Существующие процедуры бариатрической хирургии
1.1 Вертикальная бандажная гастропластика
Вертикальная бандажная гастропластика (ВБГ) была впервые применена Мейсоном. Процедура заключается в следующем: желудок разрезается на две части с помощью линейного анастомоза, и устанавливается регулируемая лента для ограничения потока пищи через желудок. В отличие от операции желудочно-кишечного шунтирования, VBG не изменяет путь переваривания и всасывания пищи в желудочно-кишечном тракте. VBG была популярна в 1980-х годах, но сейчас ее постепенно прекращают из-за высокого уровня травматизма. Ниу Цзяньсян, отделение общей хирургии, аффилированная больница медицинского университета Внутренней Монголии
1.2 Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование
Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование (LAGB) стало популярным в 1990-х годах, когда оригинальное желудочное бандажирование было усовершенствовано благодаря развитию лапароскопической техники. Принцип процедуры заключается в следующем: специальное удерживающее устройство имплантируется лапароскопически. Степень сдерживания регулируется путем введения или выведения физраствора в силиконовую трубку, которая заполняется физраствором и выводится из брюшной полости.
1.3 Желудочное шунтирование Roux-en-Y
Желудочное шунтирование Roux-en-Y (RYGB) было впервые описано Мейсоном в 1967 году и с тех пор претерпело несколько усовершенствований. RYGB выполняется путем разрезания желудка на две части с линейным анастомозом — проксимальный маленький мешковидный желудок (<30 мл в объеме) и дистальная культя желудка (<30 мл в объеме). После RYGB 95% желудка, вся двенадцатиперстная кишка и небольшая часть тощей кишки остаются открытыми. 1.4 Билиопанкреатическая диверсия Концепция билиопанкреатической диверсии (БПД) была впервые представлена Скопинаро в 1979 году. Процедура заключается в следующем: делается горизонтальный разрез, удаляется дистальный отдел желудка, сохраняется 200-500 мл верхнего отдела желудка, а затем остаток желудка анастомозируется с дистальным отделом тонкой кишки длиной 250 см. Наконец, открытая тонкая кишка (включая двенадцатиперстную кишку, тощую кишку и часть проксимальной подвздошной кишки), содержащая желчь и панкреатический сок, анастомозируется с кишкой на 50 см проксимальнее илеоцекального клапана. В этом кишечном канале длиной 50 см пищеварительные соки смешиваются и перевариваются с химусом, а жиры и крахмал всасываются. 1.5 Билиопанкреатическая диверсия-дуоденальная транспозиция Билиопанкреатическая диверсионно-дуоденальная транспозиция (BPD-DS) - это рукавообразная вертикальная гастрэктомия, а не горизонтальный разрез в стиле BPD, при котором остаточный объем желудка составляет примерно 150-200 мл. Проксимальная часть двенадцатиперстной кишки анастомозируется с подвздошной кишкой на 2 см дистальнее пилоруса (дуоденальная транспозиция), а дистальная часть двенадцатиперстной кишки ушивается. Таким образом, дно желудка почти полностью удаляется, сохраняя только кардию, пилорус, очень короткий участок двенадцатиперстной кишки и блуждающий нерв. 2. Хирургическое лечение T2DM с ИМТ ≥ 35 кг/м2 2.1 Контроль диабета после бариатрической хирургии Несколько исследований случай-контроль выявили значительное и стойкое улучшение показателей T2DM после VBG, LAGB, RYGB и BPD у лиц с тяжелым ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2). Поскольку описания предоперационного ИМТ, возраста, длительности/состояния T2DM и гликемии в разных исследованиях не идентичны, прямое сравнение результатов этих исследований явно неуместно. Критерии "ремиссии" и "излечения" сахарного диабета также различаются, например, в случае гликозилированного гемоглобина A1c (HbA1c) критерии ремиссии варьируются от < 6,0% до < 7,0%. Проведенный мета-анализ, включавший 136 исследований с участием 22 094 пациентов, в которых ремиссия T2DM