Перелом шейки бедра — это перелом головки бедра ниже основания шейки бедра, характеризующийся болью в бедре, давящей болью в районе середины паха и продольной перкуссионной болью.
Переломы шейки бедра являются распространенной травмой у пожилых людей, но также встречаются у взрослых среднего возраста и детей. Пожилые пациенты чаще бывают женского пола. Причиной травмы в основном является скручивание травмированной конечности при спотыкании, и насилие передается на шейку бедра, вызывая перелом. Кости пожилых людей в основном остеопоротичны, поэтому для возникновения перелома требуется лишь небольшая сила скручивания, и на это следует обратить особое внимание.
Причины
Существует два основных фактора, вызывающих переломы у пожилых людей: внутренняя прочность кости снижается, в основном из-за остеопороза, напряженные трабекулы в шейке бедра становятся тоньше, их количество уменьшается или даже исчезает, и, наконец, количество трабекул давления также уменьшается, в сочетании с плотными трофоидными сосудистыми порами в верхней части шейки бедра, все это может ослабить биомеханическую структуру шейки бедра и сделать ее хрупкой; Кроме того, перипротезные мышцы у пожилых людей дегенерируют и становятся нереагирующими, поэтому они не могут эффективно противостоять вредным напряжениям в бедре, к тому же нагрузки на бедро больше (в 2-6 раз больше веса), а местные напряжения сложны и изменчивы, поэтому переломы могут произойти без особого насилия, например, поскользнувшись на ровной поверхности, упав с кровати или внезапно повернув нижнюю конечность, даже без явной травмы.
Клиническая типизация перелома шейки бедра
1. Rockwood (1984) разделил переломы шейки бедра на субкраниальный, транскраниальный и базальный типы и добавил краниальный тип в соответствии с анатомическим местом перелома, который подразделяется на четыре типа.
(1) Субтрохантериальный тип
Линия перелома проходит полностью под головкой бедра, вся шейка бедра находится дистальнее перелома, а головка бедра свободно вращается в вертлужной впадине и капсуле сустава. Этот тип перелома наиболее часто встречается у пожилых пациентов. Кровоснабжение головки бедра сильно нарушено, и даже если артерия круглой связки существует, она может снабжать кровью только небольшой участок кости вблизи углубления круглой связки; артерия круглой связки с возрастом постепенно дегенерирует или даже закупоривается. Поэтому такие переломы трудно заживают, частота ишемического некроза головки бедренной кости высока, а прогноз неблагоприятный.
(2) Тип головки и шейки
Это косой перелом шейки бедра. Поскольку большинство переломов шейки бедра происходит в результате скручивания, истинные субтрохантериальные и шейные переломы встречаются редко, а большинство субтрохантериальных переломов связаны с блоком перелома шейки бедра разного размера, что делает линию перелома косой. Этот тип перелома трудно репозиционировать и он обладает плохой стабильностью после репозиции, а повреждение кровоснабжения головки бедренной кости уступает только субтрохантерическому типу.
(3) Трансшеечный (среднешеечный) тип
Транспедикулярный перелом часто является артефактом, и при повторной рентгенографии часто подтверждается как цефалоцервикальный перелом.
(4) Базальный тип Линия перелома расположена у основания шейки бедра. Конец перелома имеет хороший кровоток, легко сохраняет стабильность после репозиции, перелом легко заживает с хорошим прогнозом, поэтому некоторые ученые включают его в роторный перелом.
Линия перелома первых трех типов переломов располагается в капсуле бедра и называется внутрикапсульным переломом; линия перелома базального типа располагается вне капсулы и называется внекапсульным переломом.
2. Типизация по направлению линии перелома.
