Наиболее распространенными типами множественных повреждений связок колена являются повреждения передней крестообразной связки (ACL) в сочетании с повреждением медиальной коллатеральной связки, задней крестообразной связки в сочетании с повреждением заднего наружного рога (PLC), передней и задней крестообразной связки в сочетании с повреждением медиальной и латеральной коллатеральной связки и т.д. Диагностика и лечение этих повреждений подробно описаны в литературе. Недавно Джеффри и др.[1] проанализировали причины неудач после хирургической реконструкции повреждений ACL и пришли к выводу, что одной из причин являются невосстановленные повреждения заднего наружного рога. Однако повреждения ACL в сочетании с повреждениями заднего наружного рога встречаются редко. Ross et al[2] обобщили данные более чем 10-летнего наблюдения пациентов с повреждениями связок колена, и только в 13 случаях были диагностированы повреждения ACL в сочетании с повреждениями заднего наружного рога. С декабря 2003 года по май 2004 года в нашем отделении было проведено лечение двух случаев повреждения ACL в сочетании с повреждением заднего наружного рога, которые описаны ниже.
Типичные случаи
Случай 1: Женщина, 22 года, 6 лет назад попала под машину на левое колено, в то время левое колено было опухшим, болезненным и ограниченным в движении, на рентгене не было видно перелома колена, функциональные упражнения были начаты после 6 недель торможения в гипсе в местной больнице, после того, как смогла ходить, было обнаружено, что дорожное покрытие было неровным и было очевидно, что левое колено было нестабильным, неоднократно ударяясь о мягкую ногу, ощущение нестабильности немного улучшилось после ношения коленного корсета, в течение 6 лет не могла участвовать в конфронтационных видах спорта. Он был госпитализирован с положительным тестом переднего выдвижного ящика, положительным тестом Лахмана, положительным тестом осевого смещения, положительным медиальным стресс-тестом, значительным напряжением, положительным диал-тестом и МРТ, показавшим разрыв передней крестообразной связки и боковой коллатеральной связки левого колена. Латеральное бедренное сухожилие фиксируется путем втягивания сухожилия в бедренный тракт и успешного переворачивания латеральной бедренной кнопки, затем сухожилие натягивается в положении сгибания на 30° и фиксируется в латеральном большеберцовом тракте рассасывающимися винтами с интерфейсом мягких тканей через направляющий штифт для завершения реконструкции ACL. 2 мм штифт Киршнера высверливается выше, головка малоберцовой кости высверливается 6 мм полым сверлом, сухожилие полусухожилия проходит через головку малоберцовой кости, после чего 2 мм штифт Киршнера высверливается в надмыщелке бедра для проверки изометрической точки, бедренный тракт высверливается через этот направляющий штифт и сухожилие вводится в бедренный тракт, сухожилие натягивается в положении сгибания колена на 30°, а бедренный конец фиксируется рассасывающимися винтами с интерфейсом. Боковая коллатеральная связка была реконструирована одной связкой спереди, а N-образная связка — одной связкой сзади. План реабилитации: У пациента были множественные повреждения связок, и реабилитация была относительно консервативной, с торможением в положении разгибания колена в течение первых четырех недель, в это время пациент укреплял изометрическими упражнениями квадрицепс и надавливал на надколенник. Через 3 месяца пациент смог бегать по прямой, а через 4 месяца — в обратном направлении. Через 6 месяцев наблюдения колено полностью восстановило стабильность, при отрицательном тесте переднего выдвижного ящика, отрицательном тесте Лахмана, отрицательном медиальном стресс-тесте и отрицательном диал-тесте.
Случай 2: Мужчина, 54 года, поступил в больницу с травмой 4ч, полученной при ударе автомобилем в верхний переднемедиальный аспект правого колена. Он был госпитализирован с отеком правого колена, подкожными кровоподтеками выше и ниже латерального суставного пространства, давящей болью, подкожными кровоподтеками и давящей болью над передней медиальной, положительным плавающим тестом надколенника, положительным тестом переднего выдвижного ящика, положительным медиальным стресс-тестом, значительным напряжением, положительным циферблатным тестом. Рентген и КТ показали перелом медиального мыщелка бедра, а МРТ показала разрыв передней крестообразной связки и латеральной коллатеральной связки правого колена. При артроскопическом исследовании был обнаружен компрессионный перелом медиального мыщелка бедра, расширение латерального суставного пространства, разрыв сухожилия N, разрыв капсулы латерального сустава и разрыв передней крестообразной связки. Задние латеральные структуры были восстановлены в один этап, а латеральная коллатеральная связка, малоберцовая связка, сухожилие N, часть латеральной головки гастрокнемиальной мышцы и капсула латерального сустава были полностью разорваны интраоперационно, и эти структуры были закрыты на месте швами Aegiscom 5, а передняя крестообразная связка не восстанавливалась. Через 8 месяцев наблюдения пациент ощущал нестабильность даже в выпрямленном положении колена при неровной траектории, а медиальный стресс-тест и тест переднего выдвижного ящика были положительными.
