В 2005 году ведущий международный медицинский журнал «Journal of Bone and Joint Surgery» (JBJS) опубликовал результаты международного опроса [1], в котором выяснялся выбор лечения североамериканских хирургов-ортопедов в то время при смещенных переломах шейки бедра (Garden типов III и IV) у пожилых людей. Исследование показало, что опрошенные врачи согласились с взаимосвязью между возрастом пациента и внутренней фиксацией/артропластикой, выбирая внутреннюю фиксацию при смещенных переломах шейки бедра у пациентов в возрасте до 60 лет и протезирование суставов у пациентов в возрасте до 80 лет; параллельные полые гвозди (Multiple screws) были наиболее распространенным вариантом внутренней фиксации, а однополюсная гемиартропластика — наиболее распространенным вариантом артропластики. С точки зрения технической сложности операции, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава считается самым сложным, а относительно легкими являются внутренняя фиксация с помощью скользящей компрессионной системы и однополюсная гемиартропластика; с точки зрения сложности пересмотра результатов хирургической неудачи, ревизия тотального эндопротезирования тазобедренного сустава по-прежнему считается самой сложной, а относительно легкими являются внутренняя фиксация с помощью полых гвоздей и ревизия гемиартропластики. Большинство врачей считают, что операция внутренней фиксации превосходит протезирование с точки зрения оперативного времени, кровопотери и частоты инфекций; протезирование с точки зрения функции и боли считается превосходящим внутреннюю фиксацию. Кроме того, существует большое расхождение во мнениях относительно хирургического подхода, типа внутренней фиксации, типа искусственного сустава и многих других аспектов. Более раннее исследование [2] показало, что у пациентов с хорошей подвижностью до травмы 41% методов лечения, выбранных врачами, были биполярная гемиартропластика, 37% — внутренняя фиксация, 32% — униполярная гемиартропластика, 16% — тотальная пластика бедра и 74% — цементирование; у пациентов с плохой подвижностью 94% — униполярная гемиартропластика, 8% — биполярная гемиартропластика, 1% — внутренняя фиксация и 46% — цементирование. 46%. Каковы сегодня последние научные достижения в области внутренней фиксации и искусственных суставов? В данной статье предпринята попытка обзора.
1. Внутренняя фиксация и искусственные суставы
Возраст пациента является одним из наиболее важных факторов, влияющих на выбор метода лечения. Более молодые пациенты с переломами шейки бедра имеют более легкое основное заболевание, хорошее качество кости и часто требуют лучшего функционального восстановления. Сообщалось, что у таких пациентов внутренняя фиксация перелома должна быть выполнена в течение 8 часов после постановки диагноза, чтобы минимизировать частоту некроза головки бедренной кости [3,4]. У молодых пациентов с переломами шейки бедра внутренняя фиксация перелома по-прежнему является основным методом лечения, в то время как у пожилых пациентов часто приходится выбирать между внутренней фиксацией и искусственной артропластикой.
У пожилых пациентов качество костной ткани хуже, и исследования показали, что у пожилых пациентов с остеопоротическими переломами шейки бедра, которые лечатся с помощью внутренней фиксации, частота незаживающих переломов составляет более 30% [5]. Даже если перелом заживает хорошо, это не означает хорошего функционального восстановления: примерно в 66% случаев конечность заживает укороченной, в 39% случаев угол наклона ножки шейки заживает внутрь, а укорочение нижней конечности более чем на 5 мм сопровождается нарушением функции тазобедренного сустава [6,7]. Несмотря на то, что боль и функция после внутренней фиксации были такими же, как при артропластике [8], частота вынужденных ревизий к 13-му году составила 33% при неудачной внутренней фиксации по сравнению с 24% и 6,75% при геми- и тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава соответственно [9], что делает частоту ревизий при внутренней фиксации хуже, чем при артропластике [8,10,11]. Хотя первоначальная стоимость тотальной артропластики тазобедренного сустава выше, учитывая стоимость вторичной операции для внутренней фиксации и плохое функциональное восстановление бедра, тотальная артропластика тазобедренного сустава в долгосрочной перспективе более экономически эффективна, чем эндопротезирование с внутренней фиксацией [10].
