Болезнь Крона (БК) — это хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание желудочно-кишечного тракта с высокой частотой хирургического вмешательства, несмотря на клиническое лечение такими препаратами, как 5-аминосалициловая кислота (5-АСК), глюкокортикоиды, иммуносупрессивные средства и биологические агенты, такие как моноклональное антитело против фактора некроза опухоли (инфликсимаб). За рубежом сообщается, что 50-80% пациентов с СД нуждаются в хирургическом лечении, особенно те, у кого имеются тяжелые комбинированные осложнения (например, свищи, стриктуры, абсцессы, перфорации), а также те, у кого медикаментозное лечение не дало результатов, и у большинства из них после хирургического лечения возникают рецидивы, требующие повторного хирургического лечения. Уровень хирургического вмешательства в Китае низок из-за недостаточного внимания, уделяемого этому заболеванию пациентами и врачами. По данным литературы, эндоскопическое исследование через 1 год после операции выявляет рецидив воспаления слизистой оболочки кишечника у 28-73% пациентов и рецидив клинических симптомов почти у 50% пациентов. Поэтому он особенно важен для профилактики рецидивов и клинического ведения после операции.
Рецидив после операции по поводу КР включает клинические, эндоскопические, гистологические и визуализационные рецидивы. Под клиническим рецидивом понимается повторное появление клинических симптомов, боли в животе, диареи и нарушения повседневной жизни с индексом активности CD (CDAI) >200. Под гистологическим рецидивом понимаются воспалительные изменения слизистой оболочки кишечника, структурные изменения желез, пролиферация, некроз или потеря эпителиальных клеток кишечника, инфильтрация лейкоцитами и образование язв. Эндоскопический рецидив означает воспалительные изменения в слизистой оболочке анастомоза и проксимальной кишки при эндоскопии в отсутствие клинических признаков и обычно подтверждается эндоскопическим обзором через 6 месяцев после операции.
I. Механизмы и триггеры послеоперационного рецидива
Rutgeerts et al. обнаружили, что если резекция подвздошной кишки в сочетании со свищом тонкой кишки не проходила через илеоколоанастомоз, воспаление слизистой оболочки анастомоза и подвздошной кишки не возобновлялось; однако если стул продолжал проходить через анастомоз, воспаление слизистой оболочки возобновлялось, в основном на тонкокишечном конце анастомоза. Причина частого рецидивирования воспаления межмышечного сплетения в слизистой оболочке проксимального отдела кишечника в области анастомоза остается неясной.
Основными провоцирующими факторами послеоперационного рецидива при КР являются.
1. курение: курение значительно увеличивает количество послеоперационных рецидивов, причем частота рецидивов выше у заядлых курильщиков. Одно исследование показало, что через 5 лет после операции у курильщиков частота рецидивов составила 36%, в то время как у некурящих — 20%.
2. факторы, связанные с заболеванием: возраст пациента, длительность заболевания, наличие кишечных стриктур и проникающего воспаления, степень и тяжесть поражения, илеоколоанальный анастомоз, особенно проникающие поражения (перфорации, абсцессы, свищи).
3. факторы, связанные с хирургическим вмешательством: анастомоз конец в бок, анастомоз бок в бок, анастомоз конец в конец, объем операции, осложнения, наличие или отсутствие внутрислизистых неказеиновых гранулем и переливания крови. Другие исследования показали, что кровотечение, обструкция и наличие послеоперационной анастомотической фистулы связаны с рецидивом, но это не подтверждается другими исследованиями. В заключение следует отметить, что курение и наличие комбинированного перфоративного поражения являются наиболее важными факторами послеоперационного рецидива.
Диагностика послеоперационного рецидива
Эндоскопия, гистопатология и визуализация в настоящее время широко используются в клинической практике для определения послеоперационного рецидива КР, однако до сих пор существует расхождение между этими результатами и возникновением заболевания. Клиническая ценность серологических показателей, таких как CRP, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (pANCA), антитела к пивным дрожжам (ASCA) и фекальный кальпротектин или лактоферрин, невелика. rutgeerts et al. предложили определять послеоперационный рецидив с помощью эндоскопии на основании градации воспаления слизистой оболочки кишечника в области эндоскопического анастомоза или верхнего конца анастомоза. В частности, класс воспаления i-0: нормальная слизистая без воспаления или изъязвления; класс i-1: ≤5 очагов язв; класс i-2: >5 очагов язв с нормальной слизистой между язвами; класс i-3; (тонкий) кишечник с рассеянными афтозными язвами и воспалительными поражениями слизистой; класс i-4: диффузное воспаление слизистой с большими язвами, узловой воспалительной гиперплазией или стриктурами кишечника. Клинические наблюдения показали, что у 80%-85% пациентов с эндоскопической градацией слизистой оболочки i-0 или i-1 не было клинических рецидивов в течение 3 лет, частота рецидивов составила <5%, в то время как у пациентов с градацией воспаления слизистой оболочки i-2, i-3 и i-4 частота рецидивов в течение 3 лет составила 15%, 40% и 90% соответственно. Рецидив эндоскопического воспаления слизистой предшествует рецидиву клинических симптомов, и воспаление слизистой при степени i-2 свидетельствует об ухудшении заболевания; воспаление при степени i-3 и i-4 свидетельствует о критическом состоянии заболевания и худшем прогнозе. Поэтому, чем более тяжелая степень воспаления слизистой, обнаруженная при эндоскопии, тем тяжелее заболевание, и обычно эндоскопическая степень воспаления слизистой; i-2 считается рецидивом СД после операции. В связи с важностью эндоскопии, эндоскопию обычно проводят через 6 месяцев после операции. Колоноскопия и микроскопия тонкой кишки являются более совершенными и позволяют удалить ткани слизистой оболочки кишечника для патологического анализа. Капсульная эндоскопия может также визуализировать отек слизистой оболочки, язвы и стриктуры и больше подходит для воспалительных поражений высоко в верхней части подвздошной кишки, но должна быть противопоказана в случаях кишечной стриктуры. Лечение послеоперационного рецидива В дополнение к предоперационной поддерживающей терапии и периоперационному симптоматическому лечению, гастроэнтерологи и хирургические специалисты должны совместно обсудить медицинскую документацию, чтобы сформулировать разумный план хирургической резекции в соответствии с состоянием пациента, а послеоперационные пациенты должны быть проинструктированы об отказе от курения и усилении поддерживающей терапии. 1. 5-АСА: Использование аналогов 5-АСА для профилактики послеоперационного рецидива Ц остается спорным. Предыдущие клинические анализы показали, что послеоперационный пероральный прием 5-АСА снижает послеоперационный рецидив Ц и степень воспаления слизистой оболочки кишечника, но большой клинический мета-анализ случаев из Италии показал, что 5-АСА снижает эндоскопический рецидив только у 18% пациентов. Исходя из ограниченной роли 5-ASA, профилактическое лечение не требуется для некоторых бессимптомных пациентов с низким риском. Европейское консенсусное руководство по IBD рекомендует профилактику >2 г/день 5-АСА для снижения послеоперационного рецидива CD.
2. Глюкокортикоиды: Клинические исследования показали, что глюкокортикоиды могут быть эффективны у некоторых пациентов, снимая воспалительную реакцию анастомоза и проксимальной слизистой оболочки, но клиническую эффективность еще предстоит выяснить из-за серьезных побочных эффектов, связанных с длительным применением, но они не эффективны для предотвращения рецидива после КД.
3. Антибиотики: По данным литературы, метронидазол (20 мг/кг/день), начатый в течение 7 дней после операции в течение 3 месяцев, значительно снижает послеоперационный эндоскопический рецидив Ц. В других исследованиях было обнаружено значительное снижение клинических рецидивов КР после 1 года послеоперационного лечения орнидазолом (1 г/сут). Хотя существует тенденция к снижению частоты клинических рецидивов СД при использовании этих препаратов, их клиническое применение ограничено серьезными осложнениями, связанными с длительным использованием.
