（Передняя крестообразная связка (ПКС) — это важная структура, стабилизирующая коленный сустав и наиболее уязвимая из всех связок колена. Разрыв ПКС может привести к нестабильности коленного сустава, что не только влияет на повседневную деятельность и движения, но и вызывает дальнейшее повреждение внутрисуставных структур. Поэтому стало общепризнанным, что для восстановления структуры и функции коленного сустава необходима реконструкция поврежденного ACL. Начальная точка ACL расположена на заднемедиальной части межкондилярной вогнутости надмыщелка бедра, а конечная точка — между межкондилярным гребнем большеберцовой кости и ее передним склоном, между медиальным и латеральным менисками. между передними углами. Поскольку АКЛ состоит из волокон с различными началами, концами и направлениями, обычно рекомендуется разделять ее на различные пучки. За исключением нескольких авторов, которые предпочитают деление на 3 пучка, большинство авторов предпочитают деление на 2 пучка, переднемедиальный (AM) и заднелатеральный (PL), в зависимости от их взаимного расположения в месте прикрепления большеберцовой кости, и что AM и PL отличаются по положению и натяжению при различных степенях сгибания колена. Фактически, ACL относительно хорошо разделена в среднем сегменте, затем в бедренном прикреплении, и наименее хорошо разделена в большеберцовом прикреплении. Даже в середине ACL поперечное сечение неравномерно и не состоит из одной округлой полосы или двух округлых полос. Площадь поперечного сечения средней ACL составляет приблизительно 35 мм2 у женщин и 44 мм2 у мужчин. (ii) Показания и противопоказания Целью реконструкции ACL является восстановление стабильности коленного сустава, обеспечение основы для повседневной жизни и занятий спортом и предотвращение дальнейшего повреждения мениска и суставного хряща. Поэтому, независимо от возраста пациента, реконструкция возможна для всех пациентов, которые хотят восстановить двигательную функцию и для которых показана реконструкция связок. Решение о реконструкции после травмы ACL зависит не только от степени нестабильности колена, но и от образа жизни пациента и уровня физической нагрузки. Хотя возраст также является одним из показателей, общий уровень физической нагрузки является более важным фактором. Часто предполагается, что более молодые люди также имеют более высокий уровень подвижности и в большей степени зависят от нормальной функции коленного сустава. Однако в настоящее время все большее число пожилых людей участвует в длительных занятиях спортом, поэтому возраст не должен быть противопоказанием к реконструкции ACL. (iii) Предоперационное обследование 1. История болезни Подробная история болезни и физикальное обследование необходимы для точной диагностики травмы ACL. Чаще всего травма возникает в результате спортивных или автомобильных аварий. При травме пациент может услышать громкий звук разрыва, за которым следует сильная боль в колене, ограничение движений и значительный отек. После острой фазы симптомы могут значительно уменьшиться, а некоторые пациенты могут иногда испытывать «слабость в ногах». Однако двигательная функция пациента, например, бег, обычно значительно страдает, поэтому следует обратить внимание на торможение коленного сустава и избегать интенсивных физических нагрузок. 2. Физическое обследование Клиническое обследование при травме ACL состоит из трех специфических тестов: тест переднего выдвижного ящика, тест Лахмана и тест осевого смещения, каждый из которых проводится в сравнении со здоровым коленом. Из них большинство хирургов-ортопедов проводят тест на передний ящик, но он не является предпочтительным методом физического обследования ACL из-за его низкой чувствительности и невозможности разогнуть колено до 90° у некоторых пациентов с острыми повреждениями. Существует значительная недодиагностика травм ACL. （ Тест переднего выдвижного ящика выполняется в положении пациента лежа, колено согнуто до 90°, ассистент удерживает стопу пациента на месте, а эксперт сидит на тыльной стороне стопы пациента, если обследование проводит один человек, большие пальцы обеих рук располагаются передней частью на проксимальной икре, а остальные четыре пальца располагаются задней частью на проксимальной икре, при этом колено напрягается в переднем направлении. Тест переднего выдвижного ящика с внутренней ротацией исследует ACL и структуры латеральных связок, тест нейтрального переднего выдвижного ящика исследует ACL, а тест переднего выдвижного ящика с внешней ротацией исследует ACL и структуры медиальных связок. Хотя тест переднего выдвижного ящика является классическим методом исследования повреждений ACL, он имеет много недостатков, таких как невозможность сгибания колена из-за внутрисуставной гематомы у пациентов с острой травмой, тенденция к ложноотрицательным результатам из-за блокирования заднего угла мениска за мыщелком бедренной кости и невозможность различить мягкие и твердые точки прекращения из-за большого количества блокирующих структур. (2) Тест Лахмана: пациент располагается в плоском положении, а эксперт накладывает на пораженное колено свое собственное колено при сгибании от 15° до 30°, надавливая левой рукой на дистальную часть бедра и удерживая правой рукой проксимальную часть икры, надавливая и вытягивая в передне-заднем направлении. Если пораженное колено