определялась как прекращение приема препаратов, снижающих уровень глюкозы, и устойчивая нормогликемия, выявил ремиссию T2DM в 77% случаев после бариатрической хирургии. Однако большинство включенных данных были ретроспективными исследованиями с периодом послеоперационного наблюдения от 1 до 3 лет. Показатели ремиссии T2DM в зависимости от процедуры составили 48% для LAGB, 68% для VBG, 84% для RYGB и 98% для BPD. Два проспективных исследования изучали эффективность ЛАГБ в плане гликемического контроля и выявили ремиссию послеоперационного T2DM в 64% и 80% соответственно. Эти показатели ремиссии кажутся высокими для ЛАГБ, что может быть связано с большим количеством субъектов с преддиабетом и легким диабетом в исследовании. После RYGB средний уровень глюкозы быстрой крови (FBG) снизился до 117 мг/дл против 98 мг/дл, HbA1c снизился до 6,6% против 5,6%, а процент пациентов, прекративших прием глюкозопонижающих препаратов, составил 89% против 82%. 82%. Некоторые из испытуемых в этих двух исследованиях были преддиабетиками, но доля испытуемых с явным диабетом в обоих исследованиях была выше, чем в упомянутом выше исследовании LAGB. Scopinaro et al. ретроспективно проанализировали 201 пациента с T2DM, перенесших ППД. Через 10 лет после операции в 97% случаев сохранялась нормогликемия (FBG < 110 мг/дл). Сравнивалась эффективность лапароскопической рукавной гастрэктомии (РГ) и RYGB при тяжелом ожирении T2DM. 39 пациентов были включены в каждую из двух процедур и наблюдались до 1 года после операции, и было установлено, что остаточная потеря веса в группе SG составила 63 ± 3%, а уровень ремиссии T2DM - 85%, ни один из этих показателей существенно не отличался от группы RYGB. В другом исследовании 72 пациента с T2DM были рандомизированы в 3 группы с различными процедурами снижения веса и прекращением приема глюкозопонижающих препаратов после операции, и процент пациентов с нормальным уровнем глюкозы в крови составил 17% при LAGB, 33% при SG и 69% при RYGB. В двух проспективных исследованиях случай-контроль наблюдались изменения гликемии до и после бариатрической хирургии. Шведское исследование ожирения (SOS), крупное многоцентровое клиническое исследование в этой области, сравнивало эффективность бариатрической хирургии (156 LAGB, 451 VBG, 34 RYGB) с пероральными препаратами для снижения веса при ожирении. Эффект снижения веса после RYGB (-25,0 кг) был лучше, чем после LAGB (-13,2 кг) и VBG (-16,5 кг). Средний уровень FBG имел тенденцию к увеличению в медикаментозной группе (18,7% за 10 лет) и снижению в хирургической группе по сравнению с дооперационным (13,6% через 2 года и 2,5% через 10 лет). В группе хирургического лечения риск развития диабета через 10 лет снизился более чем в три раза, а вероятность выздоровления от диабета была в три раза выше.Dixon et al. провели рандомизированное контролируемое исследование, целью которого было сравнить эффективность ЛАГБ с традиционным лечением при раннем (длительность заболевания <2 лет) легком диабете 2 типа с ИМТ 30-40 кг/м2 и обнаружили, что ЛАГБ привела к значительному снижению уровня FBG, HbA1c, а дозы лекарств от диабета были значительно снижены. 2.2 Долгосрочные преимущества бариатрической хирургии Несколько ретроспективных исследований бариатрической хирургии при тяжелом ожирении с или без T2DM показали, что операция снижает общую смертность примерно на 33% - 89% по сравнению с аналогичными показателями у лиц, не подвергавшихся хирургическому лечению, поэтому такая операция продлевает жизнь пациента. В одном крупном исследовании случай-контроль 7 925 человек прошли RYGB, а 7 925 сопоставимых испытуемых - нехирургическое лечение со средним сроком наблюдения 8,4 года. Операция привела к снижению смертности от всех причин на 40%, сердечно-сосудистой смертности - на 56%, а смертности от рака - на 60%. Примечательно, что смертность, связанная с диабетом, снизилась на 92%. Проспективное исследование SOS показало снижение смертности от всех причин на 24% в группе хирургического лечения, что было обусловлено, прежде всего, снижением риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. 