4. Иммунодепрессанты: Азатиоприн/6-меркаптопурин (AZA/6-MP) может быть эффективен в лечении Ц, купировании симптомов, поддержании ремиссии и эффективном купировании рецидива Ц после операции. Лечение AZA (2-2,5 мг/кг) было начато через 2-4 недели после операции, и эндоскопический рецидив был обнаружен через 3 месяца и составил 34,3% по сравнению с 52,6% в контрольной группе; эндоскопический рецидив был обнаружен через 1 год лечения и составил 43,7% по сравнению с 69% в контрольной группе, а эндоскопическая степень воспаления слизистой оболочки была значительно снижена после лечения AZA. Клинические исследования показали, что те, кто поддерживал терапию AZA более 3 лет после операции, также имели значительно более высокую 5-летнюю выживаемость. В отличие от этого, о метотрексате (MTX) в клиническом лечении послеоперационного рецидива КР сообщалось мало.
5. Пробиотики: Хотя исследования показали, что фекальные бактериальные антигены играют важную роль в послеоперационном рецидиве СД и что послеоперационный рецидив возникает в основном в анастомотических и проксимальных отделах тонкой кишки, где концентрация бактерий высока, клинические исследования показали, что эффективность пробиотической терапии в отношении послеоперационного рецидива СД остается неопределенной.
6. биоиммунотерапия: недавно сообщалось о внутривенном лечении инфликсимабом (5 мг/кг) через 2-4 недели после операции, по одному разу на 0, 2 и 6 неделях, а затем один раз с интервалом в 8 недель. Через 1 год эндоскопическое наблюдение показало, что частота рецидивов воспаления слизистой оболочки составила 9,1%, что значительно ниже, чем в контрольной группе 84,6%, а эндоскопическая степень воспаления слизистой оболочки также значительно ниже; гистопатологическое исследование показало, что Гистопатологическое исследование показало, что частота рецидивов воспаления составила 27%, что значительно ниже, чем 85% в контрольной группе; в то время как частота ремиссии клинических симптомов составила 90,9%, что значительно выше, чем 15,4% в контрольной группе; и оценка по шкале CDAI также была на более низком уровне. Поэтому анти-TNF моноклональное антитело играет чрезвычайно важную роль в контроле клинических симптомов, поддержании ремиссии и предотвращении послеоперационного рецидива у пациентов с СД.
IV. Варианты клинического ведения после операции по поводу КД
При первом хирургическом лечении, если пациент относится к группе низкого риска со стриктурой кишечника и не курит, послеоперационное медикаментозное лечение обычно не требуется. Если рецидив воспаления не обнаружен, необходимо ежегодное наблюдение с помощью эндоскопии без лечения. Для пациентов высокого риска, имеющих в анамнезе курение, сочетанную перфорацию кишечника, поражение подвздошно-ободочной кишки и резекцию >10 см, показана послеоперационная профилактика 5-АСА (3-4 г/сут), затем колоноскопия через 6-12 месяцев, и если рецидив воспаления не выявлен, ежегодное эндоскопическое наблюдение без лечения; если выявлен рецидив воспаления слизистой оболочки кишечника, пероральный АЗА (2,0-2,5 мг/кг/сут) или 6-МП (1,0-1,5 мг/кг в день) для длительного поддерживающего лечения с ежегодным контролем колоноскопии. Для повторно оперированных пациентов — отказ от курения, лечение AZA (2,0-2,5 мг/кг/день) или 6-MP (1,0-1,5 мг/кг/день), повторная колоноскопия через 6-12 месяцев, при отсутствии рецидива — продолжение поддерживающего лечения с ежегодным контролем колоноскопии; при эндоскопическом рецидиве рекомендуется лечение инфликсимабом.