тонкое, левая рука может также держать непосредственно дистальную часть бедра, а правая — проксимальную часть коленной чашечки, сгибая пораженное колено на 15°-30° для надавливания и вытягивания в передне-заднем направлении (рис. 4-7-8). Аномальное движение мыщелков большеберцовой кости вперед или выраженное ощущение ущемления мыщелков — (+) по сравнению со здоровой стороной. Этот тест имеет следующие преимущества: его можно проводить при острых повреждениях ACL, он значительно более чувствителен из-за отсутствия менисковой интерференции и позволяет исследовать точку окончания связки. (3) Тест Pivot shift: травмы ACL могут привести к нестабильности коленного сустава, и этот тест является методом исследования сустава для воспроизведения нестабильности с помощью манипуляций (рис. 4-7-9). Тест на сдвиг поворота выполняется в положении пациента лежа, при этом бедро сгибается под углом 45°, колено разгибается, а нижняя конечность отводится. There are three levels of the axial shift test: (1) level 1: internal rotation of the lower leg with knee valgus stress, gradual flexion of the knee from an extended position, and a prerotation bounce of the tibial epicondyle near 20° and 40°; (2) level 2: neutral lower leg with knee valgus stress, gradual flexion of the knee from an extended position, and a prerotation bounce of the tibial epicondyle near 20° and 40°; (3) level 3: external rotation of the lower leg with knee valgus stress, and a prerotation bounce of the tibial epicondyle near 20° and 40°; (4) level 3: external rotation of the lower leg with knee valgus stress, and a prerotation bounce of the tibial epicondyle from an extended position. Колено постепенно сгибается из разогнутого положения с предварительным отклонением мыщелка большеберцовой кости на 20° и 40°. 3. визуализация Визуализация колена включает обычные рентгенограммы для исключения переломов, оценки предшествующих дегенеративных изменений и документирования общих силовых линий нижней конечности. Для уточнения степени переднего смещения большеберцовой кости можно также сделать рентгенограмму коленного сустава. МРТ наиболее полезна для диагностики повреждений ACL, она более чувствительна и может показать другие сопутствующие травмы и патологические изменения, что может помочь хирургу решить, нужна ли операция. Однако МРТ также может быть пропущена или неправильно диагностирована и должна использоваться в сочетании с физическим осмотром или обследованием KT-1000 для определения того, была ли пропущена травма ACL, двумя способами: во-первых, если не соблюдается центровка ACL или если они расположены слишком далеко друг от друга, чтобы их можно было визуализировать, независимо от того, нормальная ACL или нет; и во-вторых, у пациентов со старыми травмами ACL, когда волокна ACL рассасываются. Второй — у пациентов со старой травмой ACL, когда волокна ACL рассасываются, и диагноз не может быть поставлен на МРТ, поскольку нормальные и поврежденные изображения не визуализируются. Сканирование костей также ценно при лечении травм ACL, но его цель — не диагностировать травму ACL, а понять степень нарушения внутренней среды коленного сустава, влияние травмы ACL на целостность сустава и эффект реконструкции ACL. После реконструкции ACL, если стабильность колена восстановлена, костный метаболизм обычно постепенно нормализуется, но скорость нормализации не является постоянной у разных пациентов; если имеется более тяжелая комбинированная травма или если стабильность колена восстановлена плохо, будет сохраняться аномальный костный метаболизм, и пациент будет испытывать более сильную боль. 4. другие исследования Визуализирующие исследования, такие как рентген и МРТ, могут предоставить информацию об анатомической морфологии ACL, но в зависимости от биомеханической функции ACL, для определения вариантов лечения также необходима клиническая информация о его роли в стабильности колена. Прибор для проверки связок колена (KT-1000, KT-2000) — это инструмент, который определяет переднее и заднее смещение мыщелков большеберцовой кости под действием стандартных сил и может количественно оценить передне-заднюю стабильность колена, т.е. передне-заднюю расхлябанность коленного сустава. Как правило, разница в передней вялости >2 или 5 мм на пораженной стороне по сравнению со здоровой свидетельствует о повреждении ACL. Стоит отметить, что, несмотря на высокую точность измерения KT-2000, при измерении стабильности колена необходимо ознакомиться с принципами его измерения и исключить факторы, влияющие на измерение, основываясь на клиническом опыте, чтобы действительно улучшить обследование. (iv) Хирургические методы 1. Аутологичная реконструкция ACL с помощью N-сухожилия (HT) в настоящее время является наиболее популярным методом, но есть некоторые особые показания для использования реконструкции ACL с помощью N-сухожилия: те, кто уже использовал аутологичное BTB для реконструкции ACL, но неудачно, те, кто имеет заболевание пателлофеморального сустава и хочет избежать усугубления симптомов, те, кто имеет высокие послеоперационные эстетические требования, те, кто должен избегать передней боли в коленях и боли в коленях из-за частой работы на коленях (например, плотники, столяры и т.