Бедренная кость, также называемая бедренной костью, имеет на верхнем конце шарообразную головку бедра, которая образует тазобедренный сустав с суставной ямкой бедренной кости, от которой зависит движение бедра. Ниже головки бедра находится тонкая шейка бедра, которая соединяет головку бедра с бедренной костью. Шейка бедра — самая тонкая и слабая из всех костей бедра, а также хорошее место для возникновения переломов.
Большая часть шейки бедра находится внутри капсулы сустава, которая прикреплена к вертлужной впадине и основанию шейки бедра. Кровеносные сосуды, питающие головку и шейку бедра, идут от внутренней роторной бедренной артерии (вокруг задней части шейки), наружной роторной бедренной артерии (вокруг передней части шейки) и артерии околосуставной связки. Как внутренняя, так и наружная ротаторная бедренная артерия входят в шейку бедра у основания шейки бедра из медуллярного возврата капсулы сустава. Поэтому в случае перелома шейки бедра кровоснабжение костной ткани выше линии перелома сильно нарушается, и даже возникает ишемический некроз, влияющий на заживление перелома. Кровеносные сосуды внутри круглой связки имеют ограниченное кровоснабжение, а в пожилом возрасте большинство сосудов здесь склерозируются и теряют кровоснабжение.
Переломы шейки бедра наиболее часто встречаются у людей среднего и пожилого возраста, особенно у пожилых женщин, в основном это связано с тем, что пожилые люди склонны к остеопорозу и хрупкости костей. У большинства пациентов к переломам приводят лишь незначительные травмы, такие как ходьба и поскальзывание, внезапное скручивание бедра и т.д. Переломы шейки бедра редко случаются у молодых взрослых, а большинство переломов происходит в результате сильного насилия, например, удара автомобиля, падения с высоты и т.д.
После перелома шейки бедра основным симптомом является боль в бедре, а любое движение в тазобедренном суставе усиливает боль. В то же время пораженная конечность не может двигаться, стоять и ходить, а в области тазобедренного сустава появляется отек и давящая боль. Однако есть несколько пациентов, у которых в начале перелома боль не очевидна, и они еще могут ходить, поэтому очень легко пропустить диагноз, но через несколько дней боль усиливается, и они вообще не могут ходить. Если перелом неправильно сросся, то также будет наблюдаться укорочение и скручивание пораженной ноги.
Перелом шейки бедренной кости легко диагностировать, его можно подтвердить с помощью рентгеновского снимка, а также четко определить, где находится перелом и есть ли смещение. При незначительных переломах шейки бедра для подтверждения диагноза может потребоваться МРТ.
Большинство переломов шейки бедра со смещением, и чем ровнее линия перелома, тем она более стабильна, что называется аддукторным переломом. Чем более косая линия перелома, тем более она нестабильна, что называется аддукторным переломом. Линия перелома может располагаться под головкой бедренной кости, что называется субтрохантерическим. При субтрохантерическом типе наблюдается сильное повреждение сосудов и более вероятен ишемический некроз головки бедренной кости. Линия перелома расположена посередине шейки бедра, называется трансшеечным типом, и вероятность ишемического некроза головки бедра по-прежнему высока. Линия перелома у основания шейки бедра — базальный тип, который в основном стабилен и легче поддается фиксации, а вероятность ишемического некроза головки бедра ниже.
Типы переломов шейки бедра различны, и методы лечения также различны. Необходимо тщательно проанализировать характеристики перелома, чтобы выбрать подходящий метод лечения. Возраст и физическое состояние пациента также являются важной основой для выбора метода лечения.
I. Консервативное лечение
Если перелом без смещения, или если пациент находится в крайне плохом физическом состоянии, или если имеется сочетание серьезных нарушений функций сердца, легких, почек и печени, может быть принято консервативное лечение, включая вытяжение пораженной конечности, постельный режим и т. д. В течение 6-8 недель пациенты должны находиться в постели, причем в период постельного режима они не должны лежать на боку, чтобы избежать смещения перелома. Через 8 недель пациенты могут постепенно вставать, но не должны сидеть скрестив ноги. Через 3 месяца перелом начинает заживать, и пациент может постепенно ходить по земле с помощью костылей. Через 6 месяцев перелом заживает очень прочно, и только тогда можно ходить без костылей. В начале консервативного лечения необходимо каждые несколько дней делать рентгеновские снимки у постели больного, чтобы убедиться в отсутствии смещения.
