Множественная миелома (ММ) — это злокачественное заболевание, вызванное аномальной пролиферацией моноклональных плазматических клеток в костном мозге. ММ чаще всего встречается в среднем и пожилом возрасте, причем в возрасте от 50 до 60 лет мужчин больше, чем женщин, а соотношение мужчин и женщин составляет примерно 2:1. ММ начинается медленно и может протекать бессимптомно от нескольких месяцев до нескольких лет. Общие симптомы включают анемию, боли в костях, низкую температуру, кровотечения, инфекции, почечную недостаточность, а при прогрессировании заболевания могут появиться увеличенные лимфатические узлы печени и селезенки, рецидивирующие инфекции, кровотечения, синдром повышенной вязкости, почечная недостаточность и т.д. ММ составляет 1% всех опухолей и 10% гематологических опухолей. Естественное течение заболевания составляет 0,5~1 год, а период выживания значительно продлевается после лечения или длительного «выживания с болезнью». Хао Хунлин, отделение гематологии, Народная больница провинции Хэбэй
Диагностика
(А) Клинические проявления
1. Клинические проявления, вызванные инфильтрацией опухолевых клеток ММ
(1) Боль в костях, деформация костей и патологические переломы: боль в костях является наиболее распространенным ранним симптомом, составляя около 70%, в основном пояснично-крестцовая, грудинная и реберная боль. Патологические переломы могут существовать в нескольких местах одновременно. Миеломная инфильтрация костей может вызывать локальные образования. В некоторых случаях повреждается только одна кость, что называется изолированной миеломой. (2) Анемия и кровотечение: анемия встречается чаще и является первым симптомом, причем на ранней стадии анемия бывает легкой, а на поздней — тяжелой. Тромбоцитопения, симптомы кровотечения встречаются чаще, кровотечения из кожи и слизистых оболочек встречаются чаще, наблюдаются серьезные внутренние и внутричерепные кровотечения. (3) Экстрамедуллярная инфильтрация: Экстрамедуллярная инфильтрация в основном наблюдается в печени, селезенке, лимфатических узлах и инфильтрации почек, легкое и умеренное увеличение печени и селезенки, увеличенные лимфатические узлы на шее и миеломная почка. Неврологические инфильтраты могут привести к параличу конечностей, сонливости, коме, диплопии, слепоте и потере зрения у некоторых пациентов на ранних или поздних стадиях. Если одновременно присутствуют полинейропатия (P), органомегалия (O), эндокринопатия (E), моноклональная иммуноглобулинемия (M) и изменения кожи (S), то это называется синдромом POEMS. Те случаи, когда изолированные поражения наблюдаются только в мягких тканях, называются экстрамедуллярной миеломой. ММ может перерасти в плазмоклеточный лейкоз.
2. Симптомы, вызванные клетками миеломы, секретирующими большое количество белка М
(1) Вторичная инфекция: Из-за снижения нормального уровня поликлональных иммуноглобулинов и нейтрофилов пациенты с ММ подвержены инфекциям, в основном бактериальным, а также грибковым и вирусным, чаще всего бактериальной пневмонии, инфекциям мочевыводящих путей, сепсису, а вирусные инфекции часто сопровождаются опоясывающим герпесом. (2) Почечная недостаточность: У 50%-70% пациентов в анализе мочи обнаруживается белок, эритроциты, лейкоциты, тубулярный тип, хроническая почечная недостаточность, гиперфосфатемия, гиперкальциемия, гиперурикемия, могут образовываться камни мочевой кислоты. (3) Синдром гипервязкости: Заболеваемость составляет от 2% до 5%, при этом повышается вязкость плазмы, замедляется кровоток, возникает застой в тканях и гипоксия. Могут возникать головокружение, цветение, нарушение зрения, внезапные обмороки и нарушение сознания. (4) Амилоидоз и феномен Рейно: Заболеваемость амилоидозом составляет от 5% до 10%, часто возникает в языке, коже, сердце, желудочно-кишечном тракте, коже, связках и т.д. Если белок М является холодовым глобулином, он может вызвать феномен Рейно.
(B), диагноз и дифференциальный диагноз
1, плазматические клетки >10% в костном мозге с аномальными плазматическими клетками (клетки миеломы) или биопсия костного мозга для плазмацитомы. Это является основной диагностической базой.
2. Наличие большого количества моноклонального иммуноглобулина (белок М) в сыворотке крови, IgG>25г/л; IgA>10г/л; IgD>2,0г/л; IgE>2,0/л; IgM>10г/л или наличие легкой цепи моноклонального иммуноглобулина (нативный недельный белок) в моче, с экскрецией легкой цепи>2,0г/24 часа.
