленный с помощью ПЭТ с С-метионином. В некоторых случаях ПЭТ показывает распространение поражения на функциональные зоны мозга, которые не соответствуют МРТ, что говорит о необходимости пересмотра хирургической стратегии. Трехмерная среда виртуальной реальности, создаваемая компьютером, помогает нейрохирургам спланировать операцию, визуализировать опухоль, подлежащую резекции, и выбрать наиболее подходящий метод резекции. При резекции глиомы, хотя хирург может судить о степени резекции опухоли по распределению сосудов, цвету и текстуре опухоли, демаркация между опухолью и отечным белым веществом не является четкой. Мультимодальная технология 3D-нейронавигации при резекции глиомы улучшает возможности хирурга по подходу и резекции опухолей, особенно подкорковых. Минимально инвазивная концепция хирургии опухолей головного мозга лучше реализуется при использовании 3D-навигации, поскольку хирург может получать интерактивную динамическую информационную обратную связь во время операции. Однако, поскольку система нейронавигации основана на данных предоперационной МРТ, интерактивная информационная обратная связь не отражает интраоперационных изображений в реальном времени. Дрейф мозга, связанный со вскрытием твердой мозговой оболочки, потерей спинномозговой жидкости и резекцией поражения, снижает надежность данной методики. II.Интраоперационная визуализация опухолей в реальном времени Стереотаксическая визуализация, фМРТ и ДТИ позволяют получить важную функциональную и анатомическую информацию благодаря слиянию изображений. Эта информация в сочетании с интраоперационной визуализацией опухоли в реальном времени могла бы стать мощным методом интраоперационного наведения хирургов в реальном времени, если бы их можно было объединить. Интраоперационная магнитно-резонансная томография (МРТ) продемонстрировала значительные преимущества в этом отношении. В настоящее время более 100 медицинских центров в мире оснащены этой новейшей технологией. Благодаря возможности проведения интраоперационной МРТ хирург может проанализировать степень резекции опухоли и возможные неврологические последствия, основываясь на результатах сканирования, и определить необходимость дальнейшей резекции. МРТ позволяет преодолеть недостатки предоперационной визуализации, связанной с дрейфом головного мозга при нейронавигации, и получить более объективные визуализационные данные о степени резекции опухоли во время операции, а также раннее выявление интраоперационных осложнений, таких как кровотечение, обструкция желудочков и неврологические проблемы. Кроме того, она позволяет рано выявить интраоперационные осложнения, такие как кровотечение, обструкция желудочков и церебральная ишемия, и своевременно принять соответствующие меры. При микрохирургических операциях по поводу глиомы интраоперационное ультразвуковое исследование, интегрированное с системой нейронавигации, позволяет лучше локализовать и представить опухоль, соседние желудочки и периферические сосуды опухоли, отобразить изображение опухоли мозга в реальном времени и направить хирургическую резекцию. По сравнению с МРТ интраоперационное УЗИ имеет такие преимущества, как низкая стоимость оборудования, ловкость и удобство, короткое время исследования и меньшая вероятность контаминации. Использование флюороскопии при хирургической резекции злокачественных глиом также позволяет улучшить показатели тотальной резекции злокачественных глиом невооруженным глазом. Для этого пациенту необходимо перорально принять 5-аминолевулиновую кислоту (5-АЛК) — нефлуоресцирующий препарат-предшественник. В тканях мозга 5-АЛК метаболизируется до флуоресцентного протопорфирина IX (PpIX) по пути синтеза гема. Вследствие нарушения мозгового барьера в глиомах, неоваскуляризации опухоли и сверхэкспрессии мембранных транспортных белков опухолевыми клетками, что может способствовать поглощению большего количества 5-АЛА опухолевыми тканями, а также изменения экспрессии ферментов, участвующих в синтезе гемоглобина в опухолевых клетках, эти факторы способствуют накоплению PpIX в глиомах высокой степени тяжести; в нормальных тканях мозга экспрессия