Ампутация — это удаление части конечности вследствие болезни или травмы. Развитие технологии протезирования способствовало изменению концепции ампутации и изменению хирургии ампутации.
(a) Изменение концепции ампутации
1. ампутация является не только деструктивной операцией, но и должна рассматриваться как реконструктивная и восстановительная операция.
2. ампутация — это не конец лечения, а начало реабилитации после ампутации.
Ампутация — это подготовка к протезированию и первый шаг к возвращению инвалида в общество.
4. Плоскость ампутации в основном определяется необходимостью операции, а длина конечности сохраняется, насколько это возможно, путем интраоперационного суждения.
5. Форма пня должна быть цилиндрической, а не традиционной конической.
6. необходимо раннее вмешательство в реабилитацию.
(ii) Современные методы ампутации
Традиционное протезирование предъявляет высокие требования к длине культи; современное протезирование не предъявляет особых требований к плоскости ампутации, и любая культя с разумным составом, отсутствием боли при надавливании и хорошим заживлением может быть оснащена протезом.
1, ампутация верхней конечности до ампутации пальцев, ампутация предплечья, ампутация плеча, отсечение лучезапястного сустава, отсечение плечевого сустава и отсечение локтевого сустава в порядке убывания. В нижних конечностях наиболее распространены ампутации пальцев ног, затем следуют ампутации голени, бедра и колена.
(1) Ампутация плеча: по возможности сохраните головку плечевой кости.
(2) Ампутация верхней части руки: также известна как трансгумеральная ампутация (TH) или ампутация выше локтя (AE). Причина сохранения максимально возможной длины заключается в том, что функция протеза плеча зависит от длины рычага, силы мышц и диапазона движения плеча культи, а длинная культя облегчает подвешивание и управление протезом.
(3) Дизартикуляция локтя: Если дистальный отдел плечевой кости может быть сохранен, идеальным местом для ампутации является экзартикуляция локтя. Благодаря конструкции и применению бокового шарнира локтевого сустава, внешний вид и функция ампутации локтя сбалансированы; внутренний и наружный мыщелки плечевой кости облегчают подвешивание и управление протезом, а вращение плечевой кости может передаваться непосредственно на протез, поэтому дистальный отдел плечевой кости не должен подвергаться декоративной коррекции.
(4) Ампутация предплечья: также известна как трансрадиальная ампутация (transtadiaamputation, TR) или ампутация ниже локтя (BELOW-elbowamputation, BE). Ампутация предплечья должна сохраняться как можно дольше, даже если это очень короткая культя. Ампутация через проксимальный отдел предплечья, даже если сохраняется очень короткая культя предплечья, например, длиной всего 4-5 см, предпочтительнее экзартикуляции локтя или ампутации верхней части руки. Чем длиннее культя, тем больше рычажная функция и тем больше сохраняется вращательная функция. При сохранении 80% длины культи угол вращения культи составляет 100o; при сохранении 55% длины культи угол вращения культи составляет всего 60o; при сохранении 35% длины культи угол вращения культи составляет 0o. Дистальный конец предплечья имеет овальную форму, что способствует воспроизведению функции вращения протеза. Чем больше мышц культи сохранено, тем легче получить сигналы ЭМГ, что более благоприятно для установки миоэлектрического протеза.
(5) Ампутация с экзартикуляцией запястья: Ампутация с экзартикуляцией запястья превосходит ампутацию предплечья с точки зрения функции протеза, поскольку сохраняет нижний ульнарно-лучевой сустав дистального предплечья, что позволяет полностью сохранить вращательную функцию предплечья. Хотя протезу передается только 50% передних и задних вращательных движений, эти движения очень важны для пациента, и это позволяет достичь максимальной функции культи.
(6) Частичная ампутация кисти: включает в себя экзартикуляцию карпометакарпального сустава, ампутацию пястных и фаланговых суставов. Сгибательные и разгибательные движения лучезапястного сустава могут использоваться протезом и должны быть сохранены; экзартикуляция карпометакарпального сустава является необязательным местом ампутации; ампутация пястных и фаланговых суставов, особенно большого пальца, должна быть сохранена как можно дольше; при многопальцевой ампутации должны быть максимально сохранены функции щипка и захвата кисти.
