Миелома — это опухоль костного мозга. Несмотря на то, что о миеломе рассказывают в средствах массовой информации, общественность недостаточно осведомлена о ней. Эта брошюра подготовлена для того, чтобы предоставить некоторые базовые знания об этом заболевании и рекомендации по лечению. Она дает базовые знания о миеломе, достаточные для того, чтобы пациенты могли принимать решения о вариантах лечения, а также дополняет информацию, предоставляемую врачами. Ухаживающие, члены семьи и друзья пациента найдут эту информацию полезной. Ван Луцюнь, отделение гематологии, больница Цилу, Шаньдунский университет Хотя миелома пока не излечима, существует ряд вариантов лечения, которые позволяют пациентам выжить в течение длительного времени. Многие пациенты могут прожить годы или даже десятилетия после постановки диагноза миеломы. Благодаря интенсивным исследованиям общие перспективы лечения пациентов продолжают улучшаться. Чем лучше понимание болезни и яснее понимание того, что нужно делать, чтобы помочь болезни, тем меньше беспокойство по поводу болезни и легче диагностика. Миелома — это заболевание, которое значительно варьируется от одного человека к другому. В большинстве случаев миелома прогрессирует медленно, но иногда может быть более агрессивной. Хотя врачи рекомендуют оптимальное лечение в зависимости от обстоятельств пациента, пациент играет центральную роль в принятии индивидуального решения о лечении. Достаточные знания о болезни, умение задавать вопросы и тщательное обдумывание пациентами и их семьями вопроса имеют большое значение при выборе стратегии лечения. Что такое миелома? Миелома — это буквально «опухоль», или новообразование, поражающее «костный мозг», или клетки, образующие кровь в костном мозге. Эти клетки являются плазматическими клетками (разновидность белых кровяных клеток), которые вырабатывают наши антитела (иммуноглобулины). Злокачественные или раковые плазматические клетки называются клетками миеломы. Миелома называется «множественной», потому что кости, пораженные опухолью, часто образуют множественные поражения. Единичный очаг поражения кости называется «изолированной миеломой». Миелома поражает костный мозг, который в зрелом возрасте все еще активно вырабатывает кровь. Этот активный костный мозг обычно находится в полых участках костей позвонков, черепа, таза, ребер, плечевых и тазобедренных суставов. Эти области кистей, стоп, предплечий и голеней обычно не вовлекаются в процесс. Гемопоэтическая функция этих областей обычно адекватно сохранена. Миелома может быть обнаружена на предраковой стадии (см. таблицу 1). В некоторых случаях опухолевые клетки в костном мозге растут очень медленно. Самая ранняя стадия называется моноклональной иммуноглобулинемией неопределенного значения (MGUS). На стадии MGUS клетки миеломы все еще составляют менее 10% клеток костного мозга. Риск развития миеломы из MGUS очень низок: всего около 1%. И MGUS, и эта инертная миелома развиваются очень медленно, в течение нескольких лет, и не требуют активного лечения. Поэтому важно отличать MGUS от инертной миеломы и активной симптоматической миеломы, требующей активного лечения. Хотя некоторые факторы могут вызывать миелому или предрасполагать к ней, точный механизм неизвестен. Факторы высокого риска и сопутствующие заболевания для миеломы включают токсичные химические вещества (например, пестициды и апельсины, использовавшиеся во время войны во Вьетнаме, и некоторые нефтехимические соединения), радиацию (включая атомную радиацию) и некоторые вирусные инфекции (вирус иммунодефицита человека ВИЧ, вирус гепатита, вирус герпеса человека-8 и т.д.). Миелома не имеет четкой семейной предрасположенности, однако в нескольких семьях есть предрасположенность. Миелома встречается у взрослых. Средний возраст начала миеломы — 60 лет. Только у 5-10% пациентов заболевание развивается в возрасте до 40 лет. Миелома чаще всего встречается у мужчин и некоторых этнических групп, например, у афроамериканцев. Ежегодно в США регистрируется около 20 000 новых случаев миеломы. Уровень заболеваемости составляет около 0,5-1/100 000 среди азиатов и 10-12/100 000 среди афроамериканцев, и в любой момент времени в США проходят лечение около 100 000 пациентов с миеломой. Наш ежегодный уровень заболеваемости составляет примерно 1 на 100 000. Почему миелому необходимо лечить? Нелеченая миелома может привести к разрушению костей, повышению содержания кальция в крови, снижению показателей крови (особенно анемии), восприимчивости к инфекциям и нарушению функции почек. Поскольку в процесс часто вовлекается позвоночник, а белки, вырабатываемые миеломой, могут повреждать нервы, часто возникают неотложные спинальные и неврологические проблемы, требующие решения. При лечении миеломы важно различать неотложные ситуации, такие как разрушение костей, инфекция, почечная недостаточность или сдавливание нервов, и общий план лечения. Иногда управление чрезвычайной ситуацией не может и не должно откладываться. Однако пациентам следует рекомендовать как можно раньше обратиться за консультацией к гематологу или онкологу, который