Радиочастотная абляция (РЧА) обладает такими преимуществами, как безопасность, минимальная инвазивность, незначительное повреждение функции печени и малое количество осложнений, и стала важным инструментом в комплексном лечении рака печени. Она стала важным методом лечения гепатоцеллюлярной карциномы и достигла удовлетворительных результатов. Ниже приводится обзор прогресса ее лечения в условиях нашего центра. Основное оборудование для РЧА включает в себя радиочастотный генератор, лечебный электрод и нейтральный электрод, которые вместе с пациентом образуют замкнутый контур, в котором лечебный электрод является ключевой технологией. В середине 1980-х годов для лечения опухолей печени использовалась одноэлектродная радиочастота; в середине 1990-х годов в клинической практике стала использоваться многоэлектродная радиочастота, т.е. кластерный электрод; в последние годы широко применяются электроды третьего поколения, такие как кластерные электроды с полым охлаждением и композитные электроды с полым охлаждением, усиленные солевым раствором, что привело к качественному скачку в методе лечения и эффективности РЧА при раке печени, а максимальный диапазон абляции тканей достиг 250 px [1]. Основной принцип RFA-терапии заключается в том, что электродная боеголовка излучает радиочастотные волны средней и высокой частоты, которые возбуждают клетки ткани к плазменным колебаниям, а температура, создаваемая ионами, ударяющимися друг о друга, может достигать 80-100 ℃, вызывая коагуляционный некроз опухолевых клеток. Опухолевая ткань, инактивированная под воздействием высокой температуры, изменяет клеточный иммунный фенотип и облегчает атаку иммунной системы организма. На кровоснабжение опухоли влияет коагуляция сосудистой ткани, окружающей опухоль. Тело опухоли медленно теряет тепло после нагревания, и температура внутри опухоли повышается быстрее, чем в нормальной ткани, что делает ее более восприимчивой к некрозу, чем нормальная ткань. Накопление кислых внутриклеточных метаболитов после нагревания оказывает убивающее действие на опухолевые клетки[2]. 2. Показания и противопоказания Показания: Выбор показаний не был последовательным. Ссылаясь на руководство NCCN по лечению гепатоцеллюлярной карциномы, группа хирургии печени Китайского общества хирургии рекомендует следующие показания для РЧА гепатоцеллюлярной карциномы: ① Хорошее общее состояние, отсутствие значительных органических поражений сердца, легких, почек и других важных органов, хорошее функциональное состояние или только легкие нарушения; нормальная функция печени или только легкие нарушения, согласно классификации функции печени 1 или 2 класса. ② Единичные очаги рака или менее 5 очагов рака; диаметр опухоли менее 5 см. ③ Гепатоцеллюлярная карцинома, которая недавно рецидивировала после гепатэктомии и не подходит или пациент не хочет подвергаться повторной гепатэктомии. Центр является одним из первых отделений в Китае, где проводится радиочастотная терапия рака печени: с 2001 года было проведено в общей сложности 275 случаев и 338 процедур. Используются следующие показания: ① Небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, не подходящая для операции. ② Расположенные в IV, V или VIII (центральный тип) или с большим раком, который невозможно или трудно резецировать. (iii) Множественные опухоли в печени. ④ Рецидивирующая небольшая гепатоцеллюлярная карцинома, которую трудно повторно резецировать хирургическим путем. ⑤ Пожилые и слабые пациенты, которые не могут перенести гепатэктомию. (6) Те, у кого нет противопоказаний к операции, но кто не хочет подвергаться хирургическому вмешательству. (7) При гепатоцеллюлярной карциноме размером более 5 см радиочастотная терапия может быть проведена после многократного многоточечного радиочастотного лечения или химиоэмболизации печеночной артерии. (8) Для пациентов с опухолью, расположенной близко к первой печеночной артерии; легкой желтухой; небольшим количеством асцита; функцией печени класса С, которая может быть преобразована в класс В после