Чжан Яфэй, Ван Кэсюэ, Ван Яньцин, Ян Цайжэнь
[Аннотация] Цель: обобщить клинический опыт и последние данные об эффективности трансторакальной минимально инвазивной окклюзии дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Методы: После общей анестезии с интубацией трахеи у 50 пациентов с определенным диагнозом простого ЗВУР через разрез грудной стенки в полость перикарда был введен пакет, который был сшит и разрезан в подходящем месте на поверхности правого желудочка. Результаты: Сорок девять случаев были успешно блокированы, и один случай был переведен на обычную экстракорпоральную процедуру. Среди успешных блокад симметричный зонт был использован в 46 случаях, эксцентричный зонт — в 3 случаях. В 3 случаях была новая трикуспидальная регургитация от микро до легкой, в 3 случаях — послеоперационная неполная блокада правой ветви пучка, и в 1 случае была остаточная перикардиальная жидкость после удаления перикардиального дренажа, которая разрешилась после перикардиоцентеза. У 49 пациентов не было смертей в периоперационном периоде или во время последнего наблюдения, не было полной атриовентрикулярной блокады, остаточных шунтов и новых аортальных клапанов. У пациентов не было смерти, полной АВ-блокады, остаточного шунта и новой аортальной недостаточности. Заключение: Трансторакальная минимально инвазивная окклюзия ВРВ имеет преимущества минимальной хирургической травмы и высокой безопасности, с хорошей краткосрочной эффективностью, но долгосрочная эффективность требует дальнейшего наблюдения. Чжан Яфэй, отделение сердечной и макрососудистой хирургии, Народная больница Чжэнчжоу
[Ключевые слова] Минимально инвазивный; дефект межжелудочковой перегородки; окклюзия
[I.C.C.] R54 [I.D.] A [Код статьи] 1007-5062 (2014) 03-000-00
Оценка минимально инвазивного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки в 50 случаях ZHANG Yafei,WANG Kexue,WANG Yanqing,YANG Zaizhen Отделение сердечно-сосудистой хирургии, Народная больница Чжэнчжоу, Хэнань Чжэнчжоу 450003, Китай
[Abstract] Objective:The paper preliminarily summarizes the clinical experience and short term effects in the chest puncture of minimally invasive treatment with ventricular septal defect(VSD) occlusion. Methods:50 definitely diagnosed patients with VSD are cut from chest into the pericardial cavity under the condition of endotracheal intubations and general anesthesia. Jointing the purse-string and cutting in the suitable position on the surface of the ventriculus dexter. Under the supervision of transesophageal echocardiography, applying the methods of hollow bougie auxiliary and direct transportation to settle the occluder to the VSD part, and releasing the occluder without exception. Results:The procedure was completed successfully in 49 cases and converted to traditional surgical closure with cardiopulmonary bypass in 1 case. Concentric devices were used in 46 cases and encentric devices were used in 3 cases.During the perioperative and short-term follow-up period,there is no death,no complete atrioventr
[Ключевые слова] Минимально инвазивное лечение; дефект межжелудочковой перегородки; окклюзия
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) — одна из самых распространенных форм врожденных пороков сердца. Основными вариантами лечения являются хирургическое восстановление в условиях экстракорпорального кровообращения и транскатетерная интервенционная окклюзия. Традиционная хирургия сопряжена с травмами и потенциальными осложнениями, связанными с экстракорпоральным кровообращением, необходимостью переливания препаратов крови и эстетическим рубцеванием. Катетерные вмешательства связаны с радиологическим повреждением в результате длительного воздействия рентгеновского излучения, контрастного повреждения и, кроме того, с ограничениями по возрасту и массе тела. Минимально инвазивная трансторакальная окклюзия ВРВ постепенно внедряется в нескольких кардиологических центрах в Китае и за рубежом, что позволяет обойти эффекты экстракорпорального кровообращения и устранить радиационный ущерб от вмешательств, а также ограничения по возрасту и массе тела в случаях с младенцами и детьми младшего возраста, что дает значительные клинические результаты [1-2]. Эта методика была проведена в нашей больнице в 2013 году, и было выполнено 50 случаев, которые обобщены следующим образом.
