Скользящий эпифиз бедра — это заболевание тазобедренного сустава, которое встречается у подростков и характеризуется смещением эпифиза бедра через пластинку роста. На самом деле эпифиз смещается вверх и наружу, в то время как эпифиз все еще удерживается в вертлужной впадине круглой связкой. В подавляющем большинстве случаев это идиопатическое соскальзывание эпифизов, т.е. причина неизвестна; в некоторых случаях оно связано с эндокринными нарушениями, дисплазией почек и предшествующей радиотерапией. Считается, что идиопатическое соскальзывание эпифиза бедренной кости может быть связано с физическими и биохимическими факторами, которые в совокупности вызывают прогрессирующее поражение хрупкой пластинки роста. Основным физическим фактором является ожирение, которое увеличивает задний наклон бедренной кости и повышает напряжение сдвига на эпифизарную пластинку. Ожирение присутствует у большинства детей с соскальзыванием бедренной кости. Средний передний наклон бедренной кости у подростков с нормальным весом составляет 10,6°, а у подростков с ожирением — 0,40°. Также было показано, что средний вертлужный угол С-Е у детей с ожирением составляет 37° по сравнению с 33° в контрольной группе. Возможно, что чем больше охват эпифиза бедренной кости, тем больше напряжение сдвига через эпифизарную пластинку и тем больше предрасположенность к заболеваемости. Биохимические факторы относятся в основном к эндокринным факторам. Скользящий эпифиз бедренной кости — это заболевание подросткового возраста, когда происходит множество гормональных изменений, и гипотиреоз, дисгенезия гонад и лечение гормоном роста тесно связаны с началом заболевания. В подростковом возрасте пластинка роста чувствительна к гормону роста, что приводит к увеличению физической активности эпифизарной пластинки, ускорению продольного роста и расширению эпифизарной пластинки при снижении прочности. Эстроген уменьшает ширину и увеличивает прочность эпифизарной пластинки, а тестостерон уменьшает прочность эпифизарной пластинки, что, по-видимому, объясняет преобладание этого заболевания у мужчин и редкие случаи у девочек в постменструальный период. Согласно гистологическим и электронно-микроскопическим наблюдениям, эпифизарная пластинка у детей с соскальзыванием эпифиза бедренной кости является неполноценной и аномальной по архитектуре коллагена и протеогликанов, с нарушениями как в гипертрофическом, так и в пролиферативном слоях. В утолщенной гипертрофической зоне хондроциты были сгруппированы и дезорганизованы, а коллагеновые фибриллы отсутствовали; в пролиферативной зоне изменения касались концентрации протеогликанов и гликопротеинов. Неясно, являются ли эти нарушения причиной соскользнувшего эпифиза бедренной кости или результатом поражения. Скользящий эпифиз бедренной кости традиционно разделяют на четыре клинические категории: предскольжение, острое, хроническое и острое начало хронического скольжения. Предварительное соскальзывание часто связано с болью и хромотой, и большинство физических обследований имеют положительные результаты, такие как ограничение внутренней ротации; рентгеновские снимки показывают остеопороз пораженного проксимального отдела бедренной кости, и может наблюдаться расширение и неравномерность эпифизарной пластинки. Острые соскальзывания — это внезапные трансэпифизарные смещения пластины. 10-15% соскальзываний являются острыми, с симптомами, длящимися менее 3 недель, наружной ротационной деформацией и значительным ограничением движений, а у большинства детей наблюдаются легкие продромальные симптомы в течение 1-3 месяцев. Хроническое соскальзывание головки бедренной кости встречается наиболее часто, составляя 85% случаев. Оно проявляется болью в паху и колене, симптомами, которые могут длиться месяцами или даже годами, и ограничением внутренней ротации тазобедренного сустава. Острый приступ хронического соскальзывания — это внезапное увеличение степени соскальзывания на фоне хронического, а также острая клиническая