(7) Ампутация полупозвонков: постарайтесь сохранить подвздошный гребень и седалищный бугор, чтобы увеличить функцию подвешивания и площадь опоры протеза.
(8) Ампутация с экзартикуляцией бедра: старайтесь сохранить головку и шейку бедра и ампутировать ниже меньшего трохантера, чтобы увеличить площадь опоры, улучшить стабильность протеза и способность культи управлять протезом.
(9) Ампутация бедра: также известна как трансфеморальная ампутация (ТФ) или надколенная ампутация (АК). Длина сохраняется, насколько это возможно, от 3-5 см ниже седалищного бугра при очень короткой культе бедра, а втулка из силиконовой резины с фиксирующим устройством может решить проблему подвешивания протеза с лучшими результатами, чем при экзартикуляционной ампутации бедра.
(10) Ампутация с экзартикуляцией колена: при экзартикуляции колена сохраняется интактная бедренная кость, рычаг длиннее и площадь опоры больше. Коленный экзартикуляционный протез опирается на подвеску мыщелков бедренной кости, высота верхнего края приемной полости протеза ниже седалищного бугра, поэтому диапазон движения тазобедренного сустава в основном не ограничен, поэтому эффект коленного экзартикуляционного протеза лучше, чем у протеза бедра. Поскольку при экзартикуляции коленного сустава опора веса полностью зависит от культи, следует избегать рубцевания поверхности экзартикулированного сустава, при этом надколенник не сохраняется.
(11) Ампутация теленка: также известна как транстибиальная ампутация (TT) или ампутация ниже колена (BK). При короткой культе икры, если сохраняется прикрепление связки надколенника, можно добиться функции колена, а эффект протезирования значительно лучше, чем при экзартикуляции колена; поскольку в дистальной части икры мало мягких тканей и плохой кровоток, предпочтительнее ампутация средней части икры.
(12) Ампутация Syme: Ампутация Syme — это надкондилярная ампутация дистального отдела большеберцовой кости, при которой суставная поверхность у основания внутреннего и наружного мыщелков вырезается и округляется, а затем на культю накладывается пяточный лоскут, имеющий форму двойной подковы. Поскольку культя покрыта неповрежденной, хорошей кожей пятки, она стабильна, износостойка и не легко ломается, поэтому культя имеет хорошую несущую способность.
(13) Частичная ампутация стопы: включая трансметатарзальную ампутацию, трансметатарзальную ампутацию, ампутацию Лисфранка, ампутацию Шопарта Принцип частичной ампутации стопы заключается в том, чтобы попытаться извлечь максимум пользы из стопы. Принцип частичной ампутации стопы заключается в сохранении как можно большей длины стопы, т.е. в сохранении длины рычага переднего отдела стопы, чтобы он мог обеспечить достаточную обратную тягу в конце фазы стопы в цикле походки. Если длина рычага переднего отдела стопы слишком мала, быстрая ходьба, бег и прыжки будут сильно затруднены.
2. независимо от уровня ампутации, культя должна иметь хороший кожный покров, а хорошая кожа культи должна обладать соответствующей подвижностью, растяжимостью и нормальной чувствительностью. Рубцы от заживления ран могут вызывать боль в культе и повреждение кожи во время движения поршня в приемной полости протеза. Травматические ампутации следует лечить в соответствии с выживаемостью кожи и не укорачивать конечность в погоне за разрезом кожи, необходимым при обычной ампутации; при опухолевых ампутациях часто используются нетипичные разрезы кожи и лоскуты.
(1) Ампутация верхней конечности: передний и задний лоскуты культи равны по длине. При рассечении длинной культи предплечья и запястья кожный лоскут на сгибательной стороне длиннее, чем на разгибательной, с целью перемещения рубца на разгибательную сторону.
(2) Ампутация нижней конечности.
(i) ампутация голени, передний длинный и задний короткий лоскуты в форме «рыбьего рта» больше не используются, чаще используется задний лоскут, который требует удлинения, его лоскут с гастрокнемиальной мышцей фактически является миокутанным лоскутом с медиальной и латеральной головками гастрокнемиальной мышцы, его лоскут богаче кровотоком и обеспечивает лучшую мягкотканную прокладку к концу культи.