Пожилые пациенты с переломами шейки бедра могут добиться лучшей функции бедра и меньшего количества осложнений при протезировании с помощью артропластики, при этом смертность в течение 1 года не отличается или немного увеличивается по сравнению с редукционной внутренней фиксацией [8,10,12]. Искусственная артропластика сопровождается более высоким риском инфекции, кровотечения и длительным оперативным временем [8]. Поэтому в настоящем исследовании переломы шейки бедра Garden I и Garden
III IV пациентам в возрасте до 65 лет в основном назначается лечение внутренней фиксацией, а артропластика в основном выбирается для пациентов Garden III IV старше 80 лет [1]. Выбор между внутренней фиксацией и артропластикой для пациентов в возрасте от 65 до 80 лет по Garden III IV требует сочетания таких факторов, как место перелома — под головкой, в шейке или у основания, а также физическое состояние пациента и предшествующее заболевание. Новые данные о выборе между внутренней фиксацией и артропластикой будут представлены в будущих исследованиях крупных многоцентровых рандомизированных контролируемых клинических испытаний, таких как Исследование предпочтения тотальной артропластики тазобедренного сустава или артропластики головки бедренной кости (HEALTH), Исследование выбора имплантата для лечения перелома бедра с внутренней фиксацией (FAITH)».
2. Выбор внутренней фиксации
Идеальный имплантат внутренней фиксации должен обеспечивать компрессию сломанного конца, устойчивость к смещению и ротационную стабильность, и в качестве вариантов могут использоваться многократные компрессирующие винты (CS), скользящие бедренные винты и боковые пластины (SHS-P), проксимальные бедренные блокирующие пластины (LPFP) и т.д. CS и SHS-P позволяют сломанному концу скользить вдоль продольной оси внутренней фиксации, переводя вес в компрессию сломанного конца; LPFP — это сильная фиксация конца перелома.
Техника CS — наиболее широко используемая техника внутренней фиксации, преимущества которой заключаются в обеспечении компрессии отломанного конца и устойчивости к ротации, минимальной травматичности, защите остаточного кровоснабжения и простоте вторичной восстановительной операции после неудачи; недостатками являются тенденция к проникновению винтов в головку бедренной кости во время хирургической операции, частая ретракция гвоздя, приводящая к несращению перелома, и возможное укорочение нижней конечности [13]. Эта техника требует параллельной перевернутой зигзагообразной формы между тремя винтами, а задний и нижний гвозди должны находиться близко к кортикальной кости в пределах 3 мм [14]. Сообщалось [15], что техника CS больше подходит для переломов Pauwel типа I, где отсеченный конец находится под давлением и винты можно легко установить под прямым углом к разрезу, в то время как при переломах Pauwel типа III, где отсеченный конец находится под сдвигом, частота не срастания при использовании систем внутренней фиксации, таких как SHS-P, значительно ниже, чем при использовании техники CS (8% против 19%).
SHS-P и другие подобные системы внутренней фиксации классифицируются как «имплантат с фиксированным углом». Как упоминалось ранее, переломы Pauwel типа III больше подходят для SHS-P [13,15]. SHS-P может потребовать меньше вторичных ревизий, чем CS [16]. Результаты краткосрочного наблюдения показывают, что SHS-P дает более высокую частоту заживления и меньшее количество ревизий по сравнению с CS, но, по-видимому, существует тенденция к более высокой частоте некроза бедренной кости [20, 21]. К недостаткам SHS-P относятся плохая устойчивость к ротации, нарушение кровоснабжения и укорочение нижней конечности [17].
LPFP отличается от двух вышеперечисленных методов внутренней фиксации тем, что не обеспечивает динамическую компрессию, а скорее прочную фиксацию отсеченного конца. Некоторые экспериментальные биомеханические исследования [18,19] показали, что LPFP может выдерживать большие нагрузки, включая сжимающие и вращательные силы, по сравнению с CS и внутренней фиксацией с фиксированным углом. Однако также сообщалось [22], что LPFP, хотя и лучше поддерживает фиксированную репозицию, имеет более высокий риск перелома внутренней фиксации и субротационного перелома при плохой функциональной оценке тазобедренного сустава, возможно, из-за слишком выраженной маскировки напряжения, которая препятствует микродвижению отсоединенного конца.