(1) Абдукционный тип: во время падения нижняя конечность часто находится в положении абдукции. Между двумя переломами существует абдукционная связь, трабекулярный перелом под давлением наклонен внутрь, угол шейки ножки увеличен, концы костей внедрены, положение стабильное, угол Паувелла линии перелома <30° или Линтона <30°. При таком типе перелома усилие сдвига конца перелома невелико, перелом более стабилен, в то же время за счет напряжения и силы сокращения перипротезной мышцы, побуждающей конец перелома сближаться и оказывать определенное давление, что способствует заживлению перелома. (2) Тип включения: Во время падения нижняя конечность часто находится в инверсионном положении, головка бедра повернута внутрь, конец перелома смещен вверх, угол Паувелла линии перелома >50° или угол Линтона линии перелома >50°, такой конец перелома редко вклинивается, сила сдвига между линиями перелома велика, перелом нестабилен, происходит значительное смещение, дистальный конец поднимается под действием мышечной тяги и ротируется кнаружи под действием веса нижней конечности, кровоток капсулы сустава повреждается сильнее. В результате скорость заживления ниже, чем в первом случае, а частота некроза головки бедренной кости выше.
При такой классификации часто бывает трудно определить расположение линии перелома из-за смещения и ротации головки бедренной кости.
3. Существует четыре типа переломов в зависимости от степени смещения отломков (метод типизации Гардена).
(1) Тип I — неполный перелом.
(2) Тип II — полный перелом без смещения.
(3) Тип III — перелом с частичным смещением с абдукцией головки бедра, легкой наружной ротацией и верхним смещением сегмента шейки бедра.
(4) Тип IV — полностью смещенный перелом со значительной наружной ротацией и смещением сегмента шейки бедра вверх.
Типы I и II — стабильные переломы, так как концы перелома не смещены или смещены меньше, и повреждение при переломе меньше; типы III и IV — нестабильные переломы, так как концы перелома смещены больше, и повреждение при переломе больше.
Клинические проявления.
1.Симптомы: пожилые люди, которые жалуются на боль в бедре после падения и боятся стоять и ходить, должны подумать о возможности перелома шейки бедра.
2.Признаки.
(1) Деформация: пораженная конечность имеет легкую деформацию сгибания бедра, сгибания и наружной ротации колена.
(2) Боль: помимо спонтанной боли в бедре, боль более очевидна при движении пораженной конечности. Боль также ощущается в бедре при постукивании по пятке или большому трохантеру пораженной конечности, часто возникает давящая боль ниже середины паховой связки.
(3) Отек: Переломы шейки бедренной кости в основном являются внутрикапсульными переломами, с небольшим кровотечением после перелома и окружены внесуставными пухлыми мышцами, поэтому местный отек нелегко заметить по внешнему виду.
(4) Дисфункция: Пациенты со смещенными переломами после травмы не могут сидеть или стоять, но есть некоторые случаи несмещенных линейных переломов или вставных переломов, которые после травмы все еще могут ходить или ездить на велосипеде. Таким пациентам следует уделять особое внимание. Не превращайте несмещенный стабильный перелом в смещенный нестабильный перелом, пропустив диагностику. При переломах со смещением дистальный конец смещается вверх под действием мышечной тяги, в результате чего пораженная конечность становится короче.
(5) Поднятие большего трохантера на пораженной стороне, о чем свидетельствуют.
(i) Большой трохантер находится выше подвздошно-крестцового бугорка (линия Нелатона).
(2) Горизонтальное расстояние между большим трохантером и передней верхней подвздошной остью укорочено и короче, чем на здоровой стороне.
Осмотр.
Для окончательного подтверждения требуется фронтальная и боковая рентгенография бедра, что особенно важно при линейных переломах или вставных переломах. Следует отметить, что некоторые несмещенные переломы могут быть не видны на рентгеновском снимке, сделанном сразу после травмы, и в это время возможно проведение КТ и МРТ, или линия перелома может быть четко видна только через 2-3 недели, когда в месте перелома произойдет резорбция кости. Поэтому, если клинически подозревается перелом шейки бедра, хотя линия перелома не видна на рентгеновском снимке, перелом следует рассматривать как вколоченный перелом и изучить его на пленке через 3 недели. Другая ситуация, которую легко пропустить — множественные травмы, которые часто случаются у молодых людей в это время, из-за некоторых очевидных повреждений, таких как переломы бедренной ножки, которые скрывают переломы шейки бедра, поэтому необходимо уделять внимание обследованию тазобедренного сустава у таких пациентов.
Принципы лечения.
