В прошлый раз мы говорили о хирургическом лечении язвенного колита (ЯК), в этот раз мы поговорим о хирургическом лечении другого воспалительного заболевания кишечника — болезни Крона (БК). В отличие от язвенного колита, болезнь Крона нельзя вылечить хирургическим путем, но было бы ошибкой недооценивать важную роль хирургии в комплексном лечении болезни Крона! I. Введение в болезнь Крона Болезнь Крона, когда-то известная как сегментарный энтерит, — это проникающее воспалительное заболевание, возникающее в пищеварительном тракте, чаще всего в илеоцекальной области, но может возникнуть в любом месте пищеварительного тракта. Общими проявлениями болезни Крона являются боль в животе и диарея, которые отличаются от язвенного колита левосторонней болью в животе при язвенном колите и правой нижней частью живота при болезни Крона, а также слизисто-гнойным стулом при язвенном колите и пастообразным стулом при болезни Крона. Кишечные свищи и перианальные поражения также являются распространенными проявлениями болезни Крона. Кишечные свищи — это проникающие поражения кишечника. Если они проникают на поверхность тела, их называют наружными свищами, если проникают в соседнюю кишку — внутренними, если проникают в брюшную полость или забрюшинное пространство — образуют абсцессы, другие свищи тонкой кишки и мочевого пузыря, ректовагинальные свищи и т.д. Наиболее распространенными поражениями перианальной области являются анальные свищи и перианальные абсцессы. Болезнь Крона также может проявляться внекишечными проявлениями, такими как ирит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия и афтозные язвы в полости рта. Диагноз болезни Крона основывается на таких исследованиях, как гастроинтестинальная эндоскопия, гастроинтестинальная визуализация, КТ брюшной полости и МРТ таза. Препараты для внутреннего применения схожи с теми, что используются при язвенном колите, и отличаются от них: (i) Аминосалицилаты: остаются основными препаратами, но менее эффективны при поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки. Только таблетки месаламина с этилцеллюлозной полупроницаемой мембраной с контролируемым высвобождением оказывают некоторое влияние на дистальные отделы тощей и подвздошной кишки. (ii) Глюкокортикоиды: в дополнение к различным широко используемым гормонам системного действия, существуют таблетки будесонида, которые действуют местно и оказывают эффект вызывания и поддержания ремиссии при поражениях, ограниченных подвздошной кишкой и илеоцекальной областью. (iii) Иммунодепрессанты: более эффективны при лечении поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки. (iv) Биологические препараты (инфликсимаб): используются в качестве средства, когда обычное лечение не дает результатов при «ступенчатой» терапии, и впервые применяются при «ступенчатой» терапии для достижения высокой частоты ремиссии и уменьшения количества осложнений и хирургических вмешательств. Болезнь Крона нельзя вылечить хирургическим путем. Основными показаниями к операции являются острые и хронические осложнения, такие как острая перфорация, острое кровотечение, кишечная стриктура, кишечная непроходимость, кишечный свищ и т.д. Хирургическое вмешательство также следует рассматривать при неэффективности медикаментозного лечения, гормональной зависимости или тяжелых побочных эффектах. Сроки проведения операции при болезни Крона оказывают значительное влияние на исход и безопасность хирургического вмешательства. Существует несколько принципов определения времени проведения операции: (i) операция в период ремиссии безопаснее, чем операция при активном заболевании; (ii) нецелесообразное продление приема гормонов и инфликсимаба повышает риск экстренной операции; и (iii) пациенты с сочетанным недоеданием и абдоминальной инфекцией подвержены высокому риску операции. Утверждение «операция в стадии ремиссии безопаснее, чем операция в активной фазе» применимо как к болезни Крона, так и к язвенному колиту, но на практике это утверждение часто плохо понимается или неправильно понимается врачами и пациентами. У пациентов с неэкстренными осложнениями, такими как неполная кишечная непроходимость, абдоминальная инфекция и т.