Материалы и методы
1. Клинические данные С марта 2013 года по сентябрь 2013 года мы выполнили 50 случаев трансторакальной минимально инвазивной окклюзии ВРВ с использованием метода ассистирования полым зондом и прямой доставки. Все пациенты прошли тщательное предоперационное физическое и вспомогательное обследование, и у них были четко определены простые VSD без других пороков сердца. 50 пациентов в этой группе, 30 мужчин и 20 женщин, возраст 0,6-24 года, средний (3,9±5,5) лет, масса тела 7-80 кг, средняя (16,2±14,8) кг, трансторакальное и пищеводное УЗИ показало эффективные шунты VSD. Размер ВСД составлял 2-8 мм, в среднем (3,9±1,6) мм; в 32 случаях верхний край ВСД находился на расстоянии >2 мм от аортального клапана, в 18 случаях — ≤2 мм, включая 5 случаев без края. Все пациенты и опекуны имели информированное согласие и подписали форму информированного согласия на проведение процедуры.
2. Устройства для доставки материалов: (1) Метод полого зонда: включает полый зонд, направляющую проволоку, расширяющие и доставляющие оболочки, загрузочные оболочки и толкающие стержни. (2) Метод прямой поставки: в комплект поставки входят только оболочка и толкатель. Полые зонды расширены и закруглены в верхней части. Доставляющие и загрузочные оболочки выпускаются в различных вариантах в зависимости от размера VSD. На конце подающего кожуха имеется боковой выпускной патрубок.
Блокирующее устройство представляет собой отечественный блокиратор VSD, изготовленный компанией Centric Technology (Shenzhen) Co. Концентрические ножницы могут быть короткосторонними (длина стороны 2 мм), широкосторонними (длина стороны 4 мм на поверхности левого желудочка) и миокардиальными (высота талии 5 мм); эксцентрические ножницы имеют длину стороны 0,5 мм на поверхности левого желудочка и меньшую длину стороны 4 мм; все они выпускаются в различных моделях.
3. Процедура Общая анестезия, положение лежа, проведение УЗИ пищевода, измерение положения VSD, размера поверхности VSD левого желудочка и правого желудочка, расстояния от аортального клапана и трехстворчатого клапана. Выбирается соответствующий тип и вид блокиратора. Небольшой срединный разрез в нижней части грудины, длиной 1,5-62,5 пкс, разделяет нижнюю 1/3 грудины, частично рассекает и драпирует перикард, обнажая свободную стенку правого желудочка. При высоком интракраниальном VSD выбирают левое парастернальное 2-е или 3-е межреберное пространство, чтобы войти в переднее средостение, отодвинуть тимус, частично рассечь и подтянуть перикард. Гепарин вводится внутривенно в дозе 1-2 мг/кг, передняя стенка правого желудочка сжимается «арахисовым рисом», и под контролем УЗИ пищевода выбирается участок вблизи ЗСД и под подходящим углом для наложения перикардиального шва. Оборка. Метод полого зонда: острым ножом прокалывается центральная часть стенки правого желудочка перикарда, помещается полый зонд, перикард натягивается, и полый зонд проводится с помощью ультразвукового исследования пищевода через ЗСД в левый желудочек. По отверстию зонда в левый желудочек вводится направляющая проволока, а полый зонд заменяется. Выберите соответствующий тип расширяющей и доставляющей оболочки и введите их в левый желудочек по направляющей проволоке, отмечая глубину в левом желудочке, зафиксируйте доставляющую оболочку и удалите направляющую и расширяющую оболочку. Загрузочная оболочка с блокатором стыкуется с доставочной оболочкой, блокатор вводится в доставочную оболочку, левая дисковая поверхность блокатора толкается и высвобождается под контролем УЗИ пищевода, и вся оболочка втягивается так, чтобы левая дисковая поверхность плотно прилегала к левой желудочковой поверхности перегородки, прежде чем талия и правая дисковая поверхность блокатора высвобождаются так, чтобы правая дисковая поверхность плотно прилегала к правой желудочковой поверхности перегородки. Блокатор может быть освобожден, если УЗИ пищевода подтверждает, что блокатор хорошо расположен, нет смещения при мягком тесте «push-pull», нет остаточного шунта, и нет нарушения движения атриовентрикулярного клапана. Метод прямого введения блокатора: блокатор вводится непосредственно в доставочный нож, обнажая кончик блокатора. Доставочный нож с блокатором вводится непосредственно через точку внутриперикардиальной пункции в стенке правого желудочка, и высвобождение блокатора завершается введением в левый желудочек через VSD под контролем УЗИ пищевода. Нажимной стержень и трубка для доставки оболочки удаляются, а нагрузка на правый желудочек перевязывается. Половина объема фисетина нейтрализуется и достигается полный гемостаз. Полость перикарда промывается стерильным физраствором. Однокамерная центральная венозная канюля устанавливается чрескожно через перикард в качестве дренажной трубки. Сундук закрывается слой за слоем. После нормальной послеоперационной деканюляции, через 6 часов после уменьшения дренажа была применена антикоагуляция гепарином (2 мг.кг-1.д-1), а на второй послеоперационный день антикоагуляция была изменена на пероральный аспирин (3 мг.кг-1.д-1) и применялась до 3-6 месяцев после операции. УЗИ, рентген грудной клетки и ЭКГ были повторены перед выпиской, через 1 месяц, 3 месяца и 6 месяцев после операции. В дальнейшем каждые 6 месяцев проводился физический осмотр, повторное УЗИ, рентген грудной клетки и ЭКГ.