PpIX очень низка. С помощью хирургического микроскопа, излучающего синий свет с длиной волны 400 нм, можно увидеть ткань мозга синей, а опухоль — красной, что повышает контраст между опухолью и тканью мозга для интраоперационной идентификации и резекции опухоли. В клинических исследованиях III фазы были получены данные о более длительной беспрогрессивной выживаемости у пациентов, которым была выполнена резекция опухоли с использованием флуоресцентного наведения. Для оценки эффективности степени хирургической резекции с использованием флуоресцентного наведения необходимо провести рандомизированные, контролируемые, многоцентровые клинические исследования. Интраоперационная нейрофизиологическая детекция и хирургия пробуждения Технология нейрофизиологического мониторинга является золотым стандартом технологии интраоперационной локализации функциональных зон головного мозга. Комплексная операция пробуждения, интраоперационный мониторинг сенсомоторных вызванных потенциалов, интраоперационная электростимуляция коры и подкорки и другие электрофизиологические методы используются для разметки карты мозга во время операции, чтобы достичь точного позиционирования и защиты в реальном времени функциональных корковых и подкорковых путей мозга во время резекции глиомы. Разметка в режиме реального времени позволяет контролировать высшие неврологические функции во время резекции опухоли мозга и используется главным образом для определения местоположения языковых зон мозга, а также моторных и сенсорных зон. В тех случаях, когда опухоль находится в непосредственной близости от функциональных зон мозга, способ и объем резекции опухоли чрезвычайно важен для сохранения жизненно важных неврологических функций. При операциях по удалению опухоли анестезиолог должен иметь возможность завершить локализацию функций головного мозга, пока пациент находится в сознании, как для обеспечения стабильности и комфорта пациента, так и для адекватного общения с ним. Например, во время резекции опухоли нейрохирург и нейрофизиологический монитор, проводя прямую электростимуляцию коры головного мозга, разговаривают с пациентом и при этом фиксируют точки стимуляции коры головного мозга, соответствующие точке, в которой у пациента возникает нарушение речи. Было показано, что интраоперационный неврологический мониторинг способствует как сохранению неврологической целостности, так и увеличению резекции опухоли. В настоящее время нейрофизиологический мониторинг и интраоперационное возбуждение доступны во всех крупных нейрохирургических центрах Китая, и опыт и характеристики некоторых из них представлены в этом журнале. IV.Хирургическое местное лечение Местное лечение глиомы требует не только новых методик, но и хирургического вмешательства. Нейрохирург должен не только выполнить резекцию опухоли, но и реализовать дополнительные планы местного лечения. Брахитерапия может проводиться не только стереотаксическими методами, но и в сочетании с микрохирургией. При опухолях в важных функциональных зонах хирургическая резекция в сочетании с интерстициальной лучевой терапией зарекомендовала себя как эффективный метод борьбы с опухолью, позволяющий продлить беспрогрессивную и общую выживаемость пациента и сохранить неврологическую целостность. Имплантация низкоэнергетического радиоактивного источника, например I-125, позволяет одновременно вызвать высокие дозы некроза в опухоли и максимально сохранить окружающие неопухолевые ткани. Брахитерапия обладает хорошими радиобиологическими свойствами, не мешает последующей внешней лучевой терапии, остается эффективной при рецидиве/прогрессировании опухоли и не повышает риск осложнений лучевой терапии. Локальная имплантация биодеградируемой пленки с пролонгированным высвобождением, содержащей химиотерапевтический препарат, позволяет обеспечить устойчивую концентрацию препарата в опухолевом очаге на большом расстоянии. Имплантируемые мембраны с пролонгированным высвобождением кармустина (Gliadel), имплантируемые на поверхность хирургического остатка после резекции опухоли, обеспечивают медленное локальное высвобождение кармустина в течение трех