д., хирурги будут лечить пациентов консервативно и оперировать после достижения ремиссии и улучшения общего состояния. Однако после ремиссии некоторые пациенты неохотно идут на операцию, считая, что операция все равно не вылечит болезнь Крона, и что после ремиссии мне будет хорошо, а после операции может стать хуже. Это не так. Кишечные трубки, которые становятся непроходимыми или фистулами, часто фиброзируются после повторных атак. В-третьих, фиброзный кишечник является важным источником будущих рецидивов заболевания, источником будущих кишечных свищей, высоким риском стриктуры кишечника и бомбой замедленного действия для перфорации или кровотечения. Поэтому для пациентов с болезнью Крона, у которых уже имеются необратимые поражения, такие как фиброз кишечника, нахождение в ремиссии не означает, что операция не нужна, а скорее означает, что они столкнулись с редкой возможностью для операции и должны активно общаться со своим хирургом, чтобы определить время и варианты операции. »Операция в период ремиссии безопаснее, чем операция при активном заболевании», но было бы заблуждением исключать из-за этого экстренные операции у тяжелобольных пациентов. У некоторых пациентов с болезнью Крона во время течения заболевания может внезапно ухудшиться состояние и развиться тяжелая активная болезнь Крона. У таких пациентов часто наблюдается сочетание тяжелых системных симптомов, таких как гипертермия, сепсис и др. Гормоны обычно назначаются сразу, чтобы вызвать ремиссию, но они эффективны не во всех случаях и могут влиять на риск операции. Исследования показали, что предоперационное применение гормонов в течение более чем 1 недели у пациентов с неотложными состояниями значительно увеличивает частоту хирургических осложнений. Поэтому, если гормоны неэффективны в течение 3 дней, следует незамедлительно добавить инфликсимаб, а если он все еще неэффективен после 3 дней наблюдения, то требуется агрессивное хирургическое вмешательство. Если пациент уже находится в особо критическом состоянии или продолжает ухудшаться во время гормональной фазы лечения, предполагается, что лечение инфликсимабом неперспективно и следует сразу провести операцию, а не тратить время на ненужное медицинское лечение. В настоящее время пропагандируется комбинация гормонов и инфликсимаба в самом начале лечения пациентов с тяжелой активной формой болезни Крона, в том числе с целью сокращения периода наблюдения за пациентами, не ответившими на лечение, и обеспечения возможности проведения необходимых хирургических вмешательств. Из-за дисфункции желудочно-кишечного тракта, системного воспаления и побочных эффектов лекарств пациенты с болезнью Крона часто страдают от сниженного или повышенного потребления белка, энергии, витаминов и микроэлементов, что приводит к недоеданию, такому как истощение, анемия и гипопротеинемия. Более 85% пациентов с болезнью Крона, которым требуется хирургическое вмешательство, страдают от недоедания, что гораздо больше, чем при язвенном колите. Пациенты, перенесшие операцию в сочетании с недоеданием, как правило, более склонны к инфицированию разрезов, инцизионным грыжам, анастомотическим свищам, абдоминальным инфекциям и легочным инфекциям. Согласно европейским исследованиям, предоперационная нутритивная поддержка в течение примерно 2 недель может значительно улучшить клинические результаты у пациентов, находящихся в группе риска по питанию, однако нутритивная поддержка при болезни Крона может быть не простой. Поскольку у пациентов нарушена функция желудочно-кишечного тракта и они плохо переносят скорость и дозу питания, им часто требуется установка назогастральных и назоэнтеральных трубок для гомогенного зондового питания. При выборе и использовании препаратов требуется комплексное управление, что не только увеличивает нагрузку на врачей и медсестер, но и предъявляет требования к комплаентности пациентов. Только при взаимном доверии, полном общении и гармоничном сотрудничестве между врачом и пациентом можно достичь наилучших терапевтических результатов. Пациенты с болезнью Крона склонны к абсцессам брюшной полости, которые являются фактором риска увеличения хирургических осложнений. Поэтому у пациентов с абсцессами брюшной полости абсцессы следует сначала дренировать путем пункции или хирургического вмешательства, а окончательную операцию, такую как резекция кишечника, проводить после купирования или исчезновения инфекции, а не заниматься одновременно абсцессом и больным кишечником. Дренирование абсцесса следует проводить с промыванием, что позволит адекватно уменьшить колонизацию и некротическую ткань, а также предотвратить закупорку дренажной трубки густым гноем. У некоторых пациентов дренирование абсцесса позволяет заживить кишечный канал, что позволяет избежать хирургического вмешательства, и даже если резекция кишечника