4. Статистические методы Все данные обрабатывались с помощью SPSS10.0, данные измерений выражались как среднее ± стандартное отклонение, при P<0,05 разница была статистически значимой. < span="">
Результаты
Пломбирование было успешным у 49 пациентов (табл. 1). В одном случае дефект желудочка был слишком мал для прохождения зонда и был восстановлен под экстракорпоральным кровообращением. Блокатор был помещен в аневризму ЗСД в 8 случаях; верхний край ЗСД не был краевым по отношению к аортальному клапану у 5 пациентов, из которых у 3 был эксцентричный зонт, а у 2 — короткосторонний концентричный зонт. Время внутрисердечной операции варьировалось от 5 до 90 мин, в среднем (21,5±13,7) мин. У 3 пациентов блокаторы были заменены интраоперационно. Интубация трахеи была удалена в течение 3 часов после операции, и вся группа была выписана без переливания крови примерно через 5 дней после операции. В одном случае после удаления перикардиальной дренажной трубки осталось среднее количество перикардиального выпота, который был вылечен перикардиоцентезом. В 3 случаях наблюдалась новая трикуспидальная регургитация от микро до легкой степени, а в 3 случаях после операции была неполная блокада проводимости ветвей правого пучка, которая не увеличилась и не исчезла при последующем наблюдении. При послеоперационном наблюдении от 1 до 9 месяцев у 49 пациентов не было смертей, полной атриовентрикулярной блокады, появления остаточных шунтов, новой недостаточности аортального клапана, смещения блокатора, гемолиза или эмболии.
Таблица 1 Метод доставки и тип используемого блокатора
Тип VSD
Способ доставки
Тип блокиратора
Метод полого зонда
Метод прямой транспортировки
Зонт с короткой стороной
Широкоугольный парашют
Мышечный парашют
Эксцентричный зонт
Перимембранозный (n=45)
32
13
38
3
1
3
Интракратер (n=3)
1
2
3
Мышечный (n=1)
1
1
ДИСКУССИЯ
В последние годы хирургическая трансторакальная минимально инвазивная окклюзия ВРС быстро применяется в Китае, и результаты многоцентрового исследования [3] показали, что она имеет следующие преимущества: 1 небольшой разрез, обычно 37,5px-62,5px, с эстетичным и незаметным внешним видом после заживления; 2 избежание травмы обычной хирургии и потенциальных осложнений экстракорпорального кровообращения; 3 избежание радиации от рентгеновских лучей и повреждений от контрастных веществ при медицинских вмешательствах; избежание Если VSD оказывается непригодным для окклюзии или его не удается окклюзировать, разрез может быть продлен вверх и операция может быть выполнена под экстракорпоральным кровообращением, что обеспечивает безопасность ребенка; (7) вся операция выполняется под пищеводом Ультразвуковой мониторинг и электрокардиографический мониторинг используются для минимизации основных интраоперационных осложнений, таких как остаточные шунты, аритмии (блокада проводимости) и клапанная регургитация.