картина. В настоящее время большинство клинических случаев классифицируются как стабильные или нестабильные на основании клинической картины и рентгенологических данных. Клиническое наблюдение за способностью ребенка ходить дифференцируется по использованию костылей или отсутствию костылей; при ультразвуковом исследовании обращают внимание на наличие тазобедренного отека. Если ребенок может ходить, нет признаков оозиса бедра и эпифиз имеет пластические изменения, то считается, что у ребенка стабильное соскальзывание головки бедренной кости; в противном случае — нестабильное и острое обострение. Эта классификация является хорошим предиктором ишемического некроза, при нестабильном соскальзывании высока вероятность осложнений. Скользящий эпифиз бедра проявляется на рентгенограмме как нисходящее, заднее скольжение проксимального эпифиза бедра относительно диафиза. На переднезадних рентгеновских снимках задняя кортикальная губа эпифиза соскальзывает назад и перекрывает эпифиз, образуя тень двойной плотности, известную как знак Сталя на эпифизе. Линия, проведенная кпереди и кверху вдоль шейки бедренной кости, которая обычно проходит через эпифиз, называется линией Клейна. Если эпифиз находится вровень с этой линией или ниже ее, это говорит о возможном соскальзывании эпифиза бедренной кости. Сканирование костей и магнитно-резонансное исследование могут обеспечить раннюю диагностику ишемического некроза и хондролиза. Современные ультразвуковые методы могут показать сочащееся бедро и пластику шейки бедра, а компьютерная томография позволяет получить трехмерные изображения, показывающие смещение шейки бедра вперед и частично заднюю деформацию проксимального отдела бедренной кости. Тяжесть соскальзывания эпифиза бедренной кости обычно оценивается двумя способами. Первый основан на величине эпифизарного смещения эпифиза, при этом менее 1/3 ширины шейки бедра считается легким соскальзыванием, от 1/3 до 1/2 — умеренным, а более 1/2 — тяжелым. Во-вторых, измеряя латеральный угол эпифиз-ствол лягушки (предложенный Саутвиком), соскальзывание под углом <30° считается легким, 30-50° - умеренным и >50° — тяжелым. Лечение соскальзывания эпифиза бедренной кости основано на профилактике и предотвращении прогрессирования соскальзывания, а также на уменьшении осложнений ишемического некроза и хондролиза. При стабильном соскользнувшем эпифизе бедренной кости лечение включает ① торможение гипсовой повязкой «елочка». (ii) одиночная или множественная фиксация штифтом или винтом in situ. (iii) открытая эпифизарная фиксация с использованием костного трансплантата подвздошной кости или аллотрансплантата. (iv) корректирующая остеотомия через эпифизарную пластину с несколькими штифтами для внутренней фиксации. ⑤ Компенсаторная остеотомия у основания шейки бедра с фиксацией несколькими штифтами. ⑥Внутренняя фиксация межвертельной остеотомии. В последние годы процент успеха лечения одним винтом стал выше благодаря знакомству с трехмерной анатомией соскользнувшего эпифиза бедренной кости и широкому использованию методов интраоперационной визуализации, которые привели к значительно меньшему интраоперационному повреждению и более точному позиционированию. В настоящее время это наиболее распространенный метод лечения соскользнувшего эпифиза бедренной кости. Что касается нестабильного соскользнувшего эпифиза бедренной кости, лечение в основном аналогично лечению стабильного эпифиза, но существуют большие разногласия по следующим аспектам: ① нужно ли вправлять сразу или отложить вправление; ② нужно ли проводить тракцию до операции. По опыту автора, частота возникновения ишемического некроза высока при сильно смещенных нестабильных соскользнувших эпифизах бедренной кости, поэтому раннее вправление и фиксация могут быть более разумными. При менее тяжелом смещении соскользнувшего нестабильного эпифиза бедренной кости теоретически вероятность ишемического некроза меньше, поэтому отсроченная фиксация может быть более безопасной.