Исследовать, насколько биологическая реконструкция ипсилатерального проксимального сегмента бедренной кости применима к дефектам после резекции периакетабулярной опухоли. Методы Анатомические измерения проксимального отдела бедренной кости были проведены на 13 мужских свежезамороженных трупах. Всего использовалось 6 показателей, включая диаметр головки бедренной кости, расстояние от вершины головки бедренной кости до основания шейки бедра, расстояние от вершины трохантера бедра до остеотомии, вертикальное расстояние между вершиной трохантера бедра и медиальной границей шейки бедра, длина от вершины головки бедра до средней точки линии остеотомии под малым трохантером, передняя и задняя ширина трохантера. 5 пар сегментов проксимальной остеотомии бедра измерялись после перехвата. Данные 13 проксимальных бедренных остеотомий были объединены и проанализированы единообразно, при этом для сравнения каждого параметра слева направо использовался U-тест Манна-Уитни. Для анализа степени корреляции между каждым параметром и длиной тела применялась корреляция Спирмена.
Результаты: не было статистической разницы между левой и правой стороной по каждому измеренному параметру (p>0,05). Медиана (интерквартильный размах) каждого измерения составила 49 мм (48-52,7 мм), 62,4 мм (60-27,2 мм), 83,5 мм (75-87 мм), 58,5 мм (54,5-60,9 мм), 102 мм (96-105,2 мм) и 48 мм (46,5-51 мм) соответственно. Все параметры положительно коррелировали с длиной тела (P<0,05)< i="">.
Заключение: Ипсилатеральная проксимальная остеотомия бедренного сегмента может биологически восстановить дефект таза после опухолевой резекции в определенном диапазоне. Однако необходимо оценить размер дефекта после резекции опухоли, а также ширину и высоту сегмента проксимальной бедренной кости, подвергнутого остеотомии.
Реконструкция таза после резекции опухоли всегда была сложной задачей из-за большого размера дефекта, близости к органам таза, кровеносным сосудам и нервам, а также высокой частоты послеоперационных осложнений. Существует множество методов реконструкции после резекции злокачественных опухолей таза, включая бедренно-подвздошное и бедренно-крестцовое сращение, инактивацию in vitro и реимплантацию резекции опухолевой кости таза, реконструкцию с использованием большого аллотрансплантата кости, протез седловидного типа и сгруппированный протез таза. Недавно Biau et al [1] сообщили о биологической реконструкции ипсилатерального проксимального сегмента бедренной кости с остеотомией и применении общего искусственного протеза бедра при злокачественной опухоли периакетабулярной области, но анатомические размеры сегмента остеотомии не были представлены. В данном исследовании было проведено анатомическое исследование сегмента остеотомии проксимального отдела бедренной кости для изучения применимости данного метода реконструкции.
I. Грубая анатомия и методы отбора проб
Тринадцать свежезамороженных трупов были собраны для анатомического и количественного анализа на кафедре анатомии и исследований Нанкинского университета. Средняя высота составила 169,8 см (интерквартильный размах от 168 до 175,7 см). Эти образцы проксимального отдела бедра не имели в анамнезе травм, деформаций или заболеваний. Все трупы были заморожены и разморожены в течение ночи за день до вскрытия.5 Измерения проводились после полной остеотомии проксимального сегмента бедра с помощью маятниковой пилы.8 Измерения проводились на месте после вскрытия и обнажения проксимальных образцов бедра. Линии остеотомии показаны на рис. 1. Первая линия остеотомии проходит плоско по нижнему краю малого трохантера и перпендикулярно продольной оси бедренной кости. Вторая линия остеотомии располагается в точке средней и наружной 1/3 первой линии остеотомии до вершины большого трохантера.
Измерения in situ проводятся с помощью первого штифта Киршнера, установленного на стыке наружной и наружной 1/3 первой линии остеотомии, и второго штифта Киршнера, установленного на конце второй линии остеотомии у вершины большого трохантера (рис. 2). Измерения in situ и после остеотомии проводились после остеотомии, и измерения позиционировались с помощью штифтов Киршнера, как описано выше, что позволяло выбрать начальную и конечную точки для измерений. Измерения проводились одним и тем же исследователем, и межизмерительная ошибка отсутствовала. Согласие между измерителями было хорошим (κ=0,93). Данное исследование было одобрено этическим комитетом Нанкинского университета.