В настоящее время большинство операций по установке блокаторов проводится с использованием пункции свободной стенки правого желудочка и проводника, направляемого ультразвуком из пищевода, для создания пути через ЗСД в левый желудочек. Мы провели обзор литературы[4], рассмотрели и изучили метод полого зонда и метод прямой доставки для завершения установки блокатора. Эти два метода проще в освоении и безопаснее в лечении, чем метод блокирования с помощью направляющей проволоки, и их преимущества более заметны при блокировании небольших ВРВ. Предварительные результаты также подтверждают более высокий процент успеха. Согласно нашему строгому предоперационному скринингу, за исключением одного случая, когда дефект желудочка был слишком мал для хирургического перемещения через зонд, все остальные 49 случаев в этой группе были успешно выполнены с трансторакальной окклюзией, а среднее время внутрисердечной операции было относительно коротким, причем самая быстрая окклюзия была выполнена за несколько минут.
Выбор показаний к проведению процедуры варьируется от подразделения к подразделению [4-5]. В связи с первоначальной разработкой и внедрением этой методики мы относительно строго придерживались показаний к операции, которые были следующими: возраст >6 месяцев; мембранное отверстие VSD, миокард и cristae VSD ≥2 мм; опухоль мембраны VSD поверхность левого желудочка ≤12 мм, выход <10 мм; миокард и cristae типа vsd ≤5 мм; систолическое давление в легочной артерии <50 мм рт.ст.< span="">(1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). Основными противопоказаниями являются: множественные миокардиальные VSD и инфрасухие VSD в сочетании с пролапсом аортального клапана; лица со значительным пролапсом аортального клапана; большие нерестриктивные VSD с плохо очерченными границами или в сочетании с более чем умеренной легочной гипертензией; другие пороки сердца, требующие прямой визуальной коррекции. Показаниями к малоинвазивной трансторакальной окклюзии субдуральных ВСД являются: субдуральные ВСД без пролапса аортального клапана и ВСД <6 мм у детей в возрасте до 1 года; для окклюдера требуются специальные типы окклюдеров, подходящие для ВСД; общие эксцентрические окклюдеры не подходят< span=""">[6]. Учитывая технические факторы и возможность легочной регургитации, которая может возникнуть в результате установки блокатора, мы не стали его выполнять. Мы считаем, что показания для данного типа пациентов должны по-прежнему строго контролироваться в соответствии с техническим уровнем каждого подразделения и общими условиями. Для пациентов с комбинацией интервенционных окклюзий, таких как VSD в сочетании с patent ductus arteriosus и VSD в сочетании с легочным стенозом, мы не проводили процедуру из-за технических соображений и медицинских затрат. С точки зрения понимания показаний к операции, автор считает, что еще одним показанием является сила шума в сердце. При аускультации шума в сердце 2-го класса или ниже дефект желудочка обычно небольшой, и даже при использовании метода зондирующей полоски очень трудно пройти через дефект желудочка, поэтому необходимо проводить строгий скрининг. Это произошло в ходе одной из наших промежуточных хирургических процедур.
Выбор типа и вида блокатора основывается на расположении и размере ВСД, расстоянии между верхним краем ВСД и аортальным клапаном, а также отверстии и размере мембранозной аневризмы.1 Если верхний край ВСД находится на расстоянии ≥2 мм от аортального клапана, соответствующий тип короткостороннего зонта обычно выбирается на основании диаметра ВСД + 2-3 мм; если блокируется только мембранозная аневризма ВСД, соответствующий тип короткостороннего зонта выбирается на основании диаметра отверстия мембранозной аневризмы + 2-4 мм. Если VSD удален от аортального клапана, левожелудочковая поверхность мембранозной аневризмы большая, а на правожелудочковой поверхности имеются множественные шунты, может быть выбран широкоугольный зонт с диаметром VSD +5-7 мм. Короткосторонний концентрический зонтик, примененный в двух других случаях, не повлиял на аортальный клапан, вызвав регургитацию, и не повлиял на отток из правого или левого желудочка, но все же рекомендуется предпочесть эксцентрический зонтик;< span="">3 для пациентов с высоким миокардом VSD и аневризмами мембраны VSD следует выбирать зонтик с высокой талией.