3. Остеолитические поражения без других причин или обширный остеопороз. Среди них круглые и овальные проникающие долотообразные остеолитические поражения, которые являются типичными рентгенологическими проявлениями заболевания, обычно встречаются в черепе.
Диагноз ММ может быть установлен при наличии цитологических критериев или любого из цитологических критериев плюс любого из других критериев; случаи, имеющие только 1 и 3, являются несекреторной ММ и нуждаются в дальнейшей дифференциации как несинтетическая или синтетическая, но несекреторная.
В случаях только с 1 и 2 (особенно при отсутствии первичных и ювенильных плазматических клеток в костном мозге) необходимо исключить реактивный плазмацитоз и моноклональную гаммаглобулинемию неуточненную (MGUS). Кроме того, его необходимо дифференцировать от остеолитического поражения метастатической карциномы и костного туберкулеза.
Суть лечения
(I) Химиотерапия
Как правило, используются различные комбинированные режимы химиотерапии, и каждый режим может быть выбран для впервые выявленных пациентов; после достижения полной ремиссии с помощью химиотерапии используются режимы VCAP и MEPP.
Режим MP — классический режим для ММ, M — Марфан 0,25 мг/(кг・д)×1~4 д или 0,1~0,15 мг/(кг・д)×1~7 д, одновременно с Марфаном принимается преднизон 60 мг/(м2・д). Схема М2 также широко используется клиницистами в стране и за рубежом, а схема CHOP является классической схемой лечения злокачественных лимфом и имеет хорошую эффективность при ММ. Чрезмерная химиотерапия не приносит пользы.
(II) Симптоматическое и поддерживающее лечение
1, инфекция: бактериальная инфекция, необходимо использовать антибиотики.
2, гиперкальциемия: увеличить количество регидратации, пить больше воды, чтобы объем мочи был > 2000 мл в день, чтобы способствовать выведению кальция. В экстренных случаях можно применять кортикостероиды надпочечников, изотонический солевой раствор, кальцитонин и т.д.
3.Гиперурикемия: регидратация, пероральный или внутривенный бикарбонат натрия, 100 мл/раз аллопуринола.
4.Анемия: применение андрогенов, рекомбинантного человеческого эритропоэтина (rhEPO) и вливание концентрированных эритроцитов по мере необходимости.
5, почечная недостаточность: поддерживать объем мочи до 100 мл/ч, активно бороться с гиперкальциемией и при необходимости проводить лечение гемодиализом.
(C), лучевая терапия
Радиотерапия может заставить массу исчезнуть и облегчить местную боль, а облучение 200-300cGy может уменьшить боль в костях.
(iv) Интерферон
Альфа-интерферон в высоких дозах может подавлять рост миелобластомы. Клиническое применение интерферона в сочетании с химиотерапией при этом заболевании может улучшить показатель полной ремиссии при химиотерапии. Применение: (3-5) × 106 единиц подкожно, 3 раза в неделю в течение 4-6 недель.
(E), трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (HSCT)
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых/прогениторных клеток в качестве меры спасения костного мозга делает высокодозную химиотерапию и радиотерапию практически осуществимой. Поскольку аутологичную ГСКТ периферической крови легче собрать, она менее загрязнена опухолевыми клетками и быстрее восстанавливает кроветворение, она постепенно вытеснила аутологичную трансплантацию костного мозга, но следующие проблемы остаются нерешенными. Аутологичные трансплантаты стволовых клеток периферической крови содержат определенное количество опухолевых клеток, которые могут стать одним из источников последующего рецидива. Одним из современных методов удаления опухолевых клеток является проведение небольшой очистки CD34+ клеток. Вопрос о том, когда лучше всего проводить трансплантацию, до сих пор остается дискуссионным. Результаты проспективного рандомизированного клинического исследования не выявили существенной разницы между ранней трансплантацией и трансплантацией после рецидива. Однако в первом случае качество жизни было выше.
Режим предварительного лечения перед трансплантацией заключается в уничтожении как можно большего количества опухолевых клеток, и в настоящее время распространенным режимом предварительного лечения является высокодозный Марфалан или Марфалан + тотальное облучение организма. При аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых/прогениторных клеток не происходит заражения опухолевыми клетками, и после трансплантации наблюдается эффект «трансплантат против миеломы» (GVM). Уровень заболеваемости и смертности, связанный с трансплантацией, приближается к 40%, и лишь немногие пациенты выживают в течение длительного времени. Тем не менее, этот вариант в настоящее время является единственным способом, позволяющим надеяться на излечение ММ.