2.3 Риски и осложнения после операции Уровень смертности при бариатрической хирургии низкий. 1 Мета-анализ 85 048 человек в 361 исследовании показал, что смертность составляет 0,28% (95% ДИ от 0,22 до 0,34) в течение 30 дней и 0,35% (95% ДИ от 0,12 до 0,58) в период от 30 дней до 2 лет после операции. 1 проспективное клиническое исследование с участием 10 центров показало. Проспективное клиническое исследование с участием 10 центров показало, что у 4 776 человек, перенесших бариатрическую операцию, смертность в течение 30 дней после операции составила 0,3%. В другом исследовании сообщалось, что смертность при бариатрической хирургии варьирует от 0,25% до 0,5%, что ниже, чем при таких распространенных абдоминальных процедурах, как лапароскопическая холецистэктомия, смертность при которой в США составляет от 0,3% до 0,6%. Недавно были собраны данные стационарных пациентов по всей территории США в период с 1998 по 2004 год, и было установлено, что количество случаев бариатрической хирургии увеличилось в 9 раз, а смертность от этой операции снизилась на 79%, с 0,89% до 0,19%. Кроме того, Энсиноса проанализировал более 9500 бариатрических операций, проведенных в 652 больницах США в период с 2002 по 2006 год, и обнаружил, что хотя доля пожилых и менее обеспеченных пациентов, перенесших операцию, увеличивалась с каждым годом, частота хирургических осложнений снизилась на 38% - с 24% до 15%, а частота послеоперационных инфекций снизилась на 58%, при этом брюшные грыжи, анастомотические свищи, дыхательная недостаточность и пневмония также снизились - с 29% до 50%. Другие осложнения, такие как пептическая язва, синдром опрокидывания, кровотечение, незаживающий разрез, тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инфаркт миокарда и инсульт, существенно не изменились. 1 многоцентровое клиническое исследование с участием 4776 человек показало, что частота серьезных осложнений бариатрической хирургии составила всего 4,3%. Резкое снижение смертности и осложнений бариатрической хирургии связано с широким использованием лапароскопической техники и усовершенствованных и инновационных хирургических методов. К распространенным осложнениям бариатрической хирургии относятся анастомотическая фистула (3,1%), инфицирование разреза (2,3%), пневмония (2,2%) и кровотечение (1,7%). Лапароскопические методы привели к значительному снижению хирургических осложнений, поэтому процент бариатрических операций за рубежом с использованием лапароскопии растет с каждым годом. Еще одним неблагоприятным последствием бариатрической хирургии является проблема нарушения питания. Белковая недостаточность часто возникает после ППД и RYGB из-за нарушения послеоперационного всасывания. Большинство случаев белковой недостаточности можно улучшить с помощью изменения рациона питания, а нескольким пациентам с тяжелой белковой недостаточностью может быть назначено тотальное парентеральное питание. Частота дефицита железа после RYGB колеблется от 6% до 33%, а частота дефицита кальция и витамина D колеблется от 10% до 51% и может привести к снижению костной массы и вторичному гиперпаратиреозу. Частота дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты достигает 33% и 63% соответственно. Дефицит жирорастворимых витаминов чаще встречается после ППД, а дефицит витамина К наблюдается примерно у 68% пациентов, хотя явные симптомы дефицита витамина К проявляются редко. Важно отметить, что большинство приведенных выше данных получены в ходе ранних исследований, а частота возникновения послеоперационной недостаточности питания снижается по мере совершенствования хирургии и внедрения инновационных технологий. Дефицит питания, вызванный бариатрической хирургией, легче поддается коррекции, особенно в случае RYGB, и добавление соответствующих питательных веществ является достаточным. 