На протяжении всей процедуры осуществляется полный мониторинг с помощью УЗИ пищевода и кардиомониторинга, поэтому в случае остаточных шунтов, неполного закрытия клапана и тяжелой блокады проводимости блокатор может быть быстро идентифицирован и извлечен для замены или переведен на экстракорпоральное кровообращение с высокой степенью безопасности. В трех случаях интраоперационный блокатор был слишком мал, и на краю блокатора образовался остаточный шунт, который был заменен на более крупный блокатор, и остаточный шунт исчез. У пациентов этой группы послеоперационное время нахождения на искусственной вентиляции легких, пребывание в отделении интенсивной терапии и в стационаре было короче, а переливание крови не проводилось, что демонстрирует преимущества минимально инвазивной и менее болезненной трансторакальной окклюзии.
Было три случая новой послеоперационной минимальной или легкой трикуспидальной регургитации, два случая без регургитации и один без усиления на 6-месячном контроле. В трех случаях после операции возникла неполная блокада ветви правого пучка, которая исчезла в двух случаях и присутствовала в одном случае на контроле. В одном случае, после удаления послеоперационной дренажной трубки из перикарда, повторное УЗИ при выписке показало умеренное количество перикардиального выпота, который затем был вылечен с помощью перикардиоцентеза. Основным соображением было то, что дренажная трубка перикарда была заблокирована, и ультразвуковое исследование не было повторено во время удаления. Это также предполагает, что мы должны тщательно остановить кровотечение во время операции и удалить дренажную трубку после операции, чтобы убедиться, что дренаж чистый и что в перикардиальной полости нет значительной жидкости. На 1-9 месяце послеоперационного наблюдения у 49 пациентов не было смертей, полной АВ-блокады, остаточных шунтов, новой некомпетентности аортального клапана, смещения блокаторов, гемолиза или эмболии. Первые результаты были удовлетворительными, но необходимо дальнейшее наблюдение в средне- и долгосрочной перспективе для мониторинга влияния блокатора на структуру аортального клапана, закрытие трехстворчатого клапана, сердечную функцию и электрокардиографическую активность in vivo.
В последнее десятилетие парадигма лечения врожденных пороков сердца эволюционировала от одной хирургической процедуры к комбинации хирургических, интервенционных и инкрустирующих методов лечения [7]. Трансторакальная малоинвазивная окклюзия ВРС сочетает в себе преимущества медикаментозного вмешательства и хирургического вмешательства и характеризуется малой травматичностью и высокой безопасностью, с удовлетворительными результатами в ближайшей перспективе. Для получения средне- и долгосрочных результатов все еще необходимо многоцентровое, длительное наблюдение за большим количеством случаев.
Ссылки
[1] Li F, Chen M, Qiu ZK, et al. Новый минимально инвазивный метод окклюзии дефекта межжелудочковой перегородки с помощью устройства окклюдера.
[2] Xing Q S, Wu Q. Прогресс трансторакального минимально инвазивного неэкстракорпорального кровообращения для окклюзии дефектов межжелудочковой перегородки. Китайский журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 2011, 27:257-258.
[3] HING Qiansheng, PAN Silin, WU Qin, et al. Минимально инвазивное трансторакальное закрытие дефектов межжелудочковой перегородки без экстракорпорального кровообращения: многоцентровый опыт и последние результаты среднесрочного наблюдения. Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery.2011, 27:259-258.
[4] Li H X, Zhang H, Guo W B, et al. Минимально инвазивное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки с помощью зонда. Китайский журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 2011, 27:271-272.
[5] Zhang YZ, Li HX, Huang, et al. Клиническое исследование трансторакальной минимально инвазивной окклюзии дефекта межжелудочковой перегородки. Hebei Med. 2012, 34:2746-2747.
[6] Китайская ассоциация врачей, отделение сердечно-сосудистой хирургии. Китайский консенсус экспертов по трансторакальному минимально инвазивному закрытию дефекта межжелудочковой перегородки. Китайский журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии. 2011, 27:516-518.
[7] Xiao YY, Jin ME, Han L, et al. История и новые достижения в интервенционном лечении врожденных пороков сердца. Journal of Cardiopulmonary Vascular Disease. 2012,31:755-758.
Принадлежность автора：450003 Хэнаньская народная больница Чжэнчжоу Отделение сердечной и макрососудистой хирургии (Чжан Яфэй, Ван Кэсюэ, Ян Цайжэнь), УЗИ (Ван Яньцин)
За корреспонденцией следует обращаться к Цай-Жень Яну, доктору медицинских наук, главному врачу, научные интересы: фундаментальная и клиническая сердечно-сосудистая хирургия. e-mail: [email protected]