II. Параметры измерения
Измерялись такие параметры, как диаметр головки бедренной кости (Diameter of Femoral Head, DFH), расстояние между вершиной головки бедренной кости и нижней линией шейки бедренной кости (DAB), расстояние от вершины трохантера бедренной кости до остеотомии (Distance between Apex of Femoral Head and Bottom Line of Femoral Neck, DAB), расстояние между вершиной головки бедренной кости и нижней линией шейки бедренной кости (DAB) и расстояние между вершиной головки бедренной кости и шейкой бедренной кости. Расстояние от вершины большого трохантера до линии остеотомии под малым трохантером (DAO), расстояние от вершины большого трохантера перпендикулярно медиальному краю шейки бедренной кости (DAB), расстояние от вершины большого трохантера перпендикулярно линии остеотомии под малым трохантером (DAO) Трохантер перпендикулярно медиальному краю шейки бедренной кости, DAM), длина между вершиной большого трохантера и серединой линии остеотомии под малым трохантером Линия остеотомии под малым трохантером (LAM), ширина большого трохантера спереди назад (WG). Все размеры указаны в миллиметрах.
5 пар проксимальных бедренных остеотомий были измерены после полного удаления. Измерения на месте DAB, DAO, DAM и LAM показаны на рисунке 2-A. Измерения на месте DFH и WG показаны на рисунке 2-B. Все измерения проводились одним и тем же наблюдателем. Результаты двух наборов измерений были объединены и проанализированы.
III. Статистические методы
Различные измеренные параметры были выражены медианой (интерквартильный размах). Значения каждого параметра для проксимального отдела бедренной кости с правой и левой стороны были смешаны вместе для расчета медианы, интерквартильного размаха, максимального и минимального значений. Для сравнения параметров между правой и левой сторонами применялся U-тест Манна-Уитни. корреляция Спирмена использовалась для анализа степени корреляции между каждым параметром и длиной тела. для статистического анализа результатов использовался пакет программ spss 13.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). p<0,05 считалось статистически значимым. < p="">
IV. РЕЗУЛЬТАТЫ
Не было статистически значимого сравнения между левой и правой сторонами сегмента проксимальной бедренной остеотомии (Таблица 1) (p>0,05). DFH, DAB, DAO, DAM, LAM и WG положительно коррелировали с длиной (p<0,05)< i="">(Таблица 2).
Из этих шести параметров важны три: DAM, WG и LAM, причем DAM указывает на высоту проксимального сегмента бедренной кости для размещения искусственной вертлужной чашки. В данном исследовании медиана (интерквартильный размах), максимальное и минимальное значения DAM составили 58,5 мм (54,5-60,9 мм), 63,7 мм и 41 мм соответственно, и при сравнении с данными искусственной ацетабулярной чашки Lidacom все 13 пар остеотомий проксимального отдела бедра имели такую высоту для размещения искусственной чашки. Максимальные, максимальные и минимальные значения составили 102 мм (96-105,2 мм), 109 мм и 87 мм соответственно.
При предоперационном планировании длина LAM должна быть равна или больше длины дефекта таза после резекции злокачественных опухолей в строгих хирургических границах. wg представляет собой ширину остеотомии для установки вертлужной чашки разного диаметра. Медиана (межквартильный интервал), максимальное и минимальное значения составили 48 мм (46,5-51 мм), 52,5 мм и 45 мм соответственно. По сравнению с данными по искусственным вертлужным чашкам, предоставленными компанией Litacom, и данными по вертлужным чашкам из титановой проволоки Trilogy, предоставленными компанией Zimmer, менее половины пациентов подходили для данного реконструктивного хирургического лечения.
Данные других компаний, таких как Stryer или DePuy, не были доступны для данного исследования. Поэтому сравнение данных сегмента остеотомии с их искусственными ацетабулярными чашками не проводилось. Однако в большинстве искусственных вертлужных чашек высота приблизительно равна половине наружного диаметра. По сравнению с данными, измеренными в этом исследовании, внешний диаметр искусственной вертлужной чашки должен быть меньше 52,5 мм (максимальное значение РГ).
