Различные определения метаболического синдрома Международная диабетическая ассоциация определяет абдоминальное ожирение строго, с различными точками отсечения для разных рас. Международная диабетическая ассоциация подчеркивает абдоминальное ожирение как инициирующий фактор метаболического синдрома. Из-за линейной роли совокупности факторов риска метаболического синдрома и нарушения факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, различные определения метаболического синдрома мало отличаются в прогностическом значении.
Некоторые считают компонент 5 лишь пограничным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Однако, если рассматривать их вместе, то риск значительно увеличивается. Линейная взаимосвязь между факторами риска и инфарктом миокарда была подтверждена большим количеством международных исследований взаимосвязи сердечно-сосудистых факторов. В частности, линейными факторами сердечно-сосудистого риска являются: 1. степень абдоминального ожирения; 2. уровень глюкозы натощак или двухчасовой постпрандиальный уровень глюкозы; 3. повышенное среднее артериальное давление; 4. сниженный уровень циркулирующих ЛПВП и 5. высокий уровень триглицеридов. Метаболический синдром повышает риск развития ишемической болезни сердца в 2-3 раза, аналогичный риск развития ишемического инсульта в будущем и больший риск развития сахарного диабета. Чем больше признаков метаболического синдрома встречается у пациента, тем выше риск, и тем хуже, если также повышен уровень холестерина ЛПНП.
Механизм метаболического синдрома Синдром рассматривает абдоминальную жировую ткань как эндокринный орган, который выделяет избыток вредных свободных жирных кислот (СЖК) в кровь, ангиотензин II и адипокины в кровь. Во-первых, повышенное содержание в крови FFA препятствует поглощению глюкозы мышцами. Избыток FFA и ангиотензина II повреждает поджелудочную железу. Хотя поджелудочная железа вырабатывает дополнительный инсулин, она не может обратить вспять гипергликемию, что объясняет парадоксальный феномен повышения уровня глюкозы натощак и повышения уровня инсулина в плазме, так называемую инсулинорезистентность.
Ангиотензин II повышает кровяное давление за счет вазоконстрикции. Фактор некроза опухоли альфа и другие цитокины (интерлейкины) способствуют воспалительной реакции, которая снижает действие инсулина и способствует развитию гипертонии. Высокий уровень глюкозы в крови и повышенный уровень циркулирующего FFA обеспечивают субстрат для повышенного производства триглицеридов печенью. Циркулирующие триглицериды увеличивают транспорт липопротеинов, в которых больше триглицеридов и меньше ЛПВП (обратите внимание на сложную взаимную связь между циркулирующими триглицеридами и ЛПВП).
Лечение Образ жизни Регулярные физические упражнения являются первым шагом в лечении метаболического синдрома, поскольку они увеличивают метаболизм глюкозы через мышцы и способствуют снижению веса. Диетическое лечение заключается в двух направлениях: снижение веса (устойчивый отрицательный баланс калорий) и средиземноморская диета, богатая оливковым маслом и орехами. Богатая средиземноморская пища снижает кровяное давление, уровень быстрой глюкозы и инсулина. Такой подход умеренно повышает уровень ЛПВП и одновременно снижает уровень триглицеридов (в то время как одно исследование показало, что низкокалорийная диета длится всего 3 месяца). Когда средиземноморская диета применялась к пациентам с метаболическим синдромом в течение более двух лет, она снижала массу тела и уменьшала воспалительные факторы. В обсервационном исследовании те греки, которые придерживались средиземноморской диеты, продемонстрировали снижение риска метаболического синдрома на 20%. Здоровый выбор продуктов питания, регулярные физические упражнения и некурение снизили риск ишемической болезни сердца, частично благодаря противовоспалительным механизмам. Таким образом, средиземноморская диета представляется хорошим и приятным для пациентов выбором продуктов питания и легко принимается ими, в то время как ее главный недостаток заключается в том, что она не снижает массу тела (для этого необходимы физические упражнения и низкое потребление калорий).