3. Хирургия при T2DM с ИМТ <35 кг/м2 Операции на желудочно-кишечном тракте могут привести к ремиссии T2DM у пациентов с ожирением. Эксперименты на животных показали, что операции на желудочно-кишечном тракте могут привести к ремиссии диабета независимо от того, сопровождается ли он ожирением, что позволяет предположить, что хирургическое вмешательство может принести пользу не страдающим ожирением пациентам с T2DM. Гастроинтестинальная хирургия для T2DM с ИМТ <35 кг/м2 в основном основана на 1) аналогичных процедурах, выполняемых в популяции без ожирения, таких как гастрэктомия-проксимальная реконструкция тонкой кишки для лечения язвы желудка и рака желудка; 2) обычных процедурах по снижению веса, выполняемых в популяции с легким ожирением; и 3) новых гастроинтестинальных процедурах для T2DM с ИМТ <35 кг/м2. 3.1 Влияние гастрэктомии на состояние диабетика В большом количестве литературы сообщается о значительной ремиссии T2DM у людей без ожирения после гастрэктомии по поводу других заболеваний. Большинство этих процедур выполняют реконструкцию ЖКТ, например, Bi-II гастрэктомию по Ру-ен-Ю, фактически оставляя открытым участок проксимального отдела тонкой кишки, аналогично RYGB. Девятнадцать пациентов с T2DM (13 из-за пептической язвы и 6 из-за рака желудка) перенесли частичную гастрэктомию, при этом у 10 пациентов быстро нормализовалась гликемия, а у 9 пациентов после операции значительно улучшился гликемический контроль.1 Одно исследование показало, что ремиссия T2DM после операции на желудочно-кишечном тракте длилась до 1 года после операции. Другое исследование показало, что ремиссия T2DM после операций на желудочно-кишечном тракте длилась до 5 лет после операции. В 1955 году Фридман наблюдал, что у 3 пациентов с диабетом, перенесших субтотальную гастрэктомию на 3-4 дня, наблюдалась значительная ремиссия диабета и существенное снижение потребности в инсулине. Размеры выборок вышеуказанных исследований были небольшими, методы исследования не были полностью последовательными, лишь в немногих из них использовался HbA1c, и в меньшем количестве приводились анатомические особенности реконструкции желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, гастрэктомия - шунтирование тонкой кишки приводит к быстрому снижению уровня глюкозы в крови и уменьшению или прекращению приема глюкозопонижающих препаратов. Таким образом, процедура имеет схожие антидиабетические эффекты с RYGB, BPD. Эффекты ЛАГБ В исследовании Dixon et al. 60 пациентов с T2DM с ИМТ от 30 до 40 кг/м2 были рандомизированы для получения либо традиционного медикаментозного лечения/образа жизни, либо LAGB плюс традиционное лечение. При 2-летнем наблюдении 73% пациентов из группы хирургического лечения достигли ремиссии T2DM (определяемой как FBG < 126 мг/дл при прекращении приема лекарств и HbA1c < 6,2%), по сравнению с 13% пациентов из группы традиционного лечения. Потеря веса была более выраженной в группе хирургического лечения (20,7% против 1,7%). В другом рандомизированном исследовании 80 пациентов с T2DM с ИМТ 30-35 кг/м2 были рандомизированы для получения комбинации очень низкокалорийной диеты / вмешательства в образ жизни / фармакологического лечения с традиционной терапией против LAGB. При поступлении в исследование 38% пациентов в обеих группах страдали метаболическим синдромом. Через 2 года наблюдения распространенность метаболического синдрома составила 24% в нехирургической группе и только 3% в хирургической группе. Эффекты RYGB Cohen и др. обнаружили, что уровень FBG, общего холестерина (TC), холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL) и триглицеридов (TG) был значительно ниже, а уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (HDL) был значительно выше у 37 пациентов с T2DM с ИМТ <35 кг/м2, перенесших RYGB. Через 20 месяцев после операции 77% пациентов сбросили вес. Lee et al. исследовали эффективность RYGB при T2DM, включив 44 пациента с ИМТ <35 кг/м2 (28,3-33,7 кг/м2) и 166 пациентов с ИМТ >35 кг/м2, с 4-летним наблюдением. После RYGB у 98% пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 нормализовался уровень глюкозы в крови. 77% пациентов с ИМТ < 35 кг/м2 и 92% пациентов с ИМТ > 35 кг/м2 достигли целей контроля T2DM Американской диабетической ассоциации: HbA1c < 7,0%, LDL < 100 мг/дл и TG < 150 мг/дл. 150 мг/дл. В группе с ИМТ < 35 кг/м2 средний ИМТ снизился с 31 кг/м2 до 23 кг/м2, при этом частота хирургических осложнений составила 4,5%, а смертность - 0%. Эффективность ППД Мингроун сообщил, что 1 пациентка с T2DM с нормальным весом (ИМТ 22 кг/м2) перенесла BPD по поводу целиакии и через 3 месяца после процедуры нормализовала уровень глюкозы и инсулина в крови. Нойя наблюдал, что 9 из 10 пациентов с умеренным ожирением (средний ИМТ 33,2 кг/м2) перенесли BPD и показали ремиссию T2DM. Скопинаро провел ППД у 7 пациентов с Т2ДМ с ИМТ <35 кг/м2 и наблюдал за ними в течение 18 лет. 2 пациента оставались нормогликемичными (FBG <100 мг/дл) на протяжении всего периода наблюдения; у 5 пациентов глюкоза крови была в норме первые 5 лет, затем слегка повысилась, но FBG никогда не поднимался выше 160 мг/дл даже без приема глюкозопонижающих препаратов. Все пациенты сохраняли нормальный уровень ТК и ТГ в течение 18 лет, и ни у одного из них не наблюдалось чрезмерной потери веса. Проспективное клиническое исследование ППД для лечения T2DM с ИМТ <35 кг/м2 было начато учеными из Католического университета Рима. В этом исследовании пять пациентов с T2DM с ИМТ 27-33 кг/м2 получили BPD и находились под наблюдением в течение 18 месяцев. Через месяц после процедуры у всех пяти пациентов значительно снизился уровень глюкозы в крови и значительно улучшилась чувствительность к инсулину. После BPD была достигнута стойкая ремиссия диабета (прекращение приема глюкозопонижающих препаратов, HbA1c и FBG остались в норме). Новые гастроинтестинальные процедуры для лечения диабета 2 типа В последние годы появилось несколько новых гастроинтестинальных процедур для лечения диабета 2 типа, включая дуодено-желудочное шунтирование, рукавную гастрэктомию, интерпозицию подвздошной кишки и эндоскопическую имплантацию дуоденального рукава. Дуодено-еюнальное шунтирование Дуодено-желудочное шунтирование (ДЖШ), о котором первоначально сообщил Рубино, - это, по сути, небольшой участок проксимального отдела тонкой кишки, оставленный открытым при сохранении желудка, что отличает его от стандартного RYGB. Существует множество вариантов ДЖШ, включая те, которые сохраняют пилорус (дуодено-желудочный анастомоз) и те, которые не сохраняют (желудочно-желудочный анастомоз). Коэн первым сообщил о проведении ДЖБ у двух пациентов с T2DM с ИМТ 29 кг/м2 и 30 кг/м2 соответственно. Через 1 месяц после операции оба пациента прекратили прием глюкозопонижающих препаратов и имели нормальный уровень FBG (<100 мг/дл). HbA1c у обоих пациентов составлял 8%-9% до операции, вернулся к норме через 3 месяца после операции и оставался стабильным на уровне 5%-6% через 9 месяцев после операции. Примечательно, что ни у одного из двух пациентов не наблюдалось снижения веса, что позволяет предположить, что антидиабетический эффект операции не зависит от изменения веса. На сегодняшний день DJB используется для лечения Т2ДМ без ожирения в нескольких странах мира, но долгосрочные клинические данные все еще отсутствуют. Международное многоцентровое исследование с участием Мексики, Индии и Бразилии показало быстрое снижение уровня глюкозы в крови до нормы после DJB. Впоследствии Рамос и др. наблюдали за 20 пациентами с T2DM с ИМТ < 30 кг/м2, которым была проведена