разбирается в миеломе. Например, возможно проведение срочной операции или радиотерапии. Все варианты лечения должны учитывать целесообразность будущего лечения. После того, как неотложная ситуация устранена, можно обсудить подробный общий план лечения. Обычно есть время, чтобы найти второй вариант лечения или проконсультироваться со специалистом, чтобы убедиться, что все варианты были тщательно рассмотрены. Даже если план лечения ясен, если есть какие-либо опасения, проблемы или вопросы, лучше решить их как можно скорее. Очень важно разработать взаимоприемлемый план лечения с вашим лечащим врачом. Что вызывает миелому Медицинские проблемы Нормальные плазматические клетки производят иммуноглобулины — сложные белки, которые мы называем «антителами». Клетки миеломы производят не функциональные антитела, а клональный белок, или «моноклональный белок» иммуноглобулинов. Все медицинские проблемы, связанные с миеломой, вызваны распространением клеток миеломы (см. таблицу 2). В отличие от других видов рака, у больных миеломой может возникнуть множество странных осложнений, поскольку клетки миеломы не только образуют опухолевую ткань, но и выделяют множество белков и других химических веществ в микросреду костного мозга или непосредственно в кровь. Местное воздействие на костный мозг Местное воздействие на костный мозг включает снижение выработки клеток крови и повреждение окружающей костной массы. Эти эффекты приводят к общим признакам миеломы, таким как анемия, восприимчивость к инфекциям, боли в костях, переломы и повышенный уровень кальция в крови. Эффекты вне костного мозга в основном обусловлены выработкой моноклональных иммуноглобулинов клетками миеломы. По мере накопления клеток миеломы в костном мозге в кровь выделяются специфические для миеломы иммуноглобулины или антитела. Вырабатываемый клетками миеломы специфический иммуноглобулин или моноклональный белок может вызвать повреждение отдаленных органов; например, нередки случаи повреждения функции почек. Белок также может влиять на свертываемость крови или нарушать кровообращение, а также вызывать повреждение других органов или тканей. Лечение миеломы может, с одной стороны, подавить рост опухоли, а с другой — уменьшить различные эффекты, вызванные белками и химическими веществами, вырабатываемыми миеломой. Типы миеломы Миелома подразделяется на различные типы и подтипы. Эти классификации основаны на типе иммуноглобулина, вырабатываемого клетками миеломы. В нормальных условиях различные иммуноглобулины выполняют в организме разные функции. Каждый иммуноглобулин состоит из двух тяжелых и двух легких цепей. (см. рис. 1). Существует пять типов тяжелых цепей: G, A, D, E и M. Существует два типа легких цепей: κ и λ. Тип миеломы может быть уточнен с помощью фиксирующих тестов иммуноэлектрофореза (ИФЭ) по тяжелым и легким цепям. Около 65% пациентов с миеломой имеют IgG (т.е. G для тяжелой цепи и κ или λ для легкой цепи). Типы IgM, IgD и IgE встречаются очень редко. Почти у 30% пациентов вырабатываются легкие цепи, которые присутствуют в моче (например, легкая цепь κ), в то время как в крови присутствуют как легкие, так и тяжелые цепи (например, IgG κ). Около 10% пациентов производят только легкие цепи и не образуют тяжелых цепей; этот тип миеломы известен как «легкоцепочечная» или «перипатетическая» миелома. В еще меньшем числе случаев (примерно у 1-2% пациентов) клетки миеломы производят очень мало моноклонального белка, если вообще его производят, и это называется «несекреторной» миеломой. Однако тест Freelite (анализ свободных легких цепей в сыворотке) способен обнаружить следовые количества легких цепей в большинстве таких случаев. Клиническая картина различных типов миеломы отличается незначительно; миелома IgG проявляется обычной картиной миеломы; миелома IgA иногда характеризуется образованием опухолей вне костей; тип IgD может быть связан с плазмоклеточной лейкемией и чаще вызывает поражение почек. Легкие цепи, или периостальная миелома, чаще всего разрушают почку, и легкие цепи могут откладываться в почке и/или в нервах и других органах. Этот тип называется амилоидным или отложением легких цепей, в зависимости от характеристик отложений легких цепей. Стадирование миеломы Количество клеток миеломы в организме на момент диагностики миеломы варьируется от человека к человеку. Это и есть стадирование миеломы. Наиболее распространенные критерии стадирования, использовавшиеся в прошлом, представлены в таблице 4. Они указывают на степень прогрессирования и разрушения миеломы, такие как заболевание костей и анемия. Раннее начало лечения и агрессивное предотвращение костных заболеваний и других осложнений может улучшить прогноз. Наиболее часто используемые критерии стадирования представлены в таблице 5, которая является результатом сотрудничества более чем 20 мировых исследовательских рабочих групп. Существует ряд тестов, позволяющих оценить прогрессирование заболевания у конкретного пациента с миеломой. Часто повышенные или аномальные результаты анализов предсказывают более активную миелому и затрудняют достижение длительной ремиссии.