Снижение риска развития диабета в будущем В исследовании Tuomilehto et al. в группе пациентов с преддиабетом и метаболическим синдромом средняя окружность талии составляла 102 см, уровень глюкозы натощак — 109 мг/дл, уровень ЛПВП — 46 мг/дл, уровень триглицеридов — 154 мг/дл, а показатели артериального давления — 140/86 мм рт. ст. Целью исследования было снижение веса на 5%, уменьшение потребления жиров, увеличение потребления клетчатки и увеличение физических нагрузок до 4 часов в неделю. Цель по физическим упражнениям была достигнута с высокой частотой (86%), затем по потреблению жира (47%), снижению веса (43%), уменьшению потребления жира (26%) и увеличению потребления клетчатки (25%). Относительный риск развития диабета в группе вмешательства составил 0,4 (снижение на 60%). В другом аналогичном исследовании метформин также снизил риск развития нового диабета, но не так сильно, как изменения образа жизни. Глитазоны (росиглитазон и пиоглитазон) были особенно эффективны в снижении уровня триглицеридов при минимальном повышении риска увеличения веса и сердечной недостаточности. Однако они снижают уровень ФАП, уменьшают резистентность к инсулину и снижают уровень триглицеридов, а также повышают уровень ЛПВП. Антигипертензивная терапия Необходимо учитывать риск развития диабета в будущем. Следует избегать комбинации диуретиков и бета-блокаторов. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина снижают риск развития нового диабета, хотя и с небольшим абсолютным сердечно-сосудистым преимуществом.
Низкий уровень ЛПВП и высокие триглицериды С этой проблемой справиться сложнее. Вещества, повышающие уровень ЛПВП, такие как толчереп, белок-переносчик холестериловых эфиров, потенциально могут увеличить уровень ЛПВП на 50%. Предварительные испытания будут прекращены из-за повышенной смертности. Существующие препараты, повышающие уровень ЛПВП и снижающие уровень триглицеридов, включают ниацин и глиадин. Клофибрат менее эффективен в отношении ЛПВП и более эффективен в отношении триглицеридов. У людей со значительным ожирением высокие дозы римонабанта повышают уровень ЛПВП на 19% и снижают триглицериды на 16%, что сопровождается умеренной потерей веса. Умеренное потребление алкоголя умеренно повышает ЛПВП, а генетически низкий уровень печеночной алкогольдегидрогеназы замедляет катаболизм этанола, что повышает уровень ЛПВП и снижает частоту инфаркта миокарда. Миндаль снижает соотношение ЛПНП:ЛПВП.
Как подбирается лечение для наших пациентов?
В дополнение к кандезартану как антигипертензивному препарату, перед пациентами пропагандируются регулярные физические упражнения и средиземноморская диета. Использование высококачественного оливкового масла и употребление большого количества миндаля, акцент на овощах и фруктах, а также употребление 1-2 бокалов вина во время еды. После такой схемы его сахар в крови снизился до 96 мг/дл, а уровень ЛПВП вырос до 40 мг/дл (1,1 ммоль/л). Он не бросил курить, но количество курения уменьшилось вдвое, что вдвое снизило линейный риск. Несмотря на рекомендации по лечению и образу жизни, направленные на устранение всех аномальных компонентов метаболического синдрома, регулярные утренние физические упражнения и вечерняя корректировка рациона питания трудновыполнимы для бизнесмена. Поэтому при возобновлении и ухудшении гипергликемии ему следует назначить метформин. Если ответ на метформин неадекватен, его следует перевести на росиглитазон.
Вывод Люди с нелеченым метаболическим синдромом подвержены риску развития диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Из 5 признаков метаболического синдрома окружность живота, высокий уровень триглицеридов и умеренно повышенный уровень глюкозы не были включены ни в исходную оценку факторов риска Фрамингемского исследования, ни в прогностические факторы Фрамингемского исследования для будущего сахарного диабета и ишемического инсульта. Таким образом, диагноз метаболического синдрома расширяет наше представление о сердечно-сосудистом риске.