I. Механизм травмы
Hughston et al[3] впервые обратили внимание на сложную природу нестабильности, связанной с боковым отделом колена, разделив боковую нестабильность на шесть категорий, из которых наиболее изученной является постэро-латеральная ротационная нестабильность, когда латеральное большеберцовое плато вращается заднезадним образом в подвывихе относительно надмыщелка бедра, при этом механизмом травмы является внешняя сила, действующая на переднемедиальную большеберцовую кость, вызывая повреждение задней крестообразной связки и постэро-латеральных структур, что является наиболее распространенным способом травмы[4] . . Переднелатеральная ротационная нестабильность относится к переднему подвывиху латерального большеберцового плато по отношению к надмыщелку бедра и может быть вызвана двумя факторами: во-первых, травмой ACL в сочетании с повреждением заднего наружного угла, что встречается реже и механизм травмы неясен, тогда как переднемедиальная ротационная нестабильность чаще встречается при ACL в сочетании с повреждением медиальной коллатеральной связки; во-вторых, хроническая травма ACL приводит к дряблости латеральных структур, что в основном проявляется положительным тестом на передний ящик. Вторая связана с дряблостью боковых структур после хронической травмы ACL, в основном проявляющейся в положительном тесте переднего выдвижения и положительном тесте осевого смещения. Из анализа одного старого и одного свежего случая переднелатеральной ротационной нестабильности, пролеченных нами, следует, что травматическое насилие было большим, и внешняя сила действовала на переднезадний и верхний мыщелки бедренной кости, вызывая движение бедренной кости назад, относительно голени вперед, и увеличивая нагрузку на ACL, когда насилие превысило предел текучести ACL, это могло привести к разрыву ACL, и из-за внешней силы в то же время, это вызвало инверсию колена, а когда насилие было большим, это вызвало задние латеральные структуры. Травмы, включая потерю ротационного ограничения голени после разрыва N-образной малоберцовой связки, могут быть более выраженными, когда бедренная кость подвергается заднелатеральному насилию, что приводит к переднему подвывиху голени, еще больше усугубляя травму ACL.
II. Анатомия заднего бокового рога
Анатомия заднего наружного рога (ЗНР) сложна, а связка заднего наружного рога тесно связана с ним структурно. seebacher et al[5] разделил его на три слоя, первый слой в основном содержит сухожилие biceps femoris и подвздошно-большеберцовую связку, второй слой в основном содержит латеральную коллатеральную связку, сухожилие N и малоберцовую связку N, а третий слой содержит капсулу сустава и латеральную головку гастрокнемиальной мышцы. Его основная функция заключается в ограничении внутренней ротации коленного сустава, наружной ротации и ограничении задне-наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной. Из этих трех слоев второй был наиболее изучен, особенно с точки зрения понимания важности сухожилия N и малоберцовой связки N. Мышца N начинается сзади на проксимальном отделе большеберцовой кости и заканчивается чуть ниже места прикрепления латеральной коллатеральной связки надмыщелка бедра, при этом малоберцовая связка N соединяет ее с головкой малоберцовой кости по ее ходу, а сухожильная часть образует связь с латеральным мениском через внутрисуставное соединение. В настоящее время N-образная мышца считается важной динамической структурой в боковых структурах колена, а N-образная малоберцовая связка ограничивает внешнюю ротацию большеберцовой кости относительно бедренной.6 LaPrade et al[7] на основании анатомических исследований на трупах пришли к выводу, что основными структурами, поддерживающими заднюю латеральную стабильность, являются латеральная коллатеральная связка, N-образное сухожилие, N-образная малоберцовая связка и латеральная головка малоберцовой мышцы.
