Переломы шейки бедра — это переломы, которые классически описываются у пожилых людей с остеопорозом. Таким образом, эти переломы особенно часто встречаются у женщин в постменопаузе, в то время как у детей и более молодых людей они встречаются относительно редко и обычно являются результатом серьезной травмы. У пожилых пациентов даже незначительная травма может вызвать переломы, обусловленные хрупкостью костей, например, переломы шейки бедра, классифицируемые как хрупкие переломы.
Анатомия
Бедренная кость — самая крупная и твердая кость в организме. Проксимальный конец образует тазобедренный сустав с вертлужной впадиной таза, а дистальный конец образует коленный сустав с большеберцовой, малоберцовой костями и надколенником. Проксимальная 1/3 бедренной кости разделена на три определенные области. Ключом к лечению переломов шейки бедра является понимание специфической анатомии этих особых участков. Шейка бедра расширяется кверху и внутрь, образуя головку бедра — полусферическую структуру с гладкой поверхностью, которая покрывает суставной хрящ и образует сустав с чашеобразной вертлужной впадиной. Однако шейка бедренной кости образует плоский конус, соединяющий головку бедренной кости с телом бедренной кости, причем основание является самым широким. Под углом примерно 125° от ножки бедра к головке бедра к основанию шейки бедра прикрепляется суставная капсула, которая имеет два костных возвышения — большую и меньшую трохлею, которые являются точками прикрепления мышц бедра. Межтрохантерный гребень называется межвертельным гребнем.
Ножка бедренной кости представляет собой цилиндрическую кость, изогнутую, слегка выпуклую в передней части и слегка вогнутую и уплощенную в задней части. Кровоснабжение головки бедра происходит от артерии profunda femoris (ветвь бедренной артерии), которая снабжает головку бедра по трем путям: первый — самый важный сосуд, который входит в основание шейки бедра через опорную полосу капсулы дистракционного сустава. Важно знать, где сосуд проникает в бедренную кость, так как перелом шейки бедра выше этого места может привести к недостаточному кровоснабжению проксимальной головки бедра. Вторым является интрафеморальный сосуд, который входит через дистракцию кости. Наконец, артерия круглой связки бедра, очень маленькая питательная артерия, которая соединяет головку бедра с вертлужной впадиной, обеспечивает лишь меньшее кровоснабжение у пожилых людей и может быть фактически неполноценной.
Виды переломов
Существует два основных механизма травмы, которые приводят к переломам в этих областях, а именно: ротационные травмы бедра, которые часто приводят к переломам внутри капсулы сустава, или прямые ударные травмы наружной поверхности бедра, которые приводят к переломам вне капсулы.
Внутрикапсульные переломы могут привести к прекращению кровоснабжения капсулы сустава и бедренной кости, оставляя лишь небольшое кровоснабжение от круглой связочной артерии. Еще одним непонятным аспектом внутрикапсульных переломов является характер кости внутри капсулы: имеется только тонкая надкостница без соединений с мягкими тканями, что препятствует образованию костного струпа. Кроме того, кровотечение в месте внутрикапсульного перелома приводит к образованию гематомы и повышению внутрикапсульного давления, что в свою очередь затрудняет кровоснабжение и влияет на заживление. Эти факторы могут привести к ишемическому некрозу головки бедренной кости.
Внутрикапсульные переломы сустава можно дополнительно разделить на: субкапсульные (головка бедра на уровне соединения с шейкой бедра) транцервикальные (линия перелома проходит через шейку бедра) шейно-базисные (шейка бедра на уровне соединения с телом).
Переломы основания шейки обычно являются внекапсульными, однако линия перелома часто проходит через шейку бедра и сопровождается повреждением мягких тканей с разрывом капсулы сустава. Это означает, что их часто следует лечить как внутрикапсульные переломы. Внутрикапсульные переломы делятся на 4 типа в соответствии с классификацией Гардена.
На практике вопрос, который действительно влияет на лечение пациента, заключается в том, смещен перелом или нет. Принято считать, что типы I и II по Гардену — это несмещенные переломы, а типы III и IV — смещенные переломы.
При внекапсульных переломах перелом не нарушает сосуды суставной капсулы, поскольку перелом не нарушает сосуды суставной капсулы. Это позволяет обеспечить более надежное кровоснабжение головки бедра, способствуя заживлению перелома и избегая различных осложнений, связанных с внутрикапсульными переломами.