V. ДИСКУССИЯ
Реконструкция дефектов таза после резекции злокачественных опухолей вокруг вертлужной впадины является трудной и сложной задачей в лечении опухолей костей. Ортопедические онкологи, занимающиеся лечением опухолей таза, предложили различные подходы к реконструкции таза. К ним относятся ситиофеморальное сращение или псевдоартроз, илеофеморальное сращение или псевдоартроз; аутологичная пересадка трубчатых костей с высокотемпературной инактивацией; реконструкция с использованием больших аллотрансплантатов костных трансплантатов; реконструкция с использованием композитных аллотрансплантатов костных протезов; реконструкция с использованием индивидуальных протезов; реконструкция с использованием протезов седловидного типа; реконструкция с использованием цементированных простых протезов без биологической реконструкции; индивидуальные протезы со смещением бедра или Использование модульного протеза седловидного типа; использование подъемника бедра и модульного протеза геми-тазобедренного сустава. Каждый вид реконструкции имеет свои преимущества и недостатки и подходит не всем пациентам.
Альтернативным вариантом может быть биологическая реконструкция дефекта таза с ипсилатеральной проксимальной остеотомией бедренного сегмента в сочетании с традиционным искусственным протезом бедра при злокачественной опухоли периакетабулярной области, как предложили Puget и Utheza и недавно сообщили Biau et al. Этот метод реконструкции таза включает в себя остеотомию ипсилатерального проксимального отдела бедренной кости с последующим выворачиванием остеотомированного сегмента в дефект таза после резекции злокачественной опухоли, фиксацию остеотомированного сегмента к лобковой и подвздошной костям с помощью реконструктивной пластины, реконструкцию вертлужной впадины в толстой части остеотомированного сегмента и одновременную замену на нормальный искусственный протез бедра. Преимущество этого метода заключается в том, что он обеспечивает основу для биологической реконструкции путем сращения остеотомированного сегмента с лобковой и подвздошной костями после операции, что позволяет избежать таких осложнений, как отторжение, перелом аллотрансплантата и длительное нарушение целостности кости между аллотрансплантатом и основной костью из-за применения больших кусков аллотрансплантата. Однако анатомические исследования сегментов остеотомии проксимального отдела бедренной кости не были представлены в литературе.
В данном исследовании для изучения применимости этого метода реконструкции были проанализированы измерения сегмента остеотомии проксимального отдела бедренной кости.
В данном исследовании шесть параметров были измерены в 13 парах проксимальных бедренных остеотомий, и не было статистических различий между левой и правой сторонами по этим шести параметрам (p>0,05). Три из этих параметров были важны в данном исследовании. DAM и WG представляют собой ширину и высоту сегмента остеотомии для размещения искусственной вертлужной чашки, соответственно, а LAM — длину сегмента остеотомии, необходимую для реконструкции дефекта таза после резекции злокачественной опухоли периацетабулярной области. Все шесть измеренных параметров положительно коррелировали с длиной тела (p<0,05)< i="">. Длина сегмента остеотомии проксимального отдела бедренной кости, ширина и высота гребня остеотомии увеличивались с ростом, и вероятность использования этого метода реконструкции увеличивалась у более высоких пациентов.
Реконструкция необходима для восстановления анатомической продольной несущей функции после резекции злокачественных опухолей периацетабулярной области. Без реконструкции пациент теряет большую часть своей подвижности, а также возникает двустороннее неравенство нижних конечностей. Поэтому реконструкция дефекта таза после резекции опухоли всегда является одной из основных задач костных онкологов. Границы резекции опухоли являются еще одним важным элементом. При злокачественных опухолях с четким диагнозом адекватная хирургическая граница снижает вероятность рецидива опухоли и метастазирования. Чем адекватнее границы, тем ниже вероятность рецидива и метастазирования опухоли. Однако чем обширнее границы, достигнутые при резекции опухоли таза, тем больше дефект.