III. Диагностика и лечение
Частота повреждений передней крестообразной связки в сочетании с повреждениями заднего наружного рога невелика, а Ross et al [2] обобщили данные более чем десятилетнего наблюдения за пациентами с повреждениями связок коленного сустава, и только в 13 случаях были подтверждены повреждения передней крестообразной связки в сочетании с повреждениями заднего наружного рога. Диагноз часто затруднен из-за недостаточной клинической осведомленности и сложности обнаружения признаков у пациентов с болью в колене в острой фазе; в то время как старые травмы обычно более очевидны, с положительным тестом на передний ящик, положительным тестом Лахмана, положительным медиальным стресс-тестом, значительным напряжением и положительным диал-тестом в основном на уровне 300. В сагиттальном положении понятны признаки повреждения передней крестообразной связки, а в корональном положении можно увидеть повреждение задних наружных роговых структур. МРТ у двух наших пациентов позволила выявить поврежденные структуры и является обязательным тестом для постановки окончательного диагноза. Сочетание клинической картины и снимков МРТ может обеспечить раннюю диагностику повреждения ACL в сочетании с повреждением заднего наружного рога.
Ross et al [2] пришли к выводу, что анатомическое восстановление заднего наружного рога наиболее важно в течение двух недель после травмы, и что свежая травма задней боковой структуры с усиленной шовной фиксацией связки in situ может полностью заживить и восстановить стабильность, в то время как прямое шовное восстановление после двух недель плохо и требует реконструкции структуры заднего наружного рога с помощью связочного трансплантата; Stannard et al [8] сравнили. Stannard et al[8] сравнили эффект восстановления и реконструкции заднебокового комплекса и пришли к выводу, что одноэтапная реконструкция боковой коллатеральной связки была эффективна для восстановления заднебоковой стабильности, в то время как простая реконструкция заднебоковых структур in situ привела к 37% неудач; поэтому для пациентов с разрывами паренхимы боковой коллатеральной связки и сухожилия N была выполнена реконструкция боковой коллатеральной связки, а костное место прикрепления боковой коллатеральной связки было удалено и зафиксировано с помощью ранней реконструкции in situ. Noyes et al[9] потребовали реконструкции передней крестообразной связки одновременно с реконструкцией боковой коллатеральной связки. Noyes et al [9] потребовали реконструкции передней крестообразной связки одновременно с реконструкцией боковой коллатеральной связки; без восстановления передней крестообразной связки будет наблюдаться вторичная дряблость заднебоковых структур. Существует несколько способов реконструкции ACL и реконструкции заднего наружного рога во время операции при старых травмах [10], но лучшим результатом является реконструкция латеральной коллатеральной связки и малоберцовой связки по отдельности, чтобы лучше восстановить внутреннюю и наружную ротационную нестабильность колена.
Наиболее распространенными типами множественных повреждений связок колена являются повреждения передней крестообразной связки (ACL) в сочетании с повреждением медиальной коллатеральной связки, задней крестообразной связки в сочетании с повреждением заднего наружного рога (PLC), передней и задней крестообразной связки в сочетании с повреждением медиальной и латеральной коллатеральной связки и т.д. Диагностика и лечение этих повреждений подробно описаны в литературе. Недавно Джеффри и др.[1] проанализировали причины неудач после хирургической реконструкции повреждений ACL и пришли к выводу, что одной из причин являются невосстановленные повреждения заднего наружного рога. Однако повреждения ACL в сочетании с повреждениями заднего наружного рога встречаются редко. Ross et al[2] обобщили данные более чем 10-летнего наблюдения пациентов с повреждениями связок колена, и только в 13 случаях были диагностированы повреждения ACL в сочетании с повреждениями заднего наружного рога. С декабря 2003 года по май 2004 года в нашем отделении было проведено лечение двух случаев повреждения ACL в сочетании с повреждением заднего наружного рога, которые описаны ниже.
