Поскольку исследования замороженного плеча выявили различные патологические изменения с разных точек зрения и выдвинули множество этиологических теорий, было доказано, что замороженное плечо — это синдром боли в плечевом суставе и двигательной дисфункции, но на самом деле, как и боль в пояснице, это расплывчатое понятие, а не отдельное заболевание. С точки зрения развития, необходимы дальнейшие исследования, чтобы перейти от нечеткого диагноза к более точному, чтобы можно было установить единый диагноз и направить лечение на повышение эффективности.
В связи с накоплением анатомических, патологических, биохимических, иммунологических и этиологических знаний термин «периартрит» постепенно был заменен на «теносиновит длинной головки бицепса», «ростральный синовит», «тендинит супраспинатуса» и «периартрит». «тендинит супраспинатуса и кальцификация сухожилия супраспинатуса», «субакромиальный бурсит или субдельтовидный бурсит», «замороженное плечо», «синдром импинджмента плеча Эти термины заменяются специальными качественными терминами, такими как «замороженное плечо» и «синдром импинджмента плеча», которые описаны ниже.
I. Классификация и диагностика замороженного плеча
1. теносиновит длинной головки двуглавой мышцы плеча
Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы начинается у верхнего гленоидного гребня и проникает в капсулу плеча через межъягодичную борозду и глубокую поверхность межъягодичной связки. Синовиальная оболочка этого сухожилия расположена в межъягодичной борозде. Любое хроническое воспаление плечевого сустава или повторяющееся механическое раздражение во время повседневной деятельности может вызвать застой, отек, клеточную инфильтрацию и даже фиброз оболочки сухожилия, утолщение оболочки сухожилия и образование спаек, что приводит к дисфункциональному скольжению сухожилия бицепса, иногда препятствуя его скольжению.
Это распространенная причина боли в плече, часто не имеющая очевидной причины. Боль в плече иногда отдает в плечо и предплечье и усиливается ночью или после физической нагрузки. При осмотре отмечается боль при надавливании в межлопаточной борозде или на сухожилие, которая также присутствует при отведении сухожилия в стороны. Тест на разгибание (разгибание локтя, абдукция плеча и заднее разгибание) вызывает боль. Тест на наружную ротацию плеча (естественное опускание верхней конечности, пассивное сгибание локтя с последующей наружной ротацией плечевой кости) является неограниченным и безболезненным, плечо не замирает. Рентген чаще всего отрицательный, а тангенциальные рентгенограммы межъягодичной борозды могут быть сделаны для определения наличия неровностей или остеофитных изменений в межъягодичной борозде.
2.Ростральный синостоз
Ростральный отросток является основным местом крепления сухожилий и связок плеча. Ростральная воротниковая связка, ростральная связка плеча, ростро-плечевая связка, короткая головка сухожилия бицепса, ростро-плечевая мышца и малая грудная мышца прикрепляются к ростральной выемке. Травмы, дегенерация и воспаление сухожилий, связок и синовиальной бурсы могут вовлекать место их прикрепления, ростральный отросток, и вызывать боль и давление в ростральном отростке. Это распространенная причина боли в передней части плеча у молодых взрослых. Помимо болевых симптомов, пассивная наружная ротация ограничена, но супинация и абдукция обычно в норме. Это заболевание часто ошибочно диагностируется как теносиновит длинного бицепса, а закрытие болевой точки рострального отростка оказывает значительный обезболивающий эффект.
3. тендинит супраспинатуса и кальцификация сухожилия супраспинатуса
Надлопаточная мышца начинается в надлопаточной ямке, проходит под акромионом, над акромионом и над головкой плечевой кости и прикрепляется к проксимальной стороне большого бугорка плечевой кости. Супраспинатус является важным компонентом вращательной манжеты и играет важную роль в абдукции плеча, супинации и стабилизации гленогумерального сустава. Поэтому надлопаточная мышца первой из мышц вращательной манжеты дегенерирует и имеет наибольшую частоту разрывов волокон. Сухожилие надлопаточной мышцы наиболее васкуляризировано в области сухожилия на 1 см проксимальнее упора большого бугорка, которая хуже всего кровоснабжается и больше всего страдает от нагрузки.