д.). Пациенты с передней болью в колене и болью в колене, а также с короткими, поврежденными или больными сухожилиями надколенника не подходят для реконструкции ACL с помощью BTB, но больше подходят для реконструкции ACL с помощью HT. Исключая пациентов, у которых HT была удалена, нет абсолютных противопоказаний к использованию реконструкции ACL с помощью HT. Пациенты с системной вялостью связок являются относительным противопоказанием к применению ХТ для реконструкции ACL, и этим пациентам может лучше подойти аутологичный или аллогенный БТБ с большей предельной жесткостью, а пациенты с комбинированным структурным повреждением заднемедиальной связки колена (за исключением простого повреждения медиальной коллатеральной связки) также не подходят для ХТ для реконструкции ACL из-за возможности дальнейшего повреждения заднемедиальной стабильности колена. Если при предоперационной МРТ или при интраоперационном взятии ХТ обнаруживается, что сухожилие слишком маленького диаметра, то в этом случае четырехниточная ХТ также не гарантирует прочность и должна быть заменена на другие материалы. 2. кость — сухожилие надколенника — костная реконструкция ACL Реконструкция ACL с использованием трансплантатов BTB раньше была золотым стандартом реконструкции ACL. Преимущество этой техники заключается в том, что трансплантат обладает достаточной прочностью и жесткостью: исследования показали, что средняя прочность трансплантата BTB шириной 14-15 мм эквивалентна 168% прочности нормального ACL. Кроме того, костные блоки на концах трансплантата обеспечивают раннее и надежное приживление трансплантата BTB к костному туннелю. Основным недостатком использования BTB для реконструкции ACL, помимо донорских осложнений, является невозможность анатомической реконструкции ACL. При «истинном» «золотом стандарте» реконструкции ACL с помощью BTB оба конца трансплантата фиксируются с помощью интерфейсных винтов. Этот метод фиксации имеет определенные недостатки: во-первых, на бедренном конце бедренный туннель не максимально приближен к точке overset из-за использования интерфейсных винтов, и даже при соблюдении мер предосторожности существует риск разрыва стенки туннеля; кроме того, надежность винтовой фиксации не гарантирована из-за различной степени остеопороза стенки туннеля, различной степени совпадения туннеля с костным штифтом и различной степени параллельности винта с костным штифтом во время экструзии. Надежность винтовой фиксации не гарантируется. С другой стороны, необходимость сильной винтовой компрессии сомнительна, так как время заживления между костным штифтом и костным туннелем составляет всего около 6 недель, и вероятность незаживления минимальна. В случае реконструкции ACL с помощью BTB переход на подвесную фиксацию позволяет избежать некоторых недостатков интерфейсных винтов. Целью реконструкции ACL является восстановление стабильности колена и предотвращение рецидива травмы и повреждения мениска и суставного хряща. BTB может использоваться для реконструкции связок у пациентов любого возраста, желающих восстановить двигательную функцию и не имеющих противопоказаний к использованию сухожилия надколенника в качестве трансплантата. Существуют определенные показания к использованию BTB для реконструкции ACL: HT относительно противопоказан пациентам с общей дряблостью связок, в то время как BTB обладает большей жесткостью и является лучшим вариантом при необходимости реконструкции аутотрансплантатом. У пациентов с сочетанным повреждением заднемедиальной связки колена, HT не следует использовать для реконструкции ACL, так как N-образный канатик является динамической стабилизирующей структурой заднемедиального колена, и BTB может быть использован для реконструкции ACL. BTB реконструкция ACL противопоказана пациентам, которые часто встают на колени (например, работникам ковровой индустрии, плотникам и т.д.), поскольку боль в передней части колена и боль в коленях, вызванная этим методом, будет непосредственно влиять на их работу; у пациентов с коротким, поврежденным или больным надколенником, само надколенниковое сухожилие недоступно и BTB реконструкция ACL противопоказана; у пациентов с заболеванием пателлофеморального сустава BTB реконструкция ACL также противопоказана, чтобы избежать усугубления симптомов. Преимущество реконструкции сухожилия аллотрансплантата ACL заключается в том, что нет необходимости брать сухожилие из организма. Недостатками являются возможность отбраковки и высокая стоимость. Рекомендуется, когда финансовое положение хорошее. 4. Искусственные связки Искусственные связки существуют уже более 10 лет. В прошлом искусственные связки были идентичны по конструкции, в основном это были простые конструкции из углеродного волокна или нейлона, которые были популярны некоторое время, когда только появились, но постепенно были исключены из клинической практики, поскольку возникали различные осложнения (например, синовит, удлинение и ослабление связок). В настоящее время связка LARS более широко используется в мире, и все показания к ХТ также действительны для реконструкции связки LARS ACL, особенно у пациентов, которые любят спорт и особенно хотят вернуться к соревнованиям в качестве профессиональных спортсменов. Поскольку связка LARS хорошо фиксирована, послеоперационная реабилитация может быть относительно агрессивной, а восстановление происходит относительно быстро. Недостатком, однако, является то, что он имеет определенный срок службы.