лапароскопическая DJB, до шести месяцев после операции и обнаружили, что 18 из них прекратили прием глюкозопонижающих препаратов, значительно снизили уровень FBG и HbA1c и на 25% повысили уровень постного С-пептида. Другое исследование показало значительное снижение потребности в глюкозопонижающих препаратах после DJB, но не снижение HbA1c (с 9,4% до 8,5%) и FBG (с 209 мг/дл до 154 мг/дл). Во время операции DJB одновременно может быть проведена рукавная гастрэктомия желудка для снижения риска развития язвы и усиления эффекта снижения веса. Рукавная гастрэктомия (РГ) Для сокращения операционного времени при лапароскопической билиопанкреатической диверсии-дуоденального перехода (BPD-DS) у пациентов с высоким риском Gagner предложил разбить BPD-DS на два этапа, причем первым этапом является именно SG. Дуоденально-илеальный анастомоз, а илео-илеальный анастомоз как второй этап выполняется несколькими месяцами позже. Это усовершенствование привело к значительному снижению хирургических осложнений и смертности у пациентов с тяжелым ожирением (ИМТ > 60 кг/м2). Удивительно, но пациенты значительно теряли вес после выполнения первого этапа процедуры. С тех пор SG стала самостоятельной бариатрической процедурой. Помимо уменьшения функционального объема желудка, СГ удаляет фундальную часть желудка, которая является высоким производителем грелина. Хотя СГ может привести к ремиссии T2DM у пациентов с тяжелым ожирением, ее долгосрочную эффективность и безопасность еще предстоит выяснить.
Илеальная интерпозиция (ИТ)
Концепция «илеальной интерпозиции» (также известной как «транспозиция подвздошной кишки») была основана на обширных исследованиях на грызунах. ИТ — это совершенно иная процедура, чем обычная желудочно-кишечная бариатрическая хирургия (гастрэктомия, желудочно-кишечное шунтирование), которая требует трех анастомозов, по сравнению с двумя при RYGB. Исследования на животных показали, что ИТ приводит к значительному увеличению секреции глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1) и пептида YY (PYY) после кормления. DePaula и др. наблюдали эффективность ИТ и ИТ в сочетании с СГ в лечении Т2ДМ без ожирения, включив 60 пациентов с Т2ДМ с ИМТ 24-34 кг/м2. У 87% испытуемых наблюдалось значительное улучшение метаболизма глюкозы через 7,4 месяца после операции. Однако данных о долгосрочной эффективности ИТ нет, а долгосрочные осложнения и безопасность процедуры еще предстоит изучить.
Эндоскопическая имплантация дуоденальной манжеты (ELS)
В ELS используется регулируемое изолирующее устройство рукава, которое предотвращает контакт пищи в проксимальном отделе тонкой кишки со слизистой оболочкой кишечника и функционирует аналогично стандартным процедурам шунтирования RYGB и DJB. Устройство может быть имплантировано эндоскопически, что позволяет избежать хирургического анастомоза, сохранить непрерывность кишечника и снизить количество хирургических осложнений. Рубино провел испытания на крысах-диабетиках без ожирения и крысах с ожирением, вызванным диетой, и обнаружил значительное улучшение показателей FBG, толерантности к глюкозе при пероральном и энтеральном введении, а также чувствительности к инсулину после ELS, причем процедура не привела к мальабсорбции.
В первом клиническом исследовании ELS приняли участие четыре пациента с ожирением, страдающие T2DM, все они были отменены от глюкозопонижающих препаратов через 12 недель после операции и имели нормальный FBG.1 Проспективное рандомизированное клиническое исследование, сравнивающее эффективность ELS с низкокалорийной диетой в сочетании с физическими упражнениями при T2DM, показало, что FBG и толерантность к глюкозе в группе ELS значительно улучшились через неделю после имплантации дуоденальной манжеты и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения, при этом долгосрочная эффективность и долгосрочные осложнения ELS остаются неизвестными.
