Диагностический и терапевтический стандарт первичного рака печени (версия 2011 г.) (4) Диагностический стандарт рака печени. 1. Патологические диагностические критерии: биопсия или хирургическая резекция образцов ткани из очагов, занимающих печень, или внепеченочных метастазов, и диагностика ГЦК по результатам патологического гистологического и/или цитологического исследования, что является золотым стандартом. Юэхуа Ван, отделение общей хирургии, больница Сюаньву Столичного медицинского университета, Пекин, Китай 2. Клинические диагностические критерии: среди всех солидных опухолей ГЦК — единственная, которая может быть диагностирована по клиническим диагностическим критериям, признанным в стране и за рубежом как неинвазивные, простые, удобные и операбельные, и принято считать, что она зависит от трех основных факторов — фона хронического заболевания печени, результатов визуализации и уровня сывороточного АФП; однако существует разница в понимании академиков и их конкретных требований, которые часто меняются, и практическое применение также подвержено изменениям. Однако понимание академиков и их специфические требования различны и часто меняются, что приводит к ошибкам в практическом применении. Поэтому, принимая во внимание национальные условия Китая, предыдущие отечественные стандарты и клиническую практику, экспертная группа предлагает, что клинический диагноз ГЦК может быть установлен при выполнении двух из следующих условий (1)+(2)а или трех из следующих условий: (1) Цирроз и инфицирование HBV и/или HCV. (1) признаки цирроза и HBV и/или HCV-инфекции (позитивность по антигенам HBV и/или HCV); (2) типичные визуализационные признаки ГЦК: одновременное проведение мультислайсовой КТ и/или динамической МРТ с контрастным усилением, демонстрирующие печеночные пространства с быстрой неоднородной гиперваскулярностью в артериальной фазе и венозной или отсроченной фазой вымывания. фазовое вымывание ). Если диаметр окклюзии печени составляет ≥2 см, а одно из двух визуализирующих исследований, КТ и МРТ, показывает, что окклюзия печени имеет характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, указанные выше, то диагноз ГЦК может быть поставлен; ② Если диаметр окклюзии печени составляет 1-2 см, то диагноз ГЦК может быть поставлен только тогда, когда оба визуализирующих исследования, КТ и МРТ, показывают характеристики гепатоцеллюлярной карциномы, указанные выше, чтобы повысить специфичность диагностики. (3) АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л в течение 1 месяца или ≥ 200 мкг/л в течение 2 месяцев, при этом можно исключить другие причины повышения АФП, включая беременность, опухоли эмбрионального происхождения в зародышевой линии, активные заболевания печени и вторичный рак печени. 3.Меры предосторожности и инструкции. (1) В ряде зарубежных руководств (включая AASLD, EASL и NCCN CPGs) подчеркивается, что для определения объема печени необходимо проводить многорядную компьютерную томографию и/или МРТ с динамическим контрастным усилением, причем в опытных центрах визуализации; при этом считается, что для окончательной визуализационной диагностики ГЦК требуется проведение четырехфазного сканирования в простой, артериальной, венозной и отсроченной фазах, а поражение Для ГЦК характерно раннее артериальное усиление и более высокая плотность по сравнению с нормальной тканью печени, а также быстрое исчезновение усиления в венозной фазе и более низкая плотность по сравнению с окружающей нормальной тканью печени. Если визуализационные характеристики наполнения печени нетипичны или результаты двух исследований — КТ и МРТ — не совпадают, следует провести пункционную биопсию печени, но даже если отрицательные результаты нельзя полностью исключить, все равно необходимо продолжать наблюдение. (2) В последние годы клинические наблюдения и результаты исследований в стране и за рубежом свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с МТП и метастазами рака желудочно-кишечного тракта в печень может быть повышен уровень АФП в сыворотке крови, а МТП часто сопровождается циррозом. Хотя частота встречаемости МТП значительно ниже, чем ГЦК, они оба часто встречаются у пациентов с циррозом, поэтому поражения подпеченочного пространства с повышенным уровнем АФП не обязательно являются ГЦК, и их необходимо тщательно дифференцировать. В Китае и большинстве стран Азиатско-Тихоокеанского региона пациенты с выраженным повышением АФП в большинстве случаев являются больными ГЦК, которая все еще имеет дискриминационную ценность по сравнению с МЦК, поэтому она используется в качестве диагностического индекса ГЦК. (3) У пациентов с АФП в сыворотке крови ≥ 400 мкг/л и отсутствием объема печени, выявленного при УЗИ, необходимо исключить беременность, опухоли эмбрионального происхождения в зародышевой линии, активные заболевания печени, аденокарциному печени и т.