(ii) При ампутации бедра конструкция лоскута должна быть длинной спереди и короткой сзади, а разрез лоскута должен пересекаться латерально за плоскостью ампутации. После разреза производится субфасциальное разделение и лоскут поворачивается вверх, либо отделяется лоскут rectus femoris толщиной 25px, вырезается на той же длине, что и переднелатеральный лоскут, и поворачивается вверх вместе с лоскутом.
3, лечение мышц в прошлом ампутации заключается в разрезании мышцы в плоскости остеотомии, пусть она втягивается, мышца потеряла точку крепления и производит бесполезную атрофию, формирование конусообразной культи, подходящей для традиционной сборки протеза. Недостатки: культя подвержена отеку, атрофии мышц, венозному возврату и нарушению питания, что может привести к серьезным осложнениям, таким как боль в культе. В настоящее время широко используется фиксация мышц или/и наложение мышечного пластыря с целью улучшения функции мышц и кровообращения в культе и предотвращения фантомных болей в конечности.
(1) Миодез: Миодез — это процедура, при которой мышца отсекается не менее чем на 75 пкс дистальнее остеотомии для формирования мышечного лоскута, который затем подшивается к соседней стороне кости через отверстие в кости, сохраняя при этом первоначальное натяжение мышцы, чтобы дать мышце новую точку крепления и предотвратить ее соскальзывание и дальнейшее втягивание в кость. Фиксация мышц противопоказана для конечностей с заболеваниями периферических сосудов или другими причинами ишемии.
(2) Миопластическая хирургия: Миопластическая хирургия — это процедура, при которой соответствующие мышечные лоскуты сшиваются друг с другом, а конец остеотомии полностью закрывается и закапывается для поддержания нормальной физиологической функции мышцы, формируя цилиндрическую культю, которая может отвечать требованиям полного контакта и полного несущего протеза.
4. Цель лечения нервов — предотвращение невромы. Методы.
(1) Прямая перевязка шелковой нитью: нерв сначала перевязывается шелковой нитью, а затем перерезается.
(2) Перевязка эпиневрия нерва: эпиневрий нерва разрезается в продольном направлении, нервный пучок отделяется, нервный пучок разрезается, эпиневрий нерва перевязывается и окклюзируется, так что нервные волокна оказываются замурованными в окклюзированной трубке эпиневрия нерва, чтобы предотвратить рост отрезанной культи нерва наружу и образование невромы.
5, при лечении костей общая кость и надкостница разрезаются на одном уровне, запрещается слишком большое удаление надкостницы, чтобы избежать кольцевого некроза конца кости.
(1) Ампутация бедра: плоские и закругленные края бедренной кости ломаются, не оставляя разрушенной надкостницы.
(2) Ампутация голени: плоский, закругленный конец большеберцовой кости; кончик большеберцовой кости должен быть срезан в виде небольшой клиновидной поверхности с плоскими, закругленными краями. Голень и малоберцовая кость могут быть одинаковой длины или малоберцовая кость может быть немного короче. Тибиофибулярное сращение может увеличить несущую функцию конца культи и подходит для взрослых с длинными культями, но противопоказано детям с ампутацией голени.
6. для полной остановки кровотечения даже в случае мелких сосудов необходимо сосудистое лечение.
Ссылки на знания
Особенности ампутации у детей
Плоскости ампутации: Дети более консервативны, чем взрослые, и должны максимально сохранять длину культи. В частности, сохранение суставной экзартикуляции и прилегающего эпифиза предпочтительнее ампутации выше этого уровня, а сохранение сустава и дистального эпифиза сустава предпочтительнее суставной экзартикуляции. Например, у пятилетнего ребенка с ампутацией средней части бедра к четырнадцати годам формируется короткая культя бедра из-за удаления дистального эпифиза бедра; у пятилетнего ребенка с ампутацией короткой икры к четырнадцати годам может сформироваться культя икры нужной длины из-за роста проксимального эпифиза икры.