В заключение следует отметить, что имеющиеся исследования показывают, что различные желудочно-кишечные процедуры могут вылечить или облегчить течение T2DM с ИМТ <35 кг/м2 и сохранить эту эффективность, по крайней мере, в течение короткого или промежуточного периода наблюдения. Однако эти исследования имеют некоторые ограничения, такие как ограниченный размер выборки и короткий период послеоперационного наблюдения. Ответы на вопросы о долгосрочных исходах и долгосрочных осложнениях бариатрической хирургии, а также о пригодности гастроинтестинальной хирургии для лечения T2DM с ИМТ < 30 кг/м2 пока не известны. Однако, исходя из имеющихся данных исследований, ИМТ 35 кг/м2 не является критической точкой для прогнозирования того, улучшит ли операция метаболизм глюкозы. Более того, у пациентов с T2DM с ИМТ < 35 кг/м2, подвергающихся традиционной операции по снижению веса, вряд ли происходит чрезмерная потеря веса. Механизмы ремиссии диабета после операций на желудочно-кишечном тракте Как уже упоминалось ранее, гастроинтестинальная хирургия имеет такую же эффективность для T2DM без ожирения, как и для T2DM с ожирением, за исключением того, что эффект снижения веса более выражен при использовании хирургии для последних, что позволяет предположить, что улучшение метаболизма глюкозы после операции не может быть связано исключительно со снижением веса. Исследование механизма снижения уровня глюкозы при шунтировании тонкой кишки не только помогает выяснить патофизиологию и патогенез диабета, но и способствует разработке новых препаратов, снижающих уровень глюкозы, что делает возможным излечение диабета. В чем заключается эффект снижения уровня глюкозы после операций на желудочно-кишечном тракте, помимо потери веса? T2DM ремитирует сразу после операции на желудочно-кишечном тракте, задолго до изменения массы тела. Операция rYGB имеет такой же эффект снижения веса, как и простое деконгестирование желудка, но в первом случае после операции наблюдается более выраженное улучшение метаболизма глюкозы. В экспериментах на животных было замечено, что толерантность к глюкозе улучшается, даже несмотря на отсутствие потери веса после операции на тонком кишечнике. После операции на тонком кишечнике у некоторых пациентов может развиться отсроченная гиперфункция β-клеток. Эти явления позволяют предположить, что операция по удалению тонкой кишки может лечить Т2ДМ с помощью других механизмов, помимо потери веса и снижения потребления пищи. Какова частота ремиссии T2DM после операций на желудочно-кишечном тракте? После RYGB и BPD, как правило, T2DM разрешается в течение нескольких дней или недель, задолго до потери веса. В одном исследовании 1 160 пациентов с T2DM перенесли RYGB, и 1/3 из них не принимали глюкозопонижающие препараты и имели нормальный уровень глюкозы при выписке. Чувствительность к инсулину улучшилась только через несколько дней после RYGB. Вопрос о том, связано ли улучшение метаболизма глюкозы после операции с увеличением секреции инсулина или улучшением чувствительности к инсулину, остается открытым. Учитывая, что механизм простого сокращения желудка, такого как LAGB и VBG при T2DM, связан исключительно с потерей веса, это не приводит к быстрому улучшению метаболизма глюкозы в краткосрочной послеоперационной перспективе. Недавние исследования показали, что улучшение метаболизма глюкозы после RYGB превосходит другие хирургические методы при эквивалентной потере веса. Рандомизированное контролируемое исследование Laferrere et al. сравнило эффект RYGB с диетотерапией при T2DM. Субъекты в обеих группах потеряли 9,5 кг, а в хирургической группе наблюдалось увеличение секреции GLP-1, усиление энтероинсулинового (инкретинового) эффекта и более выраженное улучшение толерантности к глюкозе. Аналогичные исследования на животных подтвердили эти результаты, показав, что RYGB не только усиливает действие энтероинсулина, но и приводит к значительному улучшению чувствительности к инсулину.Lee et al. сравнили эффективность СГ с проксимальным шунтированием тонкой кишки, подобным RYGB, или без него, и обнаружили, что обе группы имели одинаковую потерю веса через 6 месяцев после операции, а уровень ремиссии T2DM в группе СГ с сопутствующим шунтированием тонкой кишки (93%) был значительно выше, чем в группе только СГ (46%). Кроме того, одно исследование показало, что частота улучшения толерантности к глюкозе с ремиссией T2DM после RYGB была намного выше, чем после LAGB. Механизм снижения уровня глюкозы при гастроинтестинальной хирургии, помимо потери веса, возник в результате исследований дуодено-желудочного шунтирования. В исследовании Рубино и др. с использованием крыс с Т2ДМ, не страдающих ожирением, было показано, что ДЖБ обеспечивает быстрое и стойкое улучшение уровня глюкозы натощак и толерантности к глюкозе. Это улучшение в основном было связано с проксимальным открытием тонкой кишки и не зависело от приема пищи и массы тела. Эти результаты были подтверждены двумя крысиными моделями T2DM, а также клиническими исследованиями. Дуоденальная манжета изолирует пищу от слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, не нарушая непрерывности кишечника, а имплантация дуоденальной манжеты привела к значительному улучшению толерантности к глюкозе у крыс с Т2ДМ. Приведенное выше исследование показало, что предотвращение раздражения пищей слизистой оболочки проксимального отдела тонкого кишечника вызывает антидиабетический эффект. Глюкозопонижающий эффект илеальной интерпозиции не был пропорционален эффекту потери веса, что позволяет предположить, что механизмы этих двух эффектов не полностью совпадают. Секреция GLP-1, YY-пептида и энтероглюкагона после кормления значительно увеличилась после ИТ у экспериментальных животных. После ИТ у крыс с T2DM улучшилась секреция инсулина и чувствительность к инсулину. Улучшение метаболизма глюкозы у крыс не могло быть объяснено только снижением веса, что позволяет предположить, что операция имеет механизм снижения уровня глюкозы, отличный от снижения веса. По-видимому, одним из важных механизмов является увеличение секреции GLP-1. 5.6 Отсроченная гиперфункция β-клеток после RYGB Сообщалось о фатальной гиперинсулинемии с гипогликемией у небольшого числа людей после RYGB. Эта побочная реакция проявляется поздно и возникает в основном через 1-9 лет после операции. Гипогликемия, вызванная гипертрофией β-клеток, связанной с ожирением, и улучшением послеоперационной чувствительности к инсулину, должна возникать в ближайшем послеоперационном периоде и поэтому может быть исключена. Постоянная стимуляция секреции и роста β-клеток внутренней средой после RYGB может продолжаться в течение нескольких лет, в конечном итоге приводя к отсроченной гиперинсулинемии. Этот эффект благоприятен для большинства пациентов с T2DM. После RYGB ранняя фаза секреции инсулина после нагрузки глюкозой возвращается к норме, подтверждая, что этот характерный дефект T2DM является обратимым. Возможный механизм снижения уровня глюкозы при гастроинтестинальной хирургии? Перестройка анатомии желудочно-кишечного тракта может противодействовать гипергликемии и диабету посредством ряда различных механизмов, помимо снижения потребления пищи и потери веса. Однако точный механизм действия гастроинтестинальной хирургии при T2DM не известен. Возможные механизмы снижения уровня глюкозы, помимо снижения веса, включают: 1) усиление стимуляции дистального отдела тонкой кишки пищей и увеличение секреции пептидов, таких как GLP-1, L-клетками; 2) избежание контакта проксимального отдела тонкой кишки с пищей и снижение секреции неизвестного глюкагона; 3) снижение секреции промотора роста желудка; 4) изменение всасывания питательных веществ тонкой кишкой и повышение чувствительности к инсулину; 5) факторы желчных кислот; 6) другие неизвестные кишечные факторы. Процедуры с более значительным эффектом снижения уровня глюкозы, такие как RYGB, могут активировать несколько этих механизмов одновременно для получения скоординированного эффекта, что приводит к значительной ремиссии T2DM. Помимо нескольких известных гормонов, кишечник способен вырабатывать более 100 биоактивных пептидов, влияние которых на метаболизм глюкозы еще предстоит изучить. Поиск биоактивных веществ, способных улучшить метаболизм глюкозы после операций на желудочно-кишечном тракте, имеет далеко идущие последствия для разработки новых гипогликемических препаратов.