д.; если это можно исключить, необходимо своевременно провести мультислайсовую КТ и/или динамическую МРТ с контрастным усилением. Диагноз ГЦК ставится при наличии типичных для ГЦК визуализационных признаков (обильная сосудистость в артериальную фазу, стихающая в портальную или отсроченную фазу); при отсутствии типичных признаков или сосудистости следует провести контрастно-усиленное исследование с использованием других методов визуализации или выполнить биопсию печени. Само по себе усиление артериальной фазы без регресса венозной фазы не является достаточным основанием для постановки диагноза ГЦК. Если АФП повышен, но не достигает диагностического уровня, необходимо не только исключить вышеперечисленные состояния, которые могут вызывать повышение АФП, но и тщательно наблюдать и отслеживать изменения АФП, сократить интервал между УЗИ до 1-2 месяцев, а при необходимости проводить КТ и/или МРТ для динамического наблюдения. При высоком подозрении на гепатоцеллюлярную карциному рекомендуется селективная печеночная артериография (DSA), при необходимости может быть выполнена пункционная биопсия печени. (4) При наличии окклюзирующих поражений печени без повышения уровня АФП в сыворотке крови и отсутствии визуализационных признаков гепатоцеллюлярной карциномы, если их диаметр составляет менее 1 см, можно проводить тщательное наблюдение. Если при динамической визуализации не отмечается усиления сосудистого рисунка, то злокачественная опухоль маловероятна. При постепенном увеличении размеров или достижении диаметра ≥2 см необходимо провести дальнейшее обследование, например пункционную биопсию печени под контролем УЗИ. Даже если результат биопсии печени отрицательный, не следует легко от него отказываться и необходимо отслеживать и наблюдать за ним; визуализационное наблюдение должно проводиться с интервалом в 6 месяцев до исчезновения, увеличения или появления диагностических признаков ГЦК; если поражение увеличивается, но все еще не имеет типичных изменений ГЦК, можно рассмотреть возможность повторной биопсии печени. (5) Следует отметить, что: у 5-20% больных ГЦК в Китае нет фона цирроза, около 10% не имеют признаков HBV/HCV-инфекции, а около 30% всегда имеют сывороточный АФП <200 мкг/л; в то же время большинство ГЦК при визуализации имеют характерную сосудистость, но у некоторых из них наблюдается отсутствие сосудистости. Кроме того, в Европе и США у пациентов с неалкогольным стеатогепатитом (НАСГ) может развиться цирроз печени, а затем ГЦК (ГЦК, связанная с НАСГ), о чем уже сообщалось, однако в Китае соответствующие данные пока отсутствуют. (v) Дифференциальная диагностика. При положительном уровне АФП в сыворотке крови ГЦК следует дифференцировать со следующими заболеваниями: (1) хронические заболевания печени: такие как гепатит, цирроз, необходимо динамическое наблюдение за уровнем АФП в сыворотке крови пациента. При активном заболевании печени АФП в основном действует в том же направлении, что и АЛТ, и в большинстве случаев он преходяще повышен или многократно колеблется, обычно не превышает 400 мкг/л, и время его действия также невелико. Если кривые АФП и АЛТ расходятся, АФП повышается, а SGPT падает, т.е. АФП и АЛТ анизотропны и/или АФП постоянно повышен, то следует насторожиться в отношении возможности ГЦК. (2) Опухоли гестационного, гонадального или эмбрионального типа и т.д.: выявляются в основном с помощью анамнеза, физикального обследования, УЗИ брюшной полости и КТ. (3) Опухоли пищеварительной системы: некоторые аденокарциномы, возникающие в желудочно-кишечном тракте и поджелудочной железе, также могут вызывать повышение уровня АФП в сыворотке крови, что называется гепатоидной аденокарциномой. При дифференциальной диагностике, помимо подробного анамнеза, физикального осмотра и визуализационного исследования, определение гетерогенности сывороточного АФП может помочь выявить происхождение опухоли. Например, при гепатоидной аденокарциноме желудка АФП в основном представляет собой неконъюгированный тип чечевицеобразного лектина. Если сывороточный АФП отрицательный, ГЦК следует дифференцировать от следующих заболеваний: (1) вторичная гепатоцеллюлярная карцинома: наиболее часто встречается при метастазировании опухолей желудочно-кишечного тракта, а также при раке легкого и раке молочной железы. Пациенты могут не иметь заболеваний печени, но у них могут быть такие проявления опухоли желудочно-кишечного тракта, как кровь в стуле, полнота, анемия и потеря веса. Сывороточный АФП в норме, в то время как маркеры опухоли желудочно-кишечного тракта, такие как CEA, CA199, CA50, CA724 и CA242, могут быть повышены. Особенности визуализации: (1) часто наблюдается множественная локализация, в то