Тендинит супраспинатуса — это дегенеративные изменения в сухожилии, постепенно вызванные растяжением и незначительной травмой, а кальцификация сухожилия супраспинатуса — это отложение кальция на вершине дегенерации сухожилия супраспинатуса, что приводит к кальцифицированному тендиниту супраспинатуса. На рентгенограмме вблизи большого бугорка плечевой кости, который соответствует сухожилию супраспинатуса, имеются неравномерные кальцификаты разного размера.
Заболевание чаще встречается у рабочих среднего и старшего возраста, домохозяек и молодых спортсменов. Это дегенеративное изменение сухожилия, которое постепенно возникает после растяжения и незначительных травм. Первоначально боль ощущается над передней поверхностью плеча и усталости, боль может иррадиировать в направлении трапециевидной мышцы или в надплечье и предплечье. В острой фазе боль сильная и может мешать сну и питанию. Обезболивающие и седативные препараты не способны облегчить боль. Боль обычно ослабевает или исчезает через несколько недель, но мышечный спазм и ограничение движений плеча все еще заметны, иногда с ограниченной давящей болью в субакромиальном пространстве и проксимальнее большого бугорка.
Помимо боли в передней части плеча и давящей боли в субакромиальном пространстве и проксимальном отделе большого бугорка, наблюдается значительное ограничение движения плеча и положительный синдром болевой дуги (т.е. боль в пределах 60°-120° подъема руки). Кальцификация сухожилия надлопаточной кости. На рентгеновских ортопантомограммах плечевого сустава обнаруживаются небольшие, непостоянные, неравномерно плотные кальцифицированные тени в сухожилии надлопаточной кости над большим бугорком. В некоторых случаях в области большого бугорка плечевой кости наблюдается различная степень разрежения кости, но это необходимо дифференцировать от свободных тел в плечевом суставе.
4. субакромиальный бурсит или субдельтовидный бурсит
Субакромиальная бурса также известна как субдельтовидная бурса, а у детей они разделены,
У взрослых они часто пересекаются и могут рассматриваться как единое целое. Бурса расположена чуть ниже акромиона и ростральной связки плеча и над вращательной манжетой и большим бугорком плечевой кости. Верхняя часть бурсы прикреплена к нижней стороне акромиона и ростроскапулярной связке и к глубоким волокнам дельтовидной мышцы от акромиона, а основание бурсы прикреплено на 2 см выше и ниже большого бугорка плечевой кости и к вращательной манжете. При отведении или внутреннем вращении плечевого сустава эта бурса скользит под акромионом вместе с большим бугорком и не прощупывается.
Характеристики этого бурсита не первичные, а вторичные по отношению к поражениям в прилегающих тканях, особенно в надлопаточной мышце, где травма, дегенерация, отложение солей кальция и разрыв манжеты сухожилия оказывают наибольшее влияние, например, кальцифицированный тендинит supraspinatus, который может разрушаться в бурсе в острой фазе, вызывая острый бурсит, называемый кальцифицированным бурситом. Конечно, она также может быть вызвана прямой или косвенной травмой.
Боль, ограничение движений и ограничение давления — основные симптомы субакромиального бурсита. Боль нарастает постепенно и более выражена ночью, часто просыпаешься от боли, особенно при отведении и наружном вращении плеча. Точки давления обычно находятся в плечевом суставе, субакромиальном и большом бугорке, и часто могут смещаться при вращении плечевой кости. Когда бурса опухает или в ней скапливается жидкость, возникает давящая боль в области плечевого сустава или в дельтовидной мышце. Чтобы облегчить боль, пациент часто приводит плечо в положение внутренней и внутренней ротации. По мере утолщения и слипания стенки бурсы диапазон движения плечевого сустава постепенно уменьшается вплоть до полной потери. Иногда на рентгенограмме видны отложения кальция в надлопаточной мышце. При острой травме острый бурсит субдельтовидной бурсы часто возникает уже через несколько дней после травмы. Пункция субакромиальной бурсы может помочь диагностировать характер и степень поражения на основании количества и характера жидкости.
5. замороженное плечо
Замороженное плечо также известно как болезненная контрактура плеча. Это внезапное появление боли в плече и контрактуры сустава после среднего возраста, обычно возникающее в возрасте около 50 лет. В китайской медицине он также известен как «замороженное плечо» или «затекающее плечо». Это самоограничивающееся заболевание с тенденцией к самоизлечению, и в течение нескольких месяцев или даже лет воспаление постепенно спадает, а симптомы облегчаются. В прошлом это заболевание в совокупности называли «замороженным плечом».
Клинический патогенез делится на три фазы.
(1) Острая фаза, также известная как фаза замораживания: начало заболевания острое, с сильной болью, мышечным спазмом и ограничением подвижности суставов. Боль усиливается ночью, давление распространено, с давлением в ростральном отростке, ростро-плечевой связке, субакромиальном, супраспинатусе, сухожилии бицепса и четырехсторонней борозде. Острая фаза может длиться 2-3 недели.
(2) Хроническая фаза, также известная как фаза замораживания: боль относительно уменьшается, но боль при надавливании все еще остается распространенной, а функциональное ограничение сустава перерастает в нарушение контрактуры. Мягкие ткани вокруг плечевого сустава кажутся «замороженными». При артрографии внутриполостное давление повышается, а объем уменьшается до 5-15 мл (20-30 мл у нормальных людей), подлопаточная бурса атретична и не проявляется, подъязычные складки исчезают, а длинная головка сухожильного влагалища бицепса заполнена неполностью или атретична. Артроскопия: фиброз гленогумеральной капсулы, утолщение стенки капсулы, спайки в полости сустава, атрезия субакромиальных складок, уменьшение объема сустава, фиброзные полоски и плавающие обломки, видимые в полости. Этот период может длиться несколько месяцев или даже больше года.
(3) Период функционального восстановления: воспаление в полости гленогумерального сустава, периапикальной бурсе и оболочке сухожилия постепенно рассасывается, кровоснабжение приходит в норму, спайки рассасываются, объем сустава постепенно приходит в норму, кровоснабжение мышц и нейротрофическая функция улучшаются во время постепенного восстановления двигательной функции, и большинство пациентов могут вернуться к нормальной или почти нормальной функции плеча.
6. синдром плечевого импинджмента
Синдром импинджмента плеча — это болезненное состояние, вызванное ущемлением субакромиальных тканей в субакромиальном суставе вследствие структурных или динамических причин во время движений супинации и абдукции плеча. Клинические симптомы включают боль в плече, ограниченную супинацию плеча, положительный знак болевой дуги, положительный тест на импинджмент, аномальную форму акромиона, уменьшенное расстояние между акромионом и головкой плечевой кости, чрезмерную длину акромиона, низкий акромион и крупноузловое костное образование на рентгеновских снимках.
Дифференциальная диагностика замороженного плеча
1. травма вращательной манжеты.
Общая функция вращательной манжеты заключается в поддержании головки плечевой кости и таза плеча в стабильном положении во время любого движения или в состоянии покоя, так что гленогумеральный сустав становится осью и точкой опоры движения, поддерживая плечо в различных положениях и выполняя различные двигательные функции. Это легко вызвать, когда рука приземляется отведенной во время падения, или когда плечевой сустав внезапно отводится и поднимается с тяжелым предметом в руке, или при вывихе. Чем больше внешняя сила, тем серьезнее разрыв вращательной манжеты. Полный разрыв вращательной манжеты следует отличать от частичного разрыва. При частичном разрыве сухожилия супраспинатуса дуга абдукции составляет 60°-120°, но при этом можно автоматически поднимать верхнюю руку, тогда как полный разрыв вращательной манжеты сильно нарушает функцию абдукции плеча и не позволяет поднимать верхнюю руку.