недель и используются в качестве дополнения к хирургическому вмешательству при новых или рецидивирующих глиомах высокой степени тяжести. Хотя имплантируемые мембраны с пролонгированным высвобождением кармустина способны поддерживать высокие концентрации препарата в мезенхиме опухоли, ограниченное проникновение препарата, обусловленное зависимостью от пассивной диффузии, лишь ограничивает терапевтическую эффективность. Все больше данных свидетельствует о том, что имплантируемые мембраны с пролонгированным высвобождением кармустина в сочетании с другими комбинациями лечебных мероприятий могут несколько продлить выживаемость пациентов с глиобластомой. Методы конвективной доставки (CED) позволяют увеличить глубину проникновения локальных терапевтических агентов. Нейрохирург вводит катетер в паренхиму мозга, создает градиент внешнего давления с помощью шприцевого насоса и непрерывно вводит препарат, обеспечивая широкое распространение терапевтического средства в окружающую ткань мозга. Первые клинические испытания показали, что внутричерепная CED-терапия является безопасным и жизнеспособным методом лечения рецидива ГБМ. Идеальное средство доставки лекарственных препаратов должно включать в себя как технологии Gliadel, так и CED, а также обладать высокой концентрацией препарата и хорошим распределением в тканях. Ожидается, что в ближайшие 10 лет нанотехнологии значительно продвинут вперед местное хирургическое лечение злокачественных глиом. Наночастицы могут не только связывать различные терапевтические препараты, но и быть модифицированы антителами, специфичными для опухолей мозга, которые могут оказывать терапевтическое действие, доставляясь в опухолевые ткани при системном или местном введении. Визуализация наночастиц с помощью МРТ позволит получить подробную информацию о доставке терапевтических агентов и контроле за ходом лечения. Хотя роль краниотомии в лечении глиомы остается неоспоримой, для пациентов с глиомами, не поддающимися хирургической резекции, проведение пункционных биопсий для получения гистологических и молекулярно-патологических данных является полезным для определения схем адъювантной терапии и прогностических решений. Непосредственно для тех опухолей, которые могут быть подвергнуты хирургической резекции, проведение пункционной биопсии до операции также может помочь в индивидуализации лечения. В дополнение к рамочной стереотаксической биопсии бескадровая пункционная биопсия с нейронавигационным наведением также может безопасно и успешно проводить биопсию внутричерепных образований размером до 0,5 см. Нейроэндоскопия, являясь важным методом в нейрохирургии, может быть использована для резекции глубоких внутримозговых, паравентрикулярных и срединных опухолей, а также для биопсии. Применение нейроэндоскопии для резекции опухолей позволяет также выполнять третью вентрикулостомию для лечения гидроцефалии, вызванной опухолью, что позволяет избежать необходимости установки вентрикулоперитонеального шунта. Несмотря на значительные достижения в хирургическом лечении глиомы, нейрохирурги должны индивидуально подходить к принятию решения об операции, анализируя возраст пациента, его физическое и неврологическое состояние, локализацию опухоли, ее размер, степень поражения головного мозга, хирургические и нехирургические факторы риска, а также биологические характеристики и прогноз опухоли, определяемые гистопатологическими и молекулярно-патологическими маркерами опухоли. Несмотря на дополнительные преимущества расширенной резекции опухоли, не следует недооценивать риск хирургической инвалидизации. Любая серьезная инвалидизация, связанная с хирургическим вмешательством, может отсрочить начало послеоперационной адъювантной лучевой и химиотерапии и при этом нанести дополнительный вред пациенту, ухудшив прогноз. Необходимо подчеркнуть, что никакие технологии не могут заменить точного знания нейрохирургом анатомии головного мозга, никакие технологии не могут заменить понимания хирургом терапевтических принципов, никакие технологии не могут заменить способности хирурга принимать индивидуальные и комплексные решения о лечении пациента.