время как ГЦК в основном одиночная; (2) на типичном изображении метастатических опухолей можно увидеть "знак бычьего глаза" (ореол вокруг образования, центральное отсутствие кровоснабжения и гипоэхогенность или гиподенсивность); (3) при расширенной КТ или ДСА можно увидеть в опухоли меньшее количество кровеносных сосудов, а кровоснабжение не такое богатое, как при ГЦК; (4) при эндоскопии пищеварительного тракта или рентгенографии можно обнаружить, что опухоль имеет низкую сосудистость, а кровоснабжение не такое богатое, как при ГЦК; (5) при эндоскопии или рентгенографии можно обнаружить, что опухоль не так богата, как ГЦК. (iv) Эндоскопия или рентгенография желудочно-кишечного тракта может выявить первичные раковые поражения в желудочно-кишечном тракте. (2) Внутрипеченочная холангиокарцинома (ВХК): это редкий патологический тип первичной гепатоцеллюлярной карциномы, наиболее распространенный возраст - 30-50 лет. Клинические симптомы неспецифичны, у большинства пациентов нет заболеваний печени; у большинства пациентов не повышен АФП, также могут быть повышены такие опухолевые маркеры, как CEA и CA199. При КТ-изображении часто выявляются лобулированные или округлые участки низкой плотности различных размеров, с неравномерной плотностью и нечеткими или неясными краями. Однако наиболее значимым является то, что КТ-усиление показывает, что кровоснабжение печени не такое богатое, как при ГЦК, фиброзный компонент больше, с феноменом замедленного усиления, что характерно для "быстрого входа, медленного выхода", а периферическая зона не такая богатая, как при ГЦК. Иногда можно увидеть неравномерное расширение внутрипеченочных желчных протоков, локальную атрофию долей печени, инвагинацию печеночной брюшины, иногда - линейные тени высокой плотности в паренхиме опухоли печени (линейный признак). Частота диагностики при визуализации невысока, и в основном она зависит от патологоанатомического исследования после операции. (3) Саркома печени: часто отсутствует фон заболевания печени, а при визуализации обнаруживается однородное солидное образование с богатым кровоснабжением, которое нелегко отличить от АФП-негативной ГЦК. (4) Доброкачественные поражения печени: (1) аденома печени: часто без фона заболевания печени, женщины, часто с историей приема оральных контрацептивов, и высокодифференцированную ГЦК нелегко отличить, более значимым тестом является сканирование с нуклидом 99mTc, аденомы печени могут поглощать нуклид, а отсроченное фазовое проявление дает сильное положительное изображение; (2) гемангиомы печени: часто без фона заболевания печени, женщины, при сканировании с усилением КТ можно увидеть, как от периферии занимаемого пространства усиливается заполнение, показывая "быстрое продвижение, медленное продвижение" и "быстрое продвижение". Абсцесс печени: часто имеют в анамнезе дизентерию или септическую болезнь без заболевания печени в анамнезе, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имеют или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции, имели или имели инфекции. (iii) Абсцесс печени: часто в анамнезе дизентерия или сепсис, но нет заболеваний печени, есть или были инфекции, лихорадка, лейкоцитоз и нейтрофилия периферической крови и т.д., соответствующая часть грудной стенки абсцесса часто имеет ограниченный отек, боль при сдавливании и напряжение правой эпигастральной мышцы и т.д. Ультрасонография при отсутствии разжижения или гнойной консистенции часто путает с гепатоцеллюлярной карциномой, а при разжижении жидкая темная область, которую следует дифференцировать от гепатоцеллюлярной карциномы с центральным некрозом; DSA-томография без сосудов и окрашивания опухоли. При необходимости может быть выполнена тонкоигольная пункция в месте надавливания. Лечение с помощью антиамебного теста является лучшим методом дифференциальной диагностики. Печеночные глисты: прогрессирующее увеличение печени, твердость и узловатость, на поздней стадии большая часть печени разрушается, и клинические проявления могут быть очень похожи на рак печени; однако заболевание обычно имеет длительное течение, часто с многолетним стажем, прогрессирует медленно, с тремором при перкуссии, т.е. характерным проявлением является "цистицерковый тремор", и часто встречается в скотоводческих районах и при контакте с собаками и козами, и часто встречается в скотоводческих районах. Специфическим тестом является внутрикожный тест (тест Казони), частота положительных результатов составляет 90%-95%. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить сильные эхосигналы плавающих кист в кистозной полости, а при КТ иногда можно увидеть кальцифицированные головные узлы в стенке кисты. Поскольку этот метод может вызывать тяжелую аллергическую реакцию, он не подходит для пункционной биопсии.