Работа с мышцами: используется пластика мышц. Фиксация мышц повреждает дистальный конец кости и приводит к чрезмерному росту конца кости, в результате чего образуется шиповидный конец, который может проникнуть в кожу и вызвать инфекцию, поэтому фиксация мышц противопоказана детям с ампутацией.
Скелетное ведение: Костный конец покрывается периостальным кортикальным лоскутом для ограничения зарастания костного конца. Соединение большеберцовой и малоберцовой костей запрещено у детей с ампутацией голени, поскольку малоберцовая кость растет быстрее, чем большеберцовая, что может легко вызвать энтропионную деформацию большеберцовой кости или вывих головки малоберцовой кости.
(iv) Лечение культи после ампутации конечности
1. Поддерживайте разумное положение тела конечности
После ампутации, из-за дисбаланса мышечной силы культи, легко привести к деформации контрактуры сустава. Когда возникает контрактура сустава, она негативно влияет на установку и использование протеза.
Самый простой способ предотвратить контрактуру суставов — это поместить культю в функциональное положение. Если ампутирована голень, коленный сустав должен быть полностью выпрямлен, особенно в положении сидя; после ампутации бедра тазобедренный сустав следует держать в прямом положении, а не отводить.
2.Содействие разминанию и формированию культи конечности
Для того чтобы уменьшить отек и способствовать сминанию культи, культю можно обернуть с давлением, например, эластичными бинтами, ношением эластичных чулок, гипсовыми твердыми повязками и т.д., из которых более часто используемым методом является обертывание эластичными бинтами.
(E) Лечение культи после ампутации конечности
1, поддерживать разумное положение конечности после ампутации, из-за дисбаланса мышечной силы культи, легко привести к деформации контрактуры сустава. Когда возникает контрактура сустава, она негативно влияет на установку и использование протеза.
Самый простой способ предотвратить контрактуру суставов — это поместить культю в функциональное положение. Если ампутирована голень, коленный сустав должен быть полностью выпрямлен, особенно в положении сидя; после ампутации бедра тазобедренный сустав следует держать в прямом положении, а не отводить.
2.Содействие разминанию культи для уменьшения отека и содействия разминанию культи, культю можно обернуть с давлением, например, эластичным бинтом, ношением эластичных носков, гипсовой твердой повязкой и т.д., из которых более часто используемым методом является обертывание эластичным бинтом.
(1) Обертывание бинтом культи бедра.
(1) Начиная с паховой области спереди, полностью обойдите конец культи до ягодичной борозды сзади, по крайней мере, дважды в обе стороны.
(ii) После откидывания назад заверните несколько раз изнутри наружу, чтобы предотвратить соскальзывание вниз.
(iii) Оберните восьмеркой от кончика культи вверх, ослабляя и затягивая по мере продвижения к кончику.
(iv) Для хорошей фиксации оберните вокруг верхушки контралатерального бедра и перекрестите по наружной стороне культи.
(v) повязка, наклонно спускающаяся от таза, по крайней мере, дважды, закрывающая, по крайней мере, промежность для предотвращения выпячивания мышц в обнаженной части.
(vi) Заканчивается обходом вокруг талии.
(2) Обертывание бинтом культи голени.
(i) В переднем направлении, начиная чуть ниже коленной чашечки, и в заднем направлении до N-образной ямки, не менее двух раз в обе стороны.
(ii) Откиньте бинт с задней стороны, а затем оберните его несколько раз изнутри наружу, чтобы предотвратить соскальзывание бинта.
(iii) Обернитесь вокруг верхушки пня в виде восьмерки.
(iv) Продолжайте обматывать таким же образом, как указано выше, заканчивая вокруг верхней части мыщелка бедренной кости.
⑤ Коленная чашечка должна быть обнажена, чтобы не мешать движению сустава.
⑥ Чем плотнее она прилегает к кончику, тем плотнее, заканчиваясь выше колена.
(3) Перевязка культи плеча: обратитесь к перевязке культи бедра. Чтобы предотвратить соскальзывание повязки, ее следует обернуть вокруг контралатеральной подмышечной впадины.
(4) Обмотка бинтом для предплечья: обратитесь к бинту для голени. Чтобы не мешать движению локтевого сустава, повязку следует накладывать так, чтобы задний аспект локтевого сустава был открыт.