Длина от вершины головки бедренной кости до средней точки нижней линии остеотомии меньшего трохантера (LAM) является очень важным параметром при применении ипсилатеральных сегментов остеотомии проксимального отдела бедра для биологической реконструкции дефектов таза и при применении распространенных искусственных протезов бедра для лечения опухолевых дефектов околотазовой области. В настоящем исследовании медиана (интерквартильный размах), максимальное и минимальное значения LAM составили 102 мм (96-105,2 мм), 109 мм и 87 мм соответственно. Эти результаты позволяют предположить, что длина дефекта или длина ипсилатерального сегмента проксимальной остеотомии бедра составляла приблизительно 10 см у половины пациентов в настоящем исследовании. Хирургическая граница опухоли должна быть точно определена, а перед операцией необходимо детально оценить все данные визуализации. Размер сегмента проксимальной бедренной остеотомии должен быть равен или больше размера периацетабулярного дефекта после резекции опухоли.
Обычная искусственная вертлужная чашка устанавливается поверх повернутого сегмента остеотомии, что требует, чтобы сегмент остеотомии был достаточно широким и высоким для размещения вертлужной чашки. Гребень сегмента остеотомии обеспечивает пространство по ширине для размещения ацетабулярной чашки соответствующего диаметра. В этом исследовании медиана (межквартильный интервал), максимальное и минимальное значения РГ составили 48 мм (46,5-51 мм), 52,5 мм и 45 мм соответственно, и менее половины пациентов могли быть реконструированы с помощью этого метода, если сравнивать с данными Lidacom и Zimmer в Китае. Однако данные о диаметре и высоте чашек других компаний, таких как Stryker и Depuy, не были доступны в данном исследовании.
В исследовании Biau et al. они сообщили о среднем диаметре 40 мм (диапазон, 40-48 мм) для примененных ими вертлужных чашек. Они предположили, что ограниченное пространство в области большого трохантера не позволяет использовать более крупные вертлужные чашки, и что в большинстве случаев неудачная реконструкция происходила при использовании чашек меньшего диаметра. Другая проблема заключается в том, что при применении ацетабулярного файла к повернутому сегменту остеотомии для нового контура вертлужной впадины передне-задний диаметр шейки бедра может уменьшиться еще больше, так как новая вертлужная впадина углубляется. Кроме того, края сегмента остеотомии могут быть повреждены и разрушены вертлужным напильником. Поэтому фактическая ширина гребня сегмента остеотомии может быть меньше, чем ширина гребня на сегменте остеотомии в момент измерения. В этом случае можно применить только ацетабулярную чашку с меньшим наружным диаметром.
Другим вариантом является применение блокирующей реконструктивной пластины при фиксации сегмента остеотомии, которая увеличивает ширину и высоту сегмента остеотомии при его фиксации спереди и сзади, облегчая фиксацию цемента и применение больших вертлужных чашек или усиливающих колец. В данном исследовании DAM представляет собой высоту толстого гребня сегмента остеотомии, т.е. высоту для размещения искусственной вертлужной чашки. Его медиана (межквартильный интервал), максимальное и минимальное значения составили 58,5 мм (54,5-60,9 мм), 63,7 мм и 41 мм соответственно, что достаточно для размещения искусственной вертлужной чашки по сравнению с данными, предоставленными компаниями Lidacom и Zimmer в Китае для обычных искусственных вертлужных чашек. Что касается чашек других компаний, то высота проксимального участка бедренной остеотомии не влияет на размещение чашки, так как высота большинства чашек составляет половину наружного диаметра.
Биологическая реконструкция дефекта таза после резекции злокачественных опухолей с использованием ипсилатеральной проксимальной остеотомии бедренного сегмента может быть одним из вариантов лечения. Однако из-за размера дефекта таза после опухолевой резекции, длины сегмента остеотомии, который может обеспечить реконструкцию кости, а также ширины и высоты гребня остеотомии, этот метод реконструкции может подойти только для подгруппы пациентов. Точная предоперационная оценка размера периацетабулярного дефекта после резекции опухоли, а также длины сегмента остеотомии, ширины и высоты остеотомического гребня имеет важное значение для применения этого метода реконструкции.