Типичные случаи
Случай 1: Женщина, 22 года, попала под машину на левое колено 6 лет назад, в то время левое колено было опухшим, болезненным и ограниченным в движении, на рентгене не было видно перелома колена, функциональные упражнения были начаты после 6 недель торможения в гипсе в местной больнице, после того, как смогла ходить, было обнаружено, что дорожное покрытие было неровным и было очевидно, что левое колено было нестабильным, неоднократно ударяясь о мягкую ногу, ощущение нестабильности немного улучшилось после ношения коленного корсета, в течение 6 лет не могла участвовать в конфронтационных видах спорта. Он был госпитализирован с положительным тестом переднего выдвижного ящика, положительным тестом Лахмана, положительным тестом осевого смещения, положительным медиальным стресс-тестом, значительным напряжением, положительным диал-тестом и МРТ, показавшим разрыв передней крестообразной связки и боковой коллатеральной связки левого колена. Латеральное бедренное сухожилие фиксируется путем втягивания сухожилия в бедренный тракт и успешного переворачивания латеральной бедренной кнопки, затем сухожилие натягивается в положении сгибания на 30° и фиксируется в латеральном большеберцовом тракте рассасывающимися винтами с интерфейсом мягких тканей через направляющий штифт для завершения реконструкции ACL. 2 мм штифт Киршнера высверливается выше, головка малоберцовой кости высверливается 6 мм полым сверлом, сухожилие полусухожилия проходит через головку малоберцовой кости, после чего 2 мм штифт Киршнера высверливается в надмыщелке бедра для проверки изометрической точки, бедренный тракт высверливается через этот направляющий штифт и сухожилие вводится в бедренный тракт, сухожилие натягивается в положении сгибания колена на 30°, а бедренный конец фиксируется рассасывающимися винтами с интерфейсом. Боковая коллатеральная связка была реконструирована одной связкой спереди, а N-образная связка — одной связкой сзади. План реабилитации: У пациента были множественные повреждения связок, и реабилитация была относительно консервативной, с торможением в положении разгибания колена в течение первых четырех недель, в это время пациент укреплял изометрическими упражнениями квадрицепс и надавливал на надколенник. Через 3 месяца пациент смог бегать по прямой, а через 4 месяца — в другом направлении. Через 6 месяцев наблюдения колено полностью восстановило свою стабильность: отрицательный тест переднего выдвижного ящика, отрицательный тест Лахмана, отрицательный медиальный стресс-тест и отрицательный диал-тест.
Случай 2: Мужчина, 54 года, поступил в больницу с травмой 4ч, полученной при ударе автомобилем в верхний переднемедиальный аспект правого колена. Он был госпитализирован с отеком правого колена, подкожными кровоподтеками выше и ниже латерального суставного пространства, давящей болью, подкожными кровоподтеками и давящей болью над передней медиальной, положительным плавающим тестом надколенника, положительным тестом переднего выдвижного ящика, положительным медиальным стресс-тестом, значительным напряжением, положительным циферблатным тестом. Рентген и КТ показали перелом медиального мыщелка бедра, а МРТ показала разрыв передней крестообразной связки и латеральной коллатеральной связки правого колена. При артроскопическом исследовании был обнаружен компрессионный перелом медиального мыщелка бедра, расширение латерального суставного пространства, разрыв сухожилия N, разрыв латеральной капсулы сустава и разрыв передней крестообразной связки. Задние заднелатеральные структуры были восстановлены в один этап, а латеральная коллатеральная связка, малоберцовая связка, сухожилие N, часть латеральной головки гастрокнемиальной мышцы и латеральная капсула сустава были полностью разорваны интраоперационно, и эти структуры были закрыты на месте швами Aegis 5, а передняя крестообразная связка не восстанавливалась. Через 8 месяцев наблюдения пациент ощущал нестабильность даже в выпрямленном положении колена при неровной траектории, а медиальный стресс-тест и тест переднего выдвижного ящика были положительными.
I. Механизм травмы
Hughston et al[3] впервые обратили внимание на сложную природу нестабильности, связанной с боковым отделом колена, разделив боковую нестабильность на шесть категорий, из которых наиболее изученной является постэро-латеральная ротационная нестабильность, когда латеральное большеберцовое плато вращается заднезадним образом в подвывихе относительно надмыщелка бедра, при этом механизмом травмы является внешняя сила, действующая на переднемедиальную большеберцовую кость, вызывая повреждение задней крестообразной связки и постэро-латеральных структур, что является наиболее распространенным способом травмы[4] . . Переднелатеральная ротационная нестабильность относится к переднему подвывиху латерального большеберцового плато по отношению к надмыщелку бедра и может быть вызвана двумя факторами: во-первых, травмой ACL в сочетании с повреждением заднего наружного угла, что встречается реже и механизм травмы неясен, тогда как переднемедиальная ротационная нестабильность чаще встречается при ACL в сочетании с повреждением медиальной коллатеральной связки; во-вторых, хроническая травма ACL приводит к дряблости латеральных структур, что в основном проявляется положительным тестом на передний ящик. Вторая связана с дряблостью боковых структур после хронической травмы ACL, в основном проявляющейся в положительном тесте переднего выдвижения и положительном тесте осевого смещения. Из анализа одного старого и одного свежего случая переднелатеральной ротационной нестабильности, пролеченных нами, следует, что травматическое насилие было большим, и внешняя сила действовала на переднезадний и верхний мыщелки бедренной кости, вызывая движение бедренной кости назад, относительно голени вперед, и увеличивая нагрузку на ACL, когда насилие превысило предел текучести ACL, это могло привести к разрыву ACL, и из-за внешней силы в то же время, это вызвало инверсию колена, а когда насилие было большим, это вызвало задние латеральные структуры. Травмы, включая потерю ротационного ограничения голени после разрыва N-образной малоберцовой связки, могут быть более выраженными, когда бедренная кость подвергается заднелатеральному насилию, что приводит к переднему подвывиху голени, еще больше усугубляя травму ACL.
II. Анатомия заднего бокового рога
Анатомия заднего наружного рога (ЗНР) сложна, а связка заднего наружного рога тесно связана с ним структурно. seebacher et al[5] разделил его на три слоя, первый слой в основном содержит сухожилие biceps femoris и подвздошно-большеберцовую связку, второй слой в основном содержит латеральную коллатеральную связку, сухожилие N и малоберцовую связку N, а третий слой содержит капсулу сустава и латеральную головку гастрокнемиальной мышцы. Его основная функция заключается в ограничении внутренней ротации коленного сустава, наружной ротации и ограничении задне-наружной ротации большеберцовой кости по отношению к бедренной. Из этих трех слоев второй был наиболее изучен, особенно с точки зрения понимания важности сухожилия N и малоберцовой связки N. Мышца N начинается сзади на проксимальном отделе большеберцовой кости и заканчивается чуть ниже места прикрепления латеральной коллатеральной связки надмыщелка бедра, при этом малоберцовая связка N соединяет ее с головкой малоберцовой кости по ее ходу, а сухожильная часть образует связь с латеральным мениском через внутрисуставное соединение. В настоящее время N-образная мышца считается важной динамической структурой в боковых структурах колена, а N-образная малоберцовая связка ограничивает внешнюю ротацию большеберцовой кости относительно бедренной.6 LaPrade et al[7] на основании анатомических исследований на трупах пришли к выводу, что основными структурами, поддерживающими заднюю латеральную стабильность, являются латеральная коллатеральная связка, N-образное сухожилие, N-образная малоберцовая связка и латеральная головка малоберцовой мышцы.
III. Диагностика и лечение
Частота повреждений передней крестообразной связки в сочетании с повреждениями заднего наружного рога невелика, а Ross et al [2] обобщили данные более чем десятилетнего наблюдения за пациентами с повреждениями связок коленного сустава, и только в 13 случаях были подтверждены повреждения передней крестообразной связки в сочетании с повреждениями заднего наружного рога. Диагноз часто затруднен из-за недостаточной клинической осведомленности и сложности обнаружения признаков у пациентов с болью в колене в острой фазе; в то время как старые травмы обычно более очевидны, с положительным тестом на передний ящик, положительным тестом Лахмана, положительным медиальным стресс-тестом, значительным напряжением и положительным диал-тестом в основном на уровне 300. В сагиттальном положении понятны признаки повреждения передней крестообразной связки, а в корональном положении можно увидеть повреждение задних наружных роговых структур. МРТ у двух наших пациентов позволила выявить поврежденные структуры и является обязательным тестом для постановки окончательного диагноза. Сочетание клинической картины и снимков МРТ может обеспечить раннюю диагностику повреждения ACL в сочетании с повреждением заднего наружного рога.
Ross et al [2] пришли к выводу, что анатомическое восстановление заднего наружного рога наиболее важно в течение двух недель после травмы, и что свежая травма задней боковой структуры с усиленной шовной фиксацией связки in situ может полностью заживить и восстановить стабильность, в то время как прямое шовное восстановление после двух недель плохо и требует реконструкции структуры заднего наружного рога с помощью связочного трансплантата; Stannard et al [8] сравнили. Stannard et al[8] сравнили эффект восстановления и реконструкции заднебокового комплекса и пришли к выводу, что одноэтапная реконструкция боковой коллатеральной связки была эффективна для восстановления заднебоковой стабильности, в то время как простая реконструкция заднебоковых структур in situ привела к 37% неудач; поэтому для пациентов с разрывами паренхимы боковой коллатеральной связки и сухожилия N была выполнена реконструкция боковой коллатеральной связки, а костное место прикрепления боковой коллатеральной связки было удалено и зафиксировано с помощью ранней реконструкции in situ. Noyes et al[9] потребовали реконструкции передней крестообразной связки одновременно с реконструкцией боковой коллатеральной связки. Noyes et al [9] потребовали реконструкции передней крестообразной связки одновременно с реконструкцией боковой коллатеральной связки; без восстановления передней крестообразной связки будет наблюдаться вторичная дряблость заднебоковых структур. Существуют различные методы реконструкции ACL и реконструкции заднего наружного рога во время операции при старых травмах [10], но лучший результат дает реконструкция латеральной коллатеральной связки и малоберцовой связки отдельно, чтобы лучше восстановить внутреннюю и наружную ротационную нестабильность колена.