(vi) Терапия на молекулярном уровне
После традиционной химиотерапии, интерферона и трансплантации стволовых клеток для лечения множественной миеломы. Для дальнейшего улучшения прогноза ММ появились новые стратегии терапии на молекулярном уровне, такие как использование неоваскуляризации костного мозга, рецепторов клеточной поверхности и молекул ДНК клеток миеломы в качестве мишеней для индуцирования апоптоза клеток миеломы или блокирования их в фазе G1, регулирование микроокружения костного мозга или регулирование взаимодействия между микроокружением костного мозга и клетками миеломы, или блокирование трансформации клеток-предшественников остеокластов в остеокласты. Эти новые терапевтические подходы показали свою эффективность в клинических исследованиях и исследованиях на животных. Основными препаратами, доступными в настоящее время в этой области, являются препараты, останавливающие ответ, бисфосфонаты, ингибиторы протеаз, мышьяковистые агенты и анти-IL-6 антитела или блокаторы IL-6.
Основные принципы ухода
Общие проблемы ухода при множественной миеломе включают: боль; нарушение соматической подвижности; риск инфекции; риск травмы; аномальное мочеиспускание; и беспокойство. План ухода для каждой проблемы подробно описан ниже.
(А) Боль
1. Сопутствующие факторы: (1) Плазмоклеточная инфильтрация кости и костного мозга. (2) Патологический перелом.
2.Основные проявления: пациент ощущает пояснично-крестцовую, грудную боль и боль в костях конечностей, перемежающуюся боль в костях, которая постепенно усугубляется. Стоны и вздохи, грустное лицо, паника, вынужденное положение тела.
3. Цель сестринского ухода: жалоба на облегчение боли, выполнение работы с комфортом.
4.Меры сестринского ухода: (1) Забота, внимательность, утешение и сочувствие к пациенту. (2) Объяснить пациенту причину боли, чтобы уменьшить его страх. (3) Постельный режим, помощь пациенту в удовлетворении жизненных потребностей. (4) Проинструктируйте пациента об использовании обезболивающих препаратов и внимательно следите за обезболивающим эффектом обезболивающих препаратов. (5) Выберите нефармакологические меры для облегчения боли, например, используйте техники релаксации/отвлечения внимания пациента от боли, делайте массаж повреждений пациента, чтобы уменьшить мышечное напряжение и повысить комфорт. (6) Придать пациенту удобное положение. Различные процедуры завершаются централизованно, чтобы не мешать отдыху пациента, обеспечить достаточное время отдыха и сна для пациента, а также уменьшить шум и активность.
5. Акцент на оценке: место боли, характер, степень, особенности приступа, продолжительность. Факторы, вызывающие обострение/ремиссию боли.
(II) Соматическое нарушение подвижности
1.Связанные факторы: (1) Остеопороз. (2) Разрушение и сдавливание грудного и поясничного отделов позвоночника и сдавливание спинного мозга, приводящее к параличу. (3) Слабость после химиотерапии.
2. Основные проявления: (1) Параплегия. (2) Пассивное положение тела.
3. Цели сестринского ухода: (1) возвращение к активному состоянию; (2) отсутствие осложнений бездействия, о чем свидетельствуют неповрежденная кожа, отсутствие тромбофлебита и нормальная дефекация.
4. Сестринские меры: (1) Во время постельного режима помогайте пациенту умываться, принимать пищу, мочиться и испражняться, соблюдать личную гигиену. (2) Помогайте пациенту менять положение каждые 1-2 часа, когда он лежит в постели, поддерживайте конечности пациента в функциональном положении, используйте воздушное кольцо и воздушную подушку должным образом, ежедневно обтирайте кожу всего тела теплой водой, поддерживайте кожу чистой и сухой, предотвращайте появление пролежней. (3) Параплегические пациенты должны предотвращать атрофию нижних конечностей, внимательно следить за давлением на конечности, делать массаж конечностей, выполнять пассивные или активные упражнения для конечностей. (4) Поощряйте пациента кашлять и глубоко дышать. Если нет противопоказаний, пейте 2000-3000 мл/24 ч воды и принимайте меры по предотвращению запоров (адекватное потребление жидкости, многоволокнистая пища, активность туловища, средства для размягчения стула и т.д.).
5, сосредоточьтесь на оценке: (1) степень активности, которая сильно пострадала. (2) возникновение любых осложнений, связанных с бездействием.
