I. Нейробластома
Лечение нейробластомы зависит от клинической стадии, возможности полной резекции опухоли и гистопатологического стадирования. Группы низкого риска с ограниченной полной резекцией опухоли обычно требуют только хирургического лечения. На стадии низкого риска Ivs после операции ведется тщательное наблюдение. Группы промежуточного и высокого риска требуют сочетания хирургической химиотерапии и радиотерапии. Интенсивная лучевая терапия с последующей операцией требуется при больших опухолях, инвазирующих соседние органы и крупные кровеносные сосуды, а группа промежуточного риска имеет более короткий курс химиотерапии, чем группа высокого риска при патологической ФГ. В группе высокого риска опухоль необходимо лечить с помощью аутологичной трансплантации костного мозга.
II. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение является одним из основных методов лечения детской нейробластомы. Хирургия важна для диагностического стадирования и гистобиологических исследований. Хирургическая резекция первичной опухоли и прилегающих лимфатических узлов может быть лечебной для I и II стадии.
У детей с нейробластомой брюшной полости часто используется поперечный разрез, чтобы полностью обнажить связь между опухолью и окружающими тканями. Опухоли I стадии имеют неповрежденную оболочку, без инфильтрации и спаек с окружающими тканями, поэтому проводится полное удаление опухоли. Опухоли II и III стадии часто имеют спайки с тканями параспинальной области и должны быть осторожно отслоены. Если опухоль трудно удалить со спайками с жизненно важными органами, часть опухоли может остаться после послеоперационной химиотерапии перед проведением второй операции. Большинство медиастинальных нейробластом связаны с параспинальной бороздой, межреберным пространством и сосудистыми тканями, но они менее злокачественны и могут быть полностью удалены. Если опухоль трудно поддается удалению, перед операцией может быть проведена химиотерапия.
Химиотерапия
1. послеоперационная химиотерапия
Послеоперационная химиотерапия при нейробластоме в настоящее время является общепризнанной. Согласно современной концепции, нейробластома возникает, когда опухолевые клетки постоянно отсеиваются и попадают в кровоток, большинство из них погибает под действием иммунного защитного механизма хозяина, но небольшое количество опухолевых клеток может стать источником послеоперационного рецидива и метастазирования. Поэтому важно подчеркнуть, что после операции по удалению нейробластомы могут оставаться микроскопические поражения, которые часто нелегко обнаружить с помощью УЗИ, КТ и других визуализирующих исследований, и что одно лишь хирургическое иссечение не позволяет добиться истинного излечения. Семьдесят пять процентов детей с нейробластомой на поздней стадии имеют метастазы в костный мозг, кровь и отдаленные лимфатические узлы, и при опухолях II и III стадий они получают химиотерапию в течение 1-1,5 лет после операции.
2. предоперационная химиотерапия
Применение предоперационной химиотерапии при нейробластоме хорошо известно. Предоперационная химиотерапия уменьшает размеры первичной опухоли, уплотняет оболочку, уменьшает операционное кровотечение, создает условия для полной резекции опухоли и уменьшает интраоперационное распространение опухолевых клеток. Продолжительность предоперационной химиотерапии при нейробластоме зависит от эффективности химиотерапии, степени уменьшения объема опухоли и контроля отдаленных метастазов, например, костного мозга. Преждевременная операция часто затруднена, поскольку эффективность химиотерапии еще не полностью отражена, метастазы плохо контролируются и уменьшение объема опухоли не очевидно, а длительная химиотерапия усиливает токсические побочные эффекты химиотерапевтических препаратов и увеличивает медицинские расходы. Время проведения операции обычно лучше для 4-6 курсов лечения.
При химиотерапии нейробластомы можно корректировать дозу в зависимости от клинической эффективности или чередовать несколько схем, но при этом необходимо обращать внимание на токсические эффекты, применять местат для профилактики геморрагического цистита, уделять внимание гидратации при использовании цисплатина и следить за нефротоксическими эффектами при использовании карбоплатина.
Интенсивная химиотерапия, дополненная трансплантацией костного мозга или стволовых клеток Интенсивная индукционная химиотерапия, дополненная аутологичной или аллогенной трансплантацией костного мозга и трансплантацией стволовых клеток, была разработана в последние годы и имеет положительное значение в уничтожении опухолевых клеток и предотвращении фатальных осложнений химиотерапии, таких как подавление костного мозга и вторичная инфекция при нейробластоме на поздних стадиях. Как правило, аутологичный или аллогенный костный мозг или стволовые клетки подготавливаются перед химиотерапией, и для интенсивной химиотерапии используются высокие дозы цисплатина, VM-26, VP-6, мелфалана, дополненные CTX/ADM/DTIC, после чего проводится трансплантация костного мозга или стволовых клеток, что позволяет достичь удовлетворительных результатов. В последние годы аутологичная трансплантация стволовых клеток в основном используется в качестве адъювантной терапии после интенсивной химиотерапии нейробластомы вместо трансплантации костного мозга, в основном применяется после полной клинической ремиссии нейробластомы III и IV стадии и после частичной клинической ремиссии у детей с рефрактерной лекарственно-устойчивой нейробластомой. Большинство детей с распространенной нейробластомой лечатся с помощью предоперационной химиотерапии, отсроченной или вторичной операции для полного или почти полного удаления опухоли, а после шести курсов послеоперационной химиотерапии После 6 курсов послеоперационной химиотерапии можно начинать трансплантацию стволовых клеток, если в костном мозге нет метастазов, показатели крови, функции печени и почек в норме, что подтверждается аспирацией костного мозга.