В клиническом лечении этого заболевания существуют две основные проблемы: незаживающий перелом (около 15%) и ишемический некроз головки бедренной кости (20%~30%).
Для лечения этого заболевания в основном рекомендуется ранняя неинвазивная репозиция. После ранней неинвазивной анатомической репозиции, выбора разумных и эффективных устройств и методов внутренней фиксации, уменьшения разрушения местного кровоснабжения, улучшения перфузии крови для содействия скорейшему заживлению перелома, восстановления и создания кровеносных сосудов по всей линии перелома для быстрого участия в восстановлении некротической кости и предотвращения возникновения некроза головки бедренной кости. Перед выбором метода лечения, прежде всего, необходимо понять общее состояние пострадавшего, особенно пожилым людям следует обратить внимание на комплексное обследование, проверить функции сердца, легких, печени, почек и других основных органов в сочетании с комплексным рассмотрением перелома. Переломы шейки бедра заживают медленно, в среднем в течение 5-6 месяцев, а частота незаживления переломов высока и составляет в среднем около 15%. Факторы, влияющие на заживление перелома, связаны с возрастом, местом перелома, типом перелома, степенью перелома и смещения, качеством репозиции и прочностью внутренней фиксации.
Общие клинические методы лечения
1.Консервативное лечение: Применимо к абдукторным и промежуточным переломам, обычно на пораженную конечность накладывается вытяжение или противоротационная обувь на 8-12 недель для предотвращения наружной и внутренней ротации пораженной конечности, что занимает около 3-4 месяцев для заживления, реже происходит незаживление или некроз головки бедра, но перелом имеет возможность смещения на ранней стадии, что обычно занимает около 4-6 месяцев для заживления, и перелом должен продолжать наблюдаться до пяти лет после операции, чтобы облегчить раннее обнаружение некроза головки бедра ишемии.
2.Внутренняя фиксация: Внутренняя фиксация имеет самые широкие показания, под С-образной стрелой, закрытая редукционная внутренняя фиксация или открытая редукционная внутренняя фиксация, если нет рентгеновского оборудования. Перед внутренней фиксацией перелом репозиционируется вручную для подтверждения анатомической репозиции конца перелома, а затем проводится внутренняя фиксация. Существует множество форм внутренней фиксации, но в настоящее время в основном используется внутренняя фиксация полыми гвоздями.
3.Костная пластика одновременно с внутренней фиксацией: При трудно заживающих или старых переломах одновременно с внутренней фиксацией используется костная пластика, чтобы способствовать заживлению.
① Свободная костная пластика: например, берут малоберцовую или большеберцовую кость и вставляют ее в головку бедренной кости под большим трохантером или заполняют дефект кости отмененной костью.
② Костная пластика с наконечником: чаще всего используется костная пластика с подшиванием мышечного наконечника костного лоскута. С прогрессом микрохирургической техники была проведена костная пластика с сосудистым наконечником. Например, костная пластика лоскута глубокой подвздошной артерии.
4.Искусственное замещение суставов
Показания.
1.Подколенный перелом шейки бедра в возрасте старше 60 лет, перелом Garden III и IV типа.
2.Компрессионный перелом субтрохантериальной головки и шейки бедренной кости.
3.Возраст >60 лет со старыми незажившими переломами шейки бедра или пациенты, которые не могут перенести 2-ю операцию из-за многих сопутствующих заболеваний и плохого общего состояния.
4.Пациенты с переломом шейки бедра, которые не могут сотрудничать с лечением, например, гемиплегики, пациенты с болезнью Паркинсона или психиатрические пациенты.
5.Идиопатический или травматический ишемический некроз головки бедренной кости у взрослых, но повреждение вертлужной впадины не является серьезным и не может быть устранено с помощью других операций.
6. Доброкачественная опухоль шейки бедра, которую не следует выскабливать для костной пластики.
7.Первичная или метастатическая злокачественная опухоль шейки бедра или патологический перелом, чтобы уменьшить боль пациента, может быть заменена хирургическим путем.
8, некроз головки бедра разрушение головки бедра, сужение суставного пространства, повреждение вертлужной впадины, клинические симптомы очевидны, консервативное лечение неэффективно.