все же потребуется, риск операции значительно снижается. Поэтому, подводя итог о сроках проведения операции при болезни Крона, следует отметить, что при тяжелых активных поражениях гормональная терапия не должна проводиться более 1 недели; пациентов, находящихся на неэкстренном лечении, следует назначать на операцию в период ремиссии, если это возможно, а при наличии недоедания и абсцессов в брюшной полости вмешательство должно проводиться до операции. В отличие от язвенного колита, болезнь Крона нельзя вылечить хирургическим путем, что означает две вещи: во-первых, даже если удалить весь пораженный кишечник, болезнь все равно может рецидивировать в оставшемся желудочно-кишечном тракте; во-вторых, рецидив болезни Крона может потребовать дальнейшего или многократного хирургического удаления кишечника и даже может привести к синдрому короткого кишечника, если удалена слишком большая часть кишечника. Это означает, что объем хирургического вмешательства при болезни Крона должен быть ограничен «виновной» кишкой, которая вызывает осложнения, а не слепое расширение объема операции в попытке «очистить» поражение. Общим хирургическим вмешательством при болезни Крона является резекция кишечника и наложение анастомоза. Важно отметить, что анастомозировать можно только кишечные трубки без активного воспаления, а если кишечная трубка значительно воспалена и отечна, то проксимальнее анастомоза можно наложить только энтеростому или защитную энтеростому. Для того чтобы уменьшить количество рецидивов, существует ряд соображений для резекционного анастомоза при болезни Крона: во-первых, как показано ниже, традиционный ретроперистальтический боковой анастомоз требует «разворота», когда пища поступает в анастомоз, в то время как проперистальтический боковой анастомоз требует только «смены полосы движения», когда пища поступает в анастомоз. Разворот, конечно, более трудоемкий процесс, чем смена полосы движения. У пациентов с опухолями кишечника и травмами разница между двумя типами анастомозов невелика, поскольку динамика кишечника в основном нормальная. Однако при болезни Крона, поскольку динамика кишечника нарушена, использование бокового анастомоза в цис-перистальтическом направлении может уменьшить нагрузку на кишечник, что приводит к меньшему удержанию остатков пищи и бактерий в анастомозе и снижает вероятность рецидива. Во-вторых, болезнь Крона обычно характеризуется лакунарными язвами, которые располагаются на брыжейке кишечной стенки, поэтому анастомозы следует выполнять с противоположной брыжейке стороны кишечной стенки. В-третьих, при традиционном кишечном анастомозе используется шелковая нить, которая сделана из протеина шелка и склонна к отторжению тканей и даже образованию небольших инфицированных гнойников на месте анастомоза; поэтому мы выступаем за использование анастомозов и рассасывающихся нитей, которые сделаны из металла и полиэстера и могут значительно уменьшить отторжение тканей и, таким образом, уменьшить количество рецидивов. Помимо анастомоза с резекцией кишечника, бывают случаи, когда резекция кишечника нарушителя невозможна из-за спаек и других причин, что может потребовать замыкания кишечника, стенопластики, наложения стомы и т.д. При этом также следует придерживаться вышеуказанных принципов. Лапароскопия является трендом в развитии желудочно-кишечной хирургии. Эта технология прошла путь от первоначального скептицизма, постепенного принятия, продвижения, а теперь и полного развития, и вряд ли врач, не понимающий лапароскопию, сможет закрепиться в будущем желудочно-кишечной хирургии. Ранее считалось, что использование лапароскопии при воспалительных заболеваниях кишечника имеет недостаток в виде длительного обучения, однако в нашем отделении она с легкостью применяется при воспалительных заболеваниях кишечника, поскольку хирург уже освоил более сложные лапароскопические техники в ходе других операций. Использование лапароскопии при болезни Крона означает не только то, что методика является передовой, но и реальные преимущества для пациентов. Исследования показали, что лапароскопическая хирургия может ускорить восстановление после болезни Крона, уменьшить количество разрезов и абдоминальных инфекций, а также сократить время пребывания в больнице. Однако, поскольку болезнь Крона склонна к абдоминальным инфекциям, а повторные операции могут усугубить спаечный процесс в брюшной полости, требуется не только предоперационный отбор подходящих случаев, но и сильная способность хирурга к адаптации.