Лучевая терапия
Применение лучевой терапии при нейробластоме полностью зависит от чувствительности опухоли к лучевой терапии и оценки ущерба для роста и развития ребенка, получающего лучевую терапию. Как правило, он используется в основном у пациентов с неполной резекцией и неудовлетворительной химиотерапией, а также при прогрессирующей нейробластоме в качестве паллиативного лечения для облегчения боли и уменьшения компрессии. Однако, поскольку нейробластома в целом чувствительна к химиотерапии, а радиотерапия может вызвать серьезные повреждения скелета и гонады, ее следует применять с осторожностью. Детям с нейробластомой III и IV стадии, особенно с неполной солидной резекцией, часто назначают местную радиотерапию в дозе 25-35 Гр, а детям с метастазами в кости и печень, которым проводят паллиативную радиотерапию, часто назначают радиотерапию в дозе 6,5-8,5 Гр.
V. Другие виды лечения
1.Направленная терапия
Направленная терапия — это использование высокоспецифичных противоопухолевых веществ в качестве носителей, а радионуклидов, химиотерапевтических препаратов и токсинов в качестве боеголовок для фокусировки на опухоли с целью ее уничтожения. В настоящее время для лечения нейробластомы с уверенностью используется метод MIBG, т.е. в качестве носителя используется 123I или 131I, химическая структура которого аналогична структуре норэпинефрина, который может быть поглощен нейробластомой для атаки опухолевых клеток и лечения опухоли.
2. Индукция дифференцирующей терапии
В культурах in vitro различные препараты могут быть использованы для дифференцировки нейробластомы в зрелые клетки или для стимулирования апоптоза опухолевых клеток, однако клинически не все нейробластомы могут подвергаться индукции дифференцировки, и в настоящее время только в некоторых случаях возможно их избирательное применение. Обычно используемыми факторами, вызывающими дифференцировку, являются 13-цис ретиноевая кислота, фактор роста нервов и циклический аденозинмонофосфат.
3. Иммунотерапия
Иммунотерапия детской нейробластомы заключается в мобилизации иммунного механизма детского организма для достижения стабильной внутренней среды, стимулировании гемопоэтической функции, содействии восстановлению костного мозга, повышении толерантности к химиотерапии и радиотерапии, усилении чувствительности опухоли к противоопухолевым препаратам, что приводит к некрозу опухоли и прямому уничтожению опухолевых клеток. Обычно используемые цитокины включают IL-2, IL-12, IFN-γ и т.д.
4.Генная терапия
Генная терапия — это введение экзогенных генов в соответствующие клетки-мишени на уровне ДНК или РНК, чтобы они могли экспрессироваться для получения специфических биологических эффектов в терапевтических целях. Например, введение генов цитокинов в опухолевые клетки, введение рекомбинантных ретровирусных векторов для молекул MHCII в нейробластому или перенос гена чувствительности в опухолевые клетки, чтобы сделать клетки специфически чувствительными к нетоксичному/низкотоксичному препарату, что приводит к гибели опухолевых клеток.
VI. Прогноз
В последние годы использование комбинации хирургического вмешательства, химиотерапии и радиотерапии привело к определенному прогрессу в исходе нейробластомы, но общая выживаемость улучшилась незначительно — на 30-40%.
Прогноз зависит от возраста и стадии заболевания, при этом необходимо учитывать следующие факторы.
1. Возраст: Прогноз лучше в возрасте до 1 года.
2. Стадия заболевания.
Пациенты с I стадией имеют лучший прогноз, а пациенты с IV по S стадии имеют лучший прогноз из-за сочетания низкого сывороточного ферритина и обычного отсутствия амплификации онкогена N-myc.
3. соотношение 3-метокси-4гидрокси-пиколиновой кислоты и гомованилиновой кислоты в моче >1:5 имеет лучший прогноз.
4. Ферритин сыворотки >=150 мг/л, плохой прогноз.
5. Число копий N-myc >= 10, плохой прогноз.
6. инвазия регионарных лимфатических узлов при постановке диагноза, плохой прогноз.
В заключение, основываясь на биологии нейробластомы, считается, что наилучший прогноз имеют дети с содержанием опухолевой ДНК супер-2-плоидии и отсутствием амплификации гена N-myc.