В целом, метод CS остается наиболее классическим и широко используемым методом лечения переломов шейки бедра у пожилых людей; SHS и другие методы внутренней фиксации с фиксированным углом могут превосходить метод CS в некоторых случаях, но необходимы дальнейшие исследования; применение LPFP при переломах шейки бедра у пожилых людей все еще не имеет убедительных клинических доказательств.
3.Искусственный сустав
Осложнения искусственного эндопротезирования тазобедренного сустава при переломах шейки бедра у пожилых людей в основном включают инфекцию, вывих протеза, перипротезный перелом, износ вертлужной впадины и асептическое расшатывание. Согласно базе данных Шведского национального регистра артропластики тазобедренного сустава (SHAR) [23], частота повторных операций при гемиартропластике при переломах шейки бедра у пожилых людей за период с 2005 по 2010 год составила 3,8%, а частота ревизий — 3,0%, включая 1,68% вывихов протеза, 1,18% инфекции, 0,56% перипротезных переломов, 0,18% износа вертлужной впадины, боль 0,07%, асептическое расшатывание 0,04% и другие осложнения 0,09%. Факторами риска повторной операции были мужчина, история местной хирургии (артропластика второго этапа после неудачной внутренней фиксации), возраст <85 лет, нецементная фиксация и биполярный протез; факторами риска вывиха протеза были история местной хирургии, возраст <75 лет и биполярный протез, тогда как цементный полированный протез и передняя операция значительно снижали риск вывиха; факторами риска инфекции были местная хирургия в анамнезе, возраст <75 лет и биполярный протез; и 1 год после операции факторами риска смерти были мужской пол, когнитивные нарушения, в то время как возраст <85 лет и низкий балл Американского общества анестезиологов (ASA) значительно снижали риск смерти в 1 год после операции. Согласно базе данных Национального реестра замены искусственных суставов (NJR) [24], в период с 2003 по 2010 год тотальная артропластика тазобедренного сустава была выполнена в общей сложности 4323 пожилым пациентам с хорошей подвижностью при переломах шейки бедренной кости, из них 42,4% - цементная, 28. 9% бесцементные и 26,2% гибридные протезы; 49,5% с головкой бедренной кости 28 мм, 30 мм 5-летняя частота ревизий составила 3,25%, а причинами ревизий были 30% вывих, 16% инфекция, асептическое расшатывание, 11% перипротезный перелом и 8% перипротезный перелом. 11%, и 8% - перипротезные переломы. Показатель 5-летней выживаемости протеза составил около 98% для цементированных протезов и около 95% для нецементированных протезов. Факторами риска ревизии были нецементированный протез, возраст <75 лет и неметаллополиэтиленовый протез, в то время как размер несущей поверхности и диаметр головки бедренной кости не были факторами риска ревизии. Фактор риска 90-дневной послеоперационной смертности составил 3,2%. Факторы риска 90-дневной смертности включали более высокий балл по ASA, мужской пол, возраст >75 лет, металлополиэтиленовый протез и операцию с задним подходом. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что тотальная артропластика тазобедренного сустава является хорошим вариантом для пациентов в возрасте до 75 лет с переломами шейки бедра и низким баллом по ASA; цементная фиксация протеза бедренной ножки не повлияла на периоперационную смертность, но снизила среднесрочную выживаемость протеза.
Информация из базы данных Australian Orthopaedic Society-National Artificial Joint Replacement Registry [25] показала, что 9-летний процент ревизий при искусственной артропластике составил 4,3% при биполярной гемиартропластике по сравнению с 7,7% при униполярной гемиартропластике и 8% при тотальном эндопротезировании. Причинами неудач при однополюсной гемиартропластике в 50,6% случаев были неплотности протеза, 17,3% — переломы, 10,4% — вывихи, 9,3% — инфекция, 6,9% — боль и 3% — износ хряща; причинами неудач при биполярной гемиартропластике в 23,5% случаев были неплотности протеза, 22,1% — переломы, 17,4% — вывихи, 18,8% — инфекция, 8,7% — боль и 4,7% — износ хряща. процентов.
Данные Итальянского национального реестра замены искусственных суставов [25] показали, что 9-летний процент ревизий после артропластики составил 3% при гемиартропластике и 7% при тотальном эндопