Причины
Повреждение ACL может произойти при сильном гиперэкстензии или сильном абдукции колена.
1. Патогенез
Разрыв ACL чаще всего происходит в результате сильной гиперэкстензии или сильной абдукции колена. Простая травма ACL может произойти при силовом гиперэкстензии в условиях отсутствия нагрузки. Травмы ACL могут также возникать при гиперэкстензии колена. Травмы ACL в теле выше, чем в месте прикрепления мыщелка бедра и в месте прикрепления большеберцовой кости, а травма места прикрепления большеберцовой кости иногда представляет собой перелом в виде авульсии; Kennedy (1974) насчитал 50 случаев, при этом наиболее распространенной была травма средней связки — 36 случаев (72%), в то время как травма места прикрепления мыщелка бедра была только в 9 случаях (18%), травма места прикрепления большеберцовой кости — в 2 случаях (4%) и в 3 случаях (6%) травма была неизвестна. За последние два года автор провел артроскопическое восстановление и реконструкцию более 30 старых повреждений ACL, все из которых были разрывами паренхиматозных связок, за исключением одного авульсионного перелома большеберцовой кости.
2. Клиническая картина
Некоторые пациенты при сильной травме ощущают раздирающий звук в коленном суставе, за которым следует слабость, сильная боль в суставе, быстрая отечность, скопление крови в суставе и подкожные кровоподтеки вокруг сустава часто указывают на повреждение суставной капсулы и дисфункцию сустава. У пациентов со старыми травмами может наблюдаться атрофия четырехглавой мышцы, ощущение слабости (уступчивости) или смещения, а также ограничение подвижности. При осмотре могут наблюдаться положительный тест переднего выдвижного ящика (ADT), положительный тест Лахмана и положительный тест осевого смещения.
3. Осложнения
Внутрисуставные переломы или авульсионные переломы могут возникать у небольшого числа пациентов.
4. Тесты
Лабораторные исследования
Соответствующие лабораторные тесты отсутствуют.
Другие вспомогательные тесты
Тест Лахмана Пациент лежит на спине, согнув колено под углом 15°-20° и упираясь стопой в кровать. Эксперт захватывает одной рукой нижнюю часть бедра пациента, а другой — верхнюю часть голени и толкает в противоположных направлениях вперед-назад. Если есть движение вперед за пределы здоровой стороны, это следует считать положительным. Однако следует внимательно следить за тем, происходит ли оттягивание пациента из заднего утопленного положения в нормальное положение или же имеет место переднее смещение. Первоначальным намерением этого теста было выявление переднего смещения для уточнения ACL и, в частности, для облегчения определения повреждения передне-внутреннего или задне-наружного пучка в ACL (рис. 1).
На рентгенограммах коленного сустава может быть выявлен отрывной перелом межкондилярного отростка большеберцовой кости с расширением суставного пространства с одной стороны при внутреннем и внешнем исследовании под нагрузкой. Изредка встречаются переломы сегментов.
МРТ В острой фазе МРТ может подтвердить диагноз более чем на 5%, в хронической фазе МРТ не требуется из-за явных признаков.
Артроскопия коленного сустава.
5. Диагностика
При наличии в анамнезе травмы и явных признаков колена в сочетании с рентгеновскими снимками и МРТ диагноз обычно не вызывает затруднений. У меньшинства пациентов отрицательный результат теста на передний ящик из-за острой боли при травме и защитного спазма четырехглавой мышцы требует дальнейшего обследования под анестезией, как подробно описано в методе лечения повреждений задней крестообразной связки.
Артроскопия колена, промывающая сбор крови, выявляет кровотечение или небольшие сгустки крови на сломанном конце ACL. Повреждение подсиновиальной связки, которая при артроскопии выглядит нормальной, но имеет ненормальную длину и натяжение, может свидетельствовать о возможности такого повреждения.
Рентгенография колена может показать перелом межкондилярного отростка большеберцовой кости с расширением суставного пространства с одной стороны при внутреннем и внешнем исследовании с нагрузкой.
6 Лечение
Вопрос о том, каким должно быть консервативное или хирургическое лечение в острой фазе после травмы ACL, является предметом споров. Noyes и др. обнаружили с помощью большого количества поздних консультаций, что при консервативном лечении у 1/3 пациентов не было нестабильности сустава, у 1/3 — нестабильности при физической нагрузке и у 1/3 — нестабильности при обычной деятельности. Все это говорит о том, что ранние травмы ACL можно лечить консервативно, но авульсия точки прикрепления ACL к большеберцовой кости или авульсия точки прикрепления большеберцовой кости Однако для лучшего восстановления функции крестообразной связки предпочтительнее раннее хирургическое лечение.
Нехирургическое лечение При простых разрывах ACL или неполных разрывах пораженное колено может быть иммобилизовано в длинноногом гипсе в положении сгибания на 30°, при этом необходимо следить за тем, чтобы верхний конец пораженной большеберцовой кости был отведен назад на 4-6 недель до формирования гипса. Тренировка квадрицепса начинается после 3 дней иммобилизации в гипсе.
Хирургическое лечение
Восстановление авульсии места прикрепления мыщелка бедренной кости: отрезанный конец связки должен быть заново подшит к медиальной стороне надмыщелка бедренной кости сзади. Точка фиксации смещена кпереди — распространенная ошибка, тем более что переднемедиальный пучок должен быть сшит кзади, чтобы новый шов соответствовал нормальному положению прикрепления (рис. 2).
Восстановление авульсии точки прикрепления большеберцовой кости: путем просверливания туннеля от переднемедиального края верхней части большеберцовой кости по направлению к межкондилярному гребню большеберцовой кости, разорванный конец связки сшивается с фиксирующей проволокой, проволока выводится из туннеля и фиксируется к переднемедиальному краю верхней части большеберцовой кости (рис. 3). Проволока натягивается, а связочный конец вводится за костное отверстие и фиксируется в положении сгибания на 30° в пораженном колене.
Восстановление разрыва паренхиматозной связки: связку обычно не лечат в острой фазе, если ее лечить, как описано ниже, на обоих концах разрыва паренхиматозной связки, которую фиксируют по методу Баннеля, причем шов на стороне около точки прикрепления мыщелка бедренной кости фиксируют после прохождения через костное отверстие верхней части большеберцовой кости, а шов на стороне против точки прикрепления большеберцовой кости фиксируют после прохождения через костное отверстие надмыщелка бедренной кости. Большинство пациентов остаются нестабильными после операции и нуждаются в реконструкции.
Восстановление авульсионных переломов межкондилярного гребня большеберцовой кости: швы могут быть использованы для прохождения через сухожильное крепление кости или через костный фрагмент, а затем через переднюю и нижнюю костные ямки большеберцовой кости для фиксации (рис. 4).
Послеоперационное ведение: иммобилизация колена в положении сгибания на 20°-30° с помощью гипса на длинную ногу. Выполняйте упражнение на сокращение квадрицепса. При наложении швов на авульсионные переломы иммобилизация на 4 недели; при авульсиях в упор и центральных переломах иммобилизация на 6 недель и тренировка движения колена после удаления.
Как видно из приведенных выше различных методов, способ восстановления варьируется в зависимости от места перелома ACL. В случае автора наилучшие результаты были достигнуты в группе восстановления авульсионного перелома точки прикрепления большеберцовой кости ACL с фиксацией проволочным швом, все результаты были отличными. Результаты восстановления проволочным швом авульсий точек прикрепления связок были не такими хорошими, как в первом случае. Это объясняется двумя причинами: (i) авульсионный перелом заживает быстрее, чем связка, время внешней фиксации немного короче, а функция сустава восстанавливается раньше; (ii) восстановление места прикрепления связки отличается между двумя методами. Как описано ранее в анатомии, точки прикрепления волокон в связках расположены по определенной схеме, и при авульсионных переломах точки прикрепления связок возвращаются в нормальное положение после репозиции перелома. В случае авульсионных переломов точки крепления полностью нормализуются после репозиции перелома. В случае авульсионных переломов швы накладываются точно под прямым зрением, но выравнивание и натяжение связок затруднено.
В случае авульсионных переломов большеберцовой и бедренной стоп закрытие невозможно и показана ранняя хирургическая репозиция.
Те, у кого разрыв медиального мениска с блокировкой коленного сустава не проходит самостоятельно, должны быть подвергнуты хирургическому исследованию.
При вывихе колена, разрыве ACL в сочетании с разрывом PCL и LCL рекомендуется раннее восстановление LCL. При повреждении PCL III степени в первую очередь требуется реконструкция PCL и повреждение заднего наружного рога, повреждение медиальной коллатеральной связки в сочетании с разрывом PCL можно сначала лечить консервативно.
Показания: Показаниями к хирургическому вмешательству при свежих травмах являются
Методы восстановления ACL.
Старые травмы ACL
Существует два варианта старых повреждений ACL.
Авульсионный перелом межкондилярного гребня большеберцовой кости, лечение которого должно заключаться в хирургическом рассечении и репозиции из-за смещения перелома, которое происходит переднезадним способом в пределах коленного сустава, блокируя движение колена и ограничивая его разгибание. Если авульсионный перелом не полностью зажил костной тканью в месте смещения, рубцовая ткань в выемке перелома может быть удалена, а авульсионный перелом репозиционирован и зафиксирован проволокой, как при свежем переломе, и послеоперационный результат остается удовлетворительным. В застарелых случаях, даже при наличии некоторой контрактуры связок, перелом можно вернуть в исходное положение путем медленного вытяжения зажатых связок и сгибания сустава во время операции. В запущенных случаях, пролеченных автором, функция колена восстанавливается до отличного уровня.
Основным симптомом авульсии или разрыва старой связки является нестабильность коленного сустава, либо передняя в прямом направлении, либо ротационная нестабильность. Движение колена в норме.
7. прогноз
После лечения прогноз, как правило, благоприятный.