Хирургическое лечение
После тщательной оценки состояния пациента и определения стадии перелома можно приступать к разработке плана хирургического лечения. Существует пять общих (хотя и очевидных, но не единичных) вариантов лечения внутрикапсульных переломов: 1. нехирургическое лечение 2. гемиартропластика 3. силовой компрессионный винт тазобедренного сустава 4. полый винт тазобедренного сустава 5. l-внутренний винт тазобедренного сустава.
Сообщалось также о случаях первичной тотальной артропластики тазобедренного сустава у пожилых пациентов, ведущих активный образ жизни и имеющих приемлемое качество жизни. Даже если перелом шейки бедра сильно нарушает кровоснабжение головки бедра, существует возможность восстановления кровотока после вправления перелома. Обычно рекомендуется раннее вправление и фиксация перелома.
Несмещенные внутрикапсульные переломы
Для фиксации несмещенных внутрикапсульных переломов обычно требуются полые бедренные винты или силовые бедренные винты с двумя отверстиями. Однако вероятность ишемического некроза головки бедренной кости составляет около 20%, и таким пациентам в будущем может потребоваться дальнейшее вмешательство. У тех пациентов, которые не поддаются терапии внутренней фиксации или имеют серьезные другие проблемы со здоровьем, дальнейшее лечение может быть небезопасным. Замена искусственной головки бедренной кости, безусловно, может быть разумным методом лечения по сравнению с полыми винтами или системами винтов для тазобедренного сустава с силовой компрессией.
При применении полых винтов для тазобедренного сустава используется несколько винтов (обычно 3) для достижения фиксации через край перелома и создания компрессии головки бедренной кости по направлению к шейке. Эта техника может быть выполнена через чрескожный или небольшой разрез и требует анатомической репозиции перед фиксацией, которая выполняется на рентгеноскопически доступном столе для вправления перелома под контролем электрической рентгеноскопии.
Смещенные внутрикапсульные переломы
Смещенные внутрикапсульные переломы всегда требуют искусственной замены головки бедренной кости из-за высокой частоты ишемического некроза головки бедренной кости. Искусственная замена головки бедренной кости — это замена головки бедренной кости искусственным протезом. Для защиты нормального тазобедренного сустава у молодых пациентов целесообразнее использовать фиксацию полыми винтами, а искусственная замена головки бедренной кости обычно не применяется. При данном типе перелома из-за высокой частоты ишемического некроза головки бедренной кости (до 40%) необходимо как можно быстрее вправить головку, чтобы сократить время ишемии головки бедренной кости. Хотя процент неудач у молодых пациентов высок, этот показатель часто является приемлемым, если их молодое нормальное бедро удалено другим способом и заменено протезом, который сам по себе имеет много проблем. Существует два типа операций по замене искусственной головки бедренной кости: цементируемая и нецементируемая. Нецементируемая конструкция использует компрессионную посадку между имплантатом и костномозговой полостью бедра для достижения стабильности, что может способствовать росту кости на поверхности протеза или врастанию в протез, как, например, протез Остина-Мура.
Цементируемые протезы, такие как протез Томпсона, имеют хорошие преимущества при лечении переломов бедра. Цементированные протезы обеспечивают немедленную стабильность между костью и эндофитом. Они могут быть менее болезненными, чем нецементированные протезы, при этом позволяя в раннем послеоперационном периоде заниматься ношением тяжестей и реабилитацией. У пожилых пациентов с остеопорозом плотность костной ткани снижена, а костномозговая полость увеличена, поэтому в ней отсутствуют экологические механизмы для врастания кости и стабилизации под давлением.
Несцементированные протезы также широко используются у относительно слабых пациентов с плохой подвижностью (т.е. лежачих до инвалидов-колясочников). При бесцементной замене протеза хирургическая процедура проходит быстрее, снижается риск анестезии и риск повреждения сердечно-сосудистой системы цементом, а также уменьшается воздействие реабилитационной нагрузки на протез у пациентов, которые уже менее подвижны.
Другие характеристики, которые необходимо понимать при использовании искусственной замены головки бедренной кости, — это различия между униполярной и биполярной заменой головки бедренной кости. Большинство искусственных заменителей головки бедренной кости являются униполярными, то есть головка и ножка протеза представляют собой единое целое. Однако сообщалось об износе вертлужной впадины, особенно у молодых пациентов, имеющих большую продолжительность жизни и высокий уровень активности, и реже у пожилых пациентов с остеопоротическими переломами шейки бедра. О биполярных головках бедренной кости впервые сообщили в 1974 году. Искусственный биполярный протез головки бедренной кости имеет головку, отделенную от ножки, которая состоит из более крупной металлической вертлужной чашки и полиэтиленового вкладыша с суставным углублением, который защелкивается внутри металлической вертлужной чашки. Наличие двух подвижных суставов обеспечивает больший диапазон движения и уменьшает износ вертлужной впадины. Еще одним преимуществом данной конструкции является то, что для пациентов, которым в будущем потребуется тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, искусственная двуглавая головка может быть удалена, а ножка, которая по-прежнему стабильно фиксируется в костномозговой полости бедра, может быть сохранена и повторно использована для упрощения ревизионной операции.
Хирургические подходы к замене искусственной головки бедренной кости обычно включают переднелатеральный и задний подходы. Пациента укладывают на операционный стол на бок, при этом пораженная сторона обращена вверх. Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки и выбирается в зависимости от предпочтений и квалификации оператора.
Экстракапсулярные переломы также могут быть межлопаточными и субтрохантериальными. Если межтрохантерные переломы обычно лечат с помощью DHS, то субтрохантерные переломы можно считать переломами бедренной ножки, а не истинными переломами шейки бедра, которые классифицируются как поперечные или спиральные/косые. Спиральные переломы обычно фиксируются более длинными пластинами DHS, а поперечные переломы фиксируются интрамедуллярными гвоздями.
Межвертельные переломы
Для фиксации межтрохантерных переломов обычно используются силовые бедренные винты. Они также используются при переломах основания шейки бедра и иногда при переломах шейки бедра типа I и II по Гардену. Иногда добавляется антиротационный штифт или винт. Более толстый полый натяжной винт свободно скользит в металлической направляющей, которая крепится к пластине и фиксируется винтом к латеральной стороне бедренной ножки. Под действием веса происходит плотное динамическое сжатие головки бедренной кости через винт и шейки бедренной кости относительно сломанного конца. При давлении натяжной винт скользит по металлической направляющей, удерживая перелом на месте.
Динамическая компрессия конца перелома способствует заживлению перелома, компрессия обеспечивает стабильную фиксацию, а также позволяет рано начать носить тяжести и упрощает процесс реабилитации. Винты с натяжением менее устойчивы к ротации и могут вращать головку бедренной кости при силовом вкручивании, вызывая повреждение сосудов. В этих случаях с повышенным риском возможной ротации рекомендуется применение антиротационного штифта или винта. При таких межтрохантерных переломах, когда линия перелома проходит ниже трохантера, или при субтрохантерных переломах со спиральным рядом может применяться удлиненная пластина DHS. Для повышения надежности фиксации удлиненная пластина должна проходить через линию перелома на достаточную длину. Перед наложением фиксатора DHS необходима анатомическая репозиция, предпочтительно на ложе для репозиции перелома под рентгеноскопическим контролем, а правильная репозиция достигается с помощью рентгеноскопического наведения.
Субтрохантериальные переломы
Любой перелом, при котором линия перелома проходит ниже трохантера или при сильной коммитированности медиальной кортикальной кости бедренной кости, требует использования более длинной интрамедуллярной системы гвоздей, например, гвоздя Gamma. Пациента укладывают на операционный стол в положении лежа, и интрамедуллярный гвоздь вводят продвигающимся способом в бедренную кость через большую трохантерную ямку или ямку ramus dorsi. Интрамедуллярный гвоздь проходит вниз через бедренную ножку, а натяжной винт проходит через основной гвоздь в головку бедра вдоль шейки бедра. Проксимальный и дистальный фиксирующие гвозди вводятся чрескожно под рентгеновским контролем. При нестабильных переломах (потеря медиальной опоры), когда трудно добиться фиксации, проксимальный и дистальный захваты интрамедуллярного гвоздя используются для обеспечения надежной фиксации конца перелома. При применении этой техники важна целостность межтрохантериального пространства бедра, поскольку существует риск фрагментации проксимального отломка при введении интрамедуллярного гвоздя. В таких случаях часто целесообразно применение удлиненной пластины DHS.
Заключение
Многочисленные учебники давно и много статей говорят об этой теме, но четкий хирургический подход к ведению переломов шейки бедра не разработан. Цель данного обзора — быстро рассмотреть и обобщить некоторые современные концепции лечения переломов шейки бедра, какими бы распространенными они ни были. Конечно, каждый перелом индивидуален, и пациента следует оценивать в целом, чтобы выбрать оптимальный метод лечения с учетом индивидуальных особенностей.