(С), риск инфекции
1. Сопутствующие факторы: (1) Инфильтрация папулезных клеток с повышенным содержанием М-глобулина. (2) Подавление/слабость костного мозга. (3) Низкий иммунный ответ. (4) Побочные эффекты химиотерапии.
2. Основные проявления: При возникновении инфекции возможны озноб, лихорадка, боль в горле, кашель, частота мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, язвы во рту, боль в перианальной области и т.д.
3.Сестринская цель: у пациента нет/сократилось количество случаев инфекции, что проявляется в отсутствии лихорадки, боли в горле, кашля, откашливания мокроты, учащенного мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, учащенного мочеиспускания, язв в полости рта, боли в перианальной области и т.д.
4. Сестринские меры: (1) Проведите защитную изоляцию, тщательно мойте руки до/после контакта с пациентом, сократите посещение персонала. Пациенты носят маски и посещают менее людные места, особенно не контактируйте с пациентами, страдающими простудными заболеваниями. (2) Поддерживайте свежий воздух в помещении, открывайте окна дважды в день на 15-30 мин каждый раз, проводите дезинфекцию 0,5%-ным аэрозолем пероксиуксусной кислоты утром и днем каждый день, дезинфицируйте пол и постельные принадлежности 0,5‰84 дезинфицирующим раствором для швабр, регулярно меняйте постельное белье для поддержания чистоты. (3) Приучите пациента соблюдать правила гигиены, тщательно мыть руки перед едой и после стула; не есть нечистую сырую пищу; регулярно стричь ногти, мыть теплой водой все тело, поддерживать чистоту кожи на всем теле; мыть волосы раз в неделю. (4) Проинструктируйте пациента и помогите ему хорошо ухаживать за полостью рта, глазами, носом, перианальной областью и вульвой, например, помогите ему прополоскать рот после трех приемов пищи и поочередно использовать общепринятые средства для полоскания рта (физраствор, орал тайд, орал хелс, жидкость Добей и т.д.) для удаления остатков пищи и поддержания чистоты полости рта; ежедневно промывайте оба уха ватным тампоном, смоченным в 0,02% растворе хлоргексидина, и используйте 0,1% стрептомициновые назальные капли. Используйте глазные капли с хлорамфениколом, учите пациентов не копать ноздри; поддерживайте хорошие привычки дефекации, мойте вульву и перианальную область после каждого стула, протирайте перианальную область 0,02% раствором перманганата калия или сидячей ванной в течение 20 мин, ополаскивайте или протирайте вульву 0,1% раствором Неоспорина. (5) Проводите различные интубации, строго соблюдая принципы асептической техники.
5. Ключевая оценка: (1) Контролируйте температуру тела, с лихорадкой или без нее. (2) Отсутствие симптомов инфекции
(IV), риск травмы
1.Связанные факторы: (1) Подавление или ослабление костного мозга. (2) Высвобождение опухолевых плазматических клеток и активация остеокластов, приводящая к остеопорозу или даже остеолитическому разрушению. (3) Тромбоцитопения и М-белок влияют на функцию тромбоцитов. (4) М-протеин вызывает дисфункцию коагуляции. (5) повреждение стенок кровеносных сосудов при гиперглобулинемии и амилоидозе; (6) аномальная функция печени.
2. Основные проявления: склонность к патологическим переломам, ринорея, легкая кровоточивость десен, кожная пурпура, анемия.
3. Сестринские цели: (1) Уменьшить количество патологических компрессионных переломов и постпереломных осложнений. (2) Уметь принимать меры по профилактике кровотечения и уменьшению кровотечения.
4. Сестринские меры: (1) Спать на жесткой кровати и носить пояс на талии для профилактики переломов ребер и компрессионных переломов позвонков. (2) Поощряйте пациента как можно чаще вставать с кровати, чтобы предотвратить дальнейшую декальцинацию костей, и при необходимости помогайте или предоставляйте вспомогательные устройства, например, костыли, чтобы предотвратить травмы во время занятий; уменьшите ненужные травмы. (3) По возможности используйте маленькие иглы, чтобы повысить точность пункции и уменьшить количество проколов, и применяйте местное давление на кожу в течение 5~7 минут после пункции до отсутствия кровотечения. (4) Поддерживайте хорошие привычки кишечника, употребляйте достаточное количество воды/волокнистой пищи или давайте смягчающие стул препараты по назначению врача для предотвращения сухого стула, чтобы предотвратить запор, и проинструктируйте пациента не форсировать стул. (5) Проинструктируйте пациента использовать зубную щетку с мягкой щетиной и запретите ковыряться в зубах зубочистками. (6) Температура питьевой воды, пищи и воды для купания не должна быть слишком высокой, обычно около 40℃. (7) Обучите пациента не царапать кожу, не подниматься и не вставать резко, чтобы предотвратить постуральную гипотензию, вызывающую обмороки и травмы.