лечения; раком печени с обструктивной желтухой, желтуха может быть значительно уменьшена после дренирования; пациенты, которые лечились с помощью TACE, могут лечиться с помощью RFA на осторожной пробной основе после накопления определенного опыта. Эффект инактивации радиочастотного лечения небольшой гепатоцеллюлярной карциномы хорошо установлен. Для одиночных узлов диаметром > 10 см сложность пространственной локализации чревата трехмерной пространственной утечкой, а состояние кровообращения ткани печени, характеристики ткани опухоли и богатство транспорта крови делают эффект рассеивания тепла индивидуальным. Поэтому лечение крупной гепатоцеллюлярной карциномы с помощью радиочастот остается нерешенной задачей. Авторы также лечили одиночные узлы диаметром >10 см с помощью РЧА в 3-4 фракциях и добились длительной выживаемости с опухолью. Противопоказания: РЧА обычно противопоказана пациентам с функцией печени класса С, тяжелой склонностью к кровотечениям, массивным асцитом, тяжелой желтухой и комбинированным тромбозом воротной вены. РЧА может быть выполнена через пункцию кожи под контролем УЗИ, КТ или МРТ, а также под контролем УЗИ при лапароскопии или прямой лапароскопической или открытой визуализации. Искусственный плевральный выпот (РЧА) был впервые предложен в Японии Минами и др. в 2003 году для поддиафрагмальных поражений печени вблизи верхушки диафрагмы [3]. Этот метод прост в эксплуатации и обеспечивает отображение поражения с помощью ультразвука. Использование вводимой искусственной плевральной жидкости обеспечивает акустическое окно для ультразвука, так что опухоль на диафрагмальной поверхности печени может быть четко отображена, что облегчает лечение радиочастотной абляцией и делает лечение более безопасным. Это безопасный метод лечения опухолей печени и помогает расширить показания к радиочастотной абляции, особенно для опухолей диаметром менее 5 см, с классом функции печени A или B и опухолей, расположенных на диафрагмальной поверхности печени (сегмент VII или VIII). Эффективность терапии радиочастотной абляции обычно оценивается по онкологическим параметрам сыворотки крови и визуализации. В 416 случаях ГЦК, подвергнутых радиочастотной терапии, АФП, дез-гамма-карбокси протромбин (ДКП) и гетероплазму АФП с чечевичным агглютинином (lens culinaris agglutinin-) измеряли до операции и через два месяца после нее, как сообщают Tateishi R et al. В 227 случаях послеоперационного рецидива, унивариантный анализ показал, что факторами, связанными с рецидивом, были: предоперационное количество тромбоцитов, размер и количество опухоли, АФП, ДКП и АФП-L3. 100ng, AFP-L3>15%. В отличие от этого, предоперационная позитивность АФП и АФП-L3 с послеоперационной конверсией не была значительно связана с рецидивом [4]. Хотя ультразвук обычно считается ограниченным в оценке РЧА, Hotta N и др. сообщили, что 4-мерное мгновенное ультразвуковое исследование может четко показать связь между иглой электрода РЧА и целевой областью разрушения, и может точно оценить эффективность РЧА при раке печени [5]. КТ является золотым стандартом для оценки эффективности РЧА, и обзорная КТ через 1 месяц после лечения при отсутствии усиления в области деструкции на гипоинтенсивном сканировании считается полным разрушением; если имеется частично усиленная область, это указывает на остаточную опухоль. Filippone A., группа мультиспиральных КТ с длительным наблюдением, показала, что неудача лечения РЧА была связана с увеличением и/или усилением поражения в области деструкции [7]. Терапевтический эффект РЧА при гепатоцеллюлярной карциноме малого размера в основном положительный. Kim YS и др. сообщили о 62 случаях с диаметром ≤100px, пролеченных методом чрескожного РЧА, со средним сроком наблюдения 19,1 месяца, одногодичной выживаемостью 82% и двухлетней выживаемостью 63% [9]. wakai T. и др. сообщили о 21 случае с диаметром ≤100px, пролеченном методом РЧА, со средним сроком наблюдения 69 месяцев и средней выживаемостью 66 месяцев [10]. Гонконг Chen MH. и др. сообщили о 205 случаях ГЦК с общим количеством поражений 308, пролеченных с помощью РЧА, со средним диаметром поражения 102,49999999999999 пкс, частотой полного разрушения 95,8% (295/308) и частотой местных рецидивов 10,7% (33/308) после лечения, и выживаемостью 89,6%, 69,4% и 59,6% в течение одного, двух и трех лет, соответственно. 