2. Синдром торакального выхода.
Это синдром, вызванный сдавлением нерва плечевого сплетения и подключичных артерии и вены в области грудного выхода и рострального прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Она может быть вызвана врожденной гипертрофией шейных ребер, прикрепления передней косой мышцы и врожденным неполным разделением передней и средней косых мышц, что уменьшает выход и сдавливает подключичную артерию и нерв плечевого сплетения. К ним относятся так называемые синдром шейного ребра, передний ромбовидный синдром, синдром ключичного ребра и синдром гиперэкстензии. Симптомами обычно являются односторонняя боль в плече и руке, онемение и слабость в руке, которые усиливаются, если держать тяжелые предметы или поднимать больную руку. Особые признаки могут отличить его от замороженного плеча.
3 , Шейный спондилез.
Сенсорные нервы в коже плеча идут от нервных корешков C3 и C4, латеральные кожные нервы в верхней части плеча — от C5 и C6, а сенсорные нервы в глубоком сенсорном, включая капсулу сустава, и распределении связок — от нервных корешков C5-C8. Поэтому повреждение нервных корешков, вызванное дегенерацией шейного отдела позвоночника или грыжей шейного диска, может вовлекать в качестве симптома плечо. Основными проявлениями являются боль в шее, ригидность шеи, с болью в одном плече, верхней конечности или иррадиирующая боль в верхней части руки и предплечье.
4. Легочная сулькулярная опухоль.
Рак легких возникает в верхушечной части легкого и может инфильтрировать нервные сосуды в шее, вызывая боль в плече, аномальные ощущения в верхних конечностях и симптомы сдавливания сосудов.
5. синдром «рука-плечо».
Это болевой синдром, вызванный нарушением функции вегетативных нервов верхних конечностей неизвестного происхождения. Он относится к той же категории поражений, что и костная атрофия Судека, и обычно возникает после травмы. Основными симптомами являются боль в плече, верхних конечностях и руках, а также дискинезия с вазомоторными нарушениями. Конечности отечны и одутловаты, температура кожи повышена, она теплая и сведена, пальцы предпочтительно находятся в разогнутом положении, при пассивном сгибании возникает значительная боль. Движения в плечевом суставе часто ограничены, но ограничивающей давящей боли нет. Для усиления функции пораженной руки можно использовать жаропонижающие и обезболивающие препараты, а также сосудорасширяющие средства.
6. эндокринные заболевания.
Пациенты с диабетом часто страдают от замороженного плеча, что может быть связано с нарушением обмена глюкозы. Гипертиреоз — это аутоиммунное заболевание, которое вызвано избыточной секрецией гормонов щитовидной железы, ускоренным катаболизмом белка и отрицательным азотистым балансом, что приводит к боли в районе плеча, мышечной слабости и myasthenia gravis. Поэтому те немногие случаи замороженного плеча, которые остаются без лечения, могут быть вызваны эндокринными нарушениями. Важно тщательно искать причину заболевания и одновременно лечить первоначальную причину замороженного плеча, чтобы замороженное плечо можно было вылечить.
Способность точно определить и диагностировать причину боли в плече является ключом к успеху лечения. Не все методы лечения подходят для всех типов боли в плече. Например, скалолазание является хорошим упражнением для увеличения подвижности в замороженных плечах, но для пациентов с травмами вращательной манжеты и нестабильностью плеча это яд, который может усугубить состояние. Поэтому самым важным навыком практикующего врача является умение поставить точный диагноз.