5. Ключевая оценка: (1) Наличие или отсутствие перелома, место и степень перелома. (2) Наличие или отсутствие кровотечения, место и объем кровотечения.
(E) Аномальное мочеиспускание
1. Сопутствующие факторы: (1) Отложение иммуноглобулина (свободная легкая цепь). (2) Гиперурикемия. (3) Параплегия. (4) Чрезмерное отложение кальция в крови.
2. Основные проявления: (1) Почечная недостаточность и гипоурия. (2) Недержание мочи. (3) (Задержка мочи.
3. Цели сестринского ухода: (1) Поддержание оптимальной функции почек и водного баланса внутри и вне организма. (2) Отсутствие осложнений, связанных с аномальным мочеиспусканием.
4. Сестринские меры: (1) Обеспечьте нефропатию питьевыми мерами и ограничьте потребление соли до 2-3 г в день; следуйте рекомендациям врача по регидратации и точно регистрируйте потребление и вывод воды в течение 24 часов. (2) При задержке мочи, прежде всего, используйте методы, облегчающие мочеиспускание, например, прислушивайтесь к звуку потока воды и ополаскивайте промежность теплой водой. (3) При недержании мочи, прежде всего, проявите заботу, внимание и утешьте пациента, устраните его беспокойство и страхи, вовремя меняйте мокрую простыню и брюки, держите простыню чистой и сухой, при необходимости вставьте катетер и оставьте катетер у кровати. (4)Уход за катетером: строгая асептическая катетеризация, моча в мочевой мешок сбрасывается в любое время, мочевой мешок не может быть выше уровня лобкового симфиза, предотвращение ретроградного инфицирования мочи, мочевой мешок заменяется каждые два дня, строгая дезинфекция, предотвращение повторного открытия интерфейса, ежедневная очистка промежности 0,1% ватными шариками Neosporin, держать катетер открытым, открывать регулярно, обычно каждые 4 часа. (5) Готовиться к диализу при возникновении почечной недостаточности с олигурией.
5. Основная оценка: (1) Контролируйте объем мочи и оценивайте функцию почек пациента. (2) Возникновение любых осложнений со стороны мочевыводящих путей.
(F), беспокойство
1. Соответствующие факторы: (1) Физическая угроза заболевания. (2) Изменение состояния здоровья и изменение ролевой функции.
2. Основные проявления: (1) Бессонница, сухая депрессия, неспособность контролировать свои эмоции. (2) Предчувствие несчастья и угрызения совести. (3) Легко возбудимы, любят обвинять других, критиковать себя. (4) Невнимательность.
3. Цели сестринского ухода: (1) Распознать проявления (симптомы) тревоги. (2) Концентрация внимания, психическое расслабление и устранение/снижение тревоги.
4. Сестринские меры: (1) Зафиксировать уровень тревоги; терпеливо объяснить пациенту его состояние, устранить психологическое напряжение и беспокойство пациента, чтобы он мог активно сотрудничать с лечением и получить достаточный отдых. (2) Проявите инициативу и познакомьте пациента с обстановкой, наблюдающим его врачом и медсестрой, чтобы устранить у пациента чувство незнакомства и повысить чувство безопасности. (3) Часто обходите палату, чтобы понять потребности пациента, помочь ему решить проблемы и установить хорошие отношения между медсестрой и пациентом. (4) Оказывать помощь в определении соответствующих механизмов преодоления трудностей, чтобы упредить адаптивное поведение. (5) Сохранять спокойствие и терпение во время ухода за пациентом, говорить с ним медленно и спокойно и стараться отвечать на вопросы пациента. (6) Проинструктируйте пациента об использовании методов релаксации, таких как медленное глубокое дыхание, расслабление мышц всего тела, занятия цигун, прослушивание музыки и т.д. (7) Используйте лекарства должным образом, понимайте побочные реакции и следите за эффективностью лекарств. (8) Внимательно следите за эмоциональными изменениями и поведением пациента, чтобы избежать несчастных случаев.
5. Сосредоточьтесь на оценке: (1) степени тревоги. (2) Навыки преодоления и эффективность контроля тревоги.