59,6%, при этом в 60 случаях ГЦК I/II стадии выживаемость составила 93,7%, 87,1% и 76,2% в течение одного, двух и трех лет соответственно [11]. С 2001 по 2006 год мы пролечили 275 случаев с помощью 338 РЧА, при этом кумулятивная выживаемость составила 79% в течение одного года и 41,7% в течение трех лет. Среди них одно-, двух- и трехлетняя кумулятивная выживаемость 87 малых гепатоцеллюлярных карцином диаметром менее 125 пкс составила 91,0%, 76,7% и 69,7%, соответственно, в то время как одно-, двух- и трехлетняя кумулятивная выживаемость 40 малых гепатоцеллюлярных карцином в хирургической группе за тот же период составила 90,0%, 82,9% и 75,4%, соответственно, и разница между двумя кривыми выживаемости не была статистически значимой по тесту Log-Rank (χ2 = 0,99, P = 0.32). Показатели выживаемости без опухоли в течение одного, двух и трех лет в группах радиочастотной и хирургической терапии составили 57,3%, 40,3%, 35,3% и 71,1%, 45,7%, 30,9% соответственно, без статистически значимой разницы между двумя группами по тесту Log-Rank (χ2 = 0,06, P = 0,80). Это говорит о том, что при гепатоцеллюлярной карциноме небольших размеров радиочастотная абляция имеет такую же эффективность, как и хирургическая резекция. Радиочастотное лечение является менее инвазивным и воспроизводимым, и имеет важное клиническое применение в лечении небольшой гепатоцеллюлярной карциномы. 7. Осложнения Радиочастотная терапия является безопасным и минимально инвазивным методом лечения с небольшим количеством осложнений. Chen MH и др. сообщили о 295 случаях с 574 процедурами для 308 поражений, с частотой осложнений 1,4% (8/574), включая 3 кровотечения, 4 повреждения соседних органов и 1 метастаз в иглу. В наших 275 случаях с 338 процедурами частота осложнений составила 1,5% (5/338 ), включая 2 кровотечения, 1 гепатобилиарный стеноз, 1 метастаз иглы и 1 остановку сердца. Carrafiello G сообщил о 126 РЧА в 96 случаях 150 поражений с 2002 по 2005 год, с 2 случаями тяжелых осложнений в виде кровотечений, которые были успешно остановлены с помощью ТАЭ.12]. Пневмоторакс может возникнуть при лечении опухоли методом чрескожной печеночной пункционной радиочастоты вблизи диафрагмы и может быть предотвращен путем использования искусственной плевральной жидкости или прямого лапароскопического/хирургического обзора. Что касается высокочастотной тепловой генерации, вызывающей вагальную гиперрефлексию, приводящую к сердечной аритмии и остановке сердца, мы должны обратить большое внимание на этот случай, у нас был один случай, который удалось вовремя реанимировать. В одном из наших случаев пациента удалось вовремя спасти, и он был в безопасности. РЧ-терапия может привести к имплантации опухоли и метастазированию через иглу, если она не проводится должным образом [13]. Осложнения, о которых сообщается в литературе, включают лихорадку, инфекцию, ожоги кожных электродов, нарушение функции печени и перфорацию вследствие повреждения желудочно-кишечного тракта. С применением более совершенных устройств позиционирования и мониторинга, таких как флюороскопическая КТ, МРТ или акустические ультразвуковые системы с контрастированием микропузырьками, усовершенствованием лечебных электродов, таких как зонтичные электроды с солевым усилением, биполярные электроды с солевым усилением, улучшением методов развертывания иглы и техники пункции были внедрены для преодоления недостатков неполной абляции из-за неполного некроза больших опухолей и более низкой фактической температуры в опухолевых очагах по сравнению с расчетной температурой лечения. Ожидается, что РЧА отдельно или в сочетании с хирургической резекцией, трансплантацией печени, TACE, PEI и химиотерапией позволит достичь лучших результатов в лечении рака печени.