Во время консервативного лечения пациент долгое время прикован к постели, поэтому из-за длительного постельного режима часто возникают такие осложнения, как легочная инфекция, инфекция мочевыводящих путей, декубитусная язва и тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Во-вторых, хирургическое лечение
1. Закрытая внутренняя фиксация: В настоящее время в больницах с соответствующими условиями можно провести внутреннюю фиксацию перелома без разреза кожи или только через небольшую рану с помощью рентгеновского аппарата. После операции перелом может быть репозиционирован под наблюдением рентгеновского аппарата, затем под наблюдением рентгеновского аппарата может быть введен направляющий штифт, чтобы убедиться, что направляющий штифт проходит через линию перелома, а затем перелом может быть зафиксирован путем введения винта через направляющий штифт. Эта процедура безопасна и малоинвазивна, ее можно провести с помощью катетера, введенного через кожу, или через небольшой разрез. После процедуры пациент может уменьшить боль при поворотах в постели. Эта процедура подходит для пациентов без значительного смещения перелома, в возрасте до 60 лет и с хорошим качеством кости. Однако эта операция требует длительного периода постельного режима, около трех месяцев, прежде чем вставать с постели. Конечно, в этот период можно садиться в постели и т.д. Еще одна проблема заключается в том, что нельзя полностью избежать возможности последующего некроза головки бедренной кости.
2. Разрез и внутренняя фиксация: Если в больнице нет условий для закрытой фиксации, то можно только разрезать капсулу сустава, чтобы вправить и зафиксировать перелом. Этот хирургический метод более вреден и не переносится пожилыми людьми с плохим состоянием здоровья.
3.Искусственная замена сустава: Для пожилых людей с серьезным остеопорозом или плохим общим состоянием, или старше 60 лет с субтрохантериальным переломом или трансцервикальным переломом, или в сочетании с остеоартритом или некрозом головки бедренной кости, выбирают искусственное полное эндопротезирование тазобедренного сустава. Для пожилых людей с сочетанными последствиями цереброваскулярных заболеваний или тех, у кого качество жизни до травмы было очень низким, может быть выбрано искусственное полное эндопротезирование бедра (замена головки бедренной кости). При этой операции удаляется сломанная головка бедренной кости и заменяется искусственным суставом. Эта операция позволяет раньше встать с постели (обычно примерно через неделю после операции) и очень эффективна, но она дорогостоящая и технически сложная по сравнению с забиванием гвоздей, поэтому для ее проведения лучше выбрать специалиста с большим опытом в области хирургии костей и суставов в муниципальной больнице третичного уровня.
Руководство по охране здоровья для пожилых людей для предотвращения перелома шейки бедра
Пожилым людям не следует посещать места с большим количеством людей и машин, а также не выходить на улицу во время дождя, снега или когда земля водянистая или ледяная, чтобы избежать падения и перелома. Не поднимайтесь по лестницам и не занимайтесь высокими видами деятельности, не ходите по крутым склонам, потому что у пожилых людей слабые нижние конечности и они медленно реагируют на падения. Когда вы выходите на улицу, ходите медленно. Если у вас есть такие симптомы, как головокружение, глухота или сонливость, старайтесь меньше выходить на улицу. Перед тем как пойти ночью в туалет, посидите несколько мгновений на краю кровати, чтобы сохранить мышцы ног в возбужденном состоянии и предотвратить возникновение кратковременной гипотонии при смене положения. Принимая душ, приготовьте небольшой табурет и присядьте, чтобы надеть брюки и обувь, чтобы предотвратить падения.
Несколько заблуждений о профилактике и лечении переломов шейки бедра у людей среднего и пожилого возраста
Остеопороз называют «молчаливой болезнью» из-за его коварного начала и особых методов диагностики, с низким процентом консультаций пациентов и высоким процентом пропущенных диагнозов врачами. До сих пор существуют некоторые заблуждения относительно лечения и профилактики остеопоротических переломов у людей среднего и пожилого возраста, поэтому необходимо заново понять и выбрать правильные и эффективные методы лечения.
Миф 1: Пренебрежительное отношение к незначительным травмам
Есть случай, который произвел на меня большое впечатление. Это была 79-летняя пожилая женщина, которая вывихнула правое бедро, вставая утром с постели, почувствовала некоторую боль, но еще могла ходить. По настоянию сына она обратилась в больницу, и после рентгена явного перелома обнаружено не было. Врач предупредил, что некоторые незначительные переломы без смещения нельзя обнаружить на ранних рентгенограммах, и они могут быть выявлены на рентгенограммах только через неделю или около того после рассасывания кости в месте перелома, поэтому ему следует отдохнуть в постели, не стоять и не ходить, а через неделю сделать рентгенограмму.
Однако старик решил, что ничего страшного, если перелома не будет, и пошел домой, но на следующий день боль стала усиливаться, и он не мог стоять. Если бы старик послушал врача, перелом не сместился бы еще больше, и его можно было бы лечить консервативно или с помощью простой внутренней фиксации.
Поскольку пожилые люди не очень активны, большинство травматических повреждений — это растяжения или ушибы, но не думайте, что раз травма легкая и не очень болезненная, то нет ничего страшного, если повреждено сухожилие. Пожилые люди в большинстве своем страдают остеопорозом, и первое, о чем следует подумать при получении травмы, — это возможность хрупкого перелома.
Если перелом, но при этом продолжать двигаться или стоять и ходить, это может привести к смещению перелома, усугубить травму мягких тканей или вызвать вторичное повреждение сосудисто-нервного пучка. Поэтому лучшее неотложное лечение для пожилых людей после травмы, независимо от тяжести травмы и наличия сильной боли, — это оставаться на месте, чтобы сохранить стабильность и неактивность травмированной части, одновременно звать на помощь и ждать спасателей, и только после осмотра врача исключить перелом стоя или при ходьбе.
Миф №2: Кальций полезен при остеопорозе
Причина остеопороза до сих пор не ясна, но медицинское сообщество считает, что это связано со следующими факторами.
1, старение: по мере старения организма метаболическая функция костей замедляется, способность поглощения кальция снижается, и кальций в костях постепенно теряется;
2, снижение эстрогена: эстроген стимулирует образование костей и препятствует разрушению костей, у женщин из-за удаления яичников или менопаузы, эстроген прекращает или уменьшает секрецию, что ускоряет остеопороз;
3, нарушения питания: недостаточное потребление кальция или частое употребление высокобелковой, высокосолевой пищи, или пристрастие к курению, алкоголю;
4, ненормальный образ жизни: недостаток физических упражнений, меньше солнечного света;
5, болезни: страдают от заболеваний почек, печени, диабета, гипертонии, гипертиреоза, ревматоидного артрита, жесткого спондилита или некоторых видов рака;
6, лекарства: длительное применение стероидов, противораковых препаратов, диуретиков и т.д.;
7, генетика: остеопороз имеет определенную степень наследственности.
Поэтому остеопороз не равен дефициту кальция, и простой прием кальция не может предотвратить остеопороз и остеопоротические переломы. Для профилактики остеопороза необходимо сбалансированное питание и умеренные физические нагрузки. Рацион должен содержать достаточное количество кальция, витамина D и других питательных веществ. Кальций и витамин D являются основными питательными веществами, необходимыми для увеличения и поддержания качества костей, а белок и другие питательные вещества, такие как фосфор, натрий, магний и другие минералы, также играют важную роль в поддержании здоровья костей. Физические упражнения могут значительно ускорить кровообращение во всем теле и костях, а сокращение мышц и диастола оказывают прямое стимулирующее воздействие на кости, все это может остановить и замедлить процесс развития остеопороза.
Миф 3: После перелома нельзя двигаться
Большинство людей думают, что пожилые люди, перенесшие перелом бедра, должны хорошо заботиться о болезни, отдыхать в постели, насколько это возможно, не могут быть активными. Я не знаю, что пожилые люди не могут восстанавливаться после перелома, чем больше они восстанавливаются, тем больше болезнь.
После остеопоротического перелома, если пожилой человек долгое время прикован к постели, помимо местных осложнений, таких как декубитусные язвы, могут возникнуть такие осложнения, как тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, синдром жировой эмболии, крупозная пневмония и инфекция мочевыводящих путей. Кроме того, во время постельного режима ускоряется потеря костной массы, усугубляется остеопороз, и высока вероятность повторного перелома.
Поэтому во время лечения важно внимательно следить за изменениями состояния и принимать комплексные меры по профилактике и лечению таких осложнений, как инфекции дыхательной и мочевыделительной систем и декубитусные язвы. Особое внимание уделяется ранним активным и пассивным упражнениям для мышц, раннему движению незафиксированных суставов и, по возможности, минимизации времени, проведенного в постели. Это позволит восстановить функцию как можно быстрее, эффективно предотвратить осложнения, улучшить функции и повысить качество жизни.
В каких случаях можно использовать внутреннюю фиксацию?
Для пациентов с переломами в возрасте до 59 лет, независимо от того, смещен перелом или нет, если состояние костей хорошее и они относительно здоровы, в принципе, они могут пройти курс лечения внутренней фиксацией. Согласно международному консенсусу, чем сильнее смещение перелома, тем выше частота несращения и последующего некроза головки бедренной кости. Чем выше расположение перелома (вблизи верхушки головки бедренной кости), тем выше частота незаживления и некроза. Чем дольше задержка в лечении после перелома, тем выше частота несрастания и некроза. Поэтому после перелома шейки бедра необходимо как можно скорее провести операцию, если он поддается внутренней фиксации.
Время заживления после фиксации перелома составляет 3-6 месяцев, а некроз головки бедренной кости может произойти до 5 лет после травмы, но вероятность некроза наиболее высока в первый год и в дальнейшем снижается с каждым годом, а вероятность некроза головки бедренной кости после 5 лет очень низка. Если перелом шейки бедра не заживает, некроз практически неизбежен. Некроз может произойти и после заживления перелома шейки бедра, поэтому вероятность остеонекроза после перелома шейки бедра выше, чем при незаживающих переломах.
Существуют различные факторы, которые могут вызвать или ускорить некроз головки бедренной кости или привести к незаживающим переломам.
1. Высокое положение линии перелома и сильное смещение;
2, остеопороз и низкая способность к заживлению;
3, низкое качество хирургического вмешательства;
4, дальнейшее повреждение остаточного кровоснабжения во время операции;
5.Послеоперационный отказ внутренней фиксации;
6, преждевременная активность, препятствующая заживлению перелома и восстановлению;
7, недоедание;
8, инфекция и т.д.
Именно из-за этих факторов врач обязан четко объяснить пациенту при выборе метода лечения, что внутренняя фиксация перелома — это не то же самое, что заживление перелома, и что существует много проблем с последующим лечением. Для пожилых людей старше 60 лет или даже 70 лет, если они подходят для внутренней фиксации, они могут выбрать внутреннюю фиксацию перелома. После операции можно рано садиться, чтобы избежать длительного постельного режима. Однако важно соблюдать принципы лечения и регулярного последующего наблюдения. От врача требуются длительные усилия, чтобы улучшить хирургическую технику и повысить частоту заживления одномоментных переломов. На данный момент качество операции хирурга является одним из важнейших факторов, влияющих на скорость заживления перелома.
Когда после внутренней фиксации происходит несращение перелома или некроз головки бедренной кости, большинству из них в конечном итоге требуется искусственная замена сустава для сохранения функции сустава.
Искусственная тотальная артропластика тазобедренного сустава — лучший выбор лечения переломов шейки бедра у пожилых людей
Из-за особенностей перелома шейки бедра было решено, что даже при лечении перелома с помощью внутренней фиксации невозможно полностью добиться заживления перелома, а также невозможно достичь цели отсутствия постпереломного некроза головки бедра (перелом шейки бедра является одной из нескольких частей человеческого тела, где вероятность заживления переломов наименьшая).
Поэтому при переломах шейки бедра у людей среднего и пожилого возраста следует придерживаться следующих принципов.
1.Если место перелома расположено низко и смещение не очень большое, особенно если пациент молодой (до 60 лет), предпочтительным методом лечения является операция внутренней фиксации;
2.Если пациент старше 65 лет, смещение перелома серьезное, расположение перелома высокое, а остеопороз не тяжелый, предпочтительна операция искусственного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава биологической фиксации;
3.Если пациент старше 75 лет, перелом явно смещен и кость остеопоротизирована, может быть принята операция искусственного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с фиксацией костным цементом;
4.Для пациентов старше 60 или даже 70 лет, смещение перелома не велико, при условии, что положение перелома низкое и качество кости хорошее, может быть проведена операция внутренней фиксации;
5. При выборе метода искусственной замены головки бедренной кости или искусственной полной замены тазобедренного сустава, биологической фиксации, фиксации костным цементом или смешанной фиксации учитывается возраст пациента, подвижность до перелома, состояние качества кости в месте перелома, общее состояние и опыт врача. Операция по замене искусственной головки бедра проста и быстро восстанавливается, но некоторые пациенты после операции могут испытывать дискомфорт или даже боль в бедре, что больше подходит для пожилых людей с низкой подвижностью, плохим общим состоянием или в сочетании с последствиями цереброваскулярных заболеваний.
Операция искусственного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подходит для пациентов более молодого возраста, в хорошем физическом состоянии, с высокой подвижностью и большой продолжительностью жизни. По сравнению с операцией внутренней фиксации перелома, искусственная замена сустава не требует длительного постельного режима после операции, и, как правило, через неделю после операции пациент может спуститься на землю и передвигаться, поэтому нет опасений по поводу незаживающего перелома и некроза головки бедра после операции, и она может быть «радикальным» методом лечения для пожилых пациентов с переломом шейки бедра.
Однако, несмотря на то, что хирургическая техника намного более совершенна, чем 10 лет назад, и что есть сообщения о 30 годах нормальной эксплуатации после первичной замены, и что большинство пациентов хорошо восстановились после операции, качество операции намного выше, и если операция не удалась, ее необходимо пересмотреть и переделать. Поэтому пожилым людям рекомендуется, чтобы после того, как произойдет перелом шейки бедра и врач порекомендует операцию, вы и ваша семья уточнили необходимость операции и конкретный метод хирургического вмешательства. Пациентам, которым требуется искусственная замена сустава, рекомендуется обратиться в крупную третичную больницу, особенно к хирургу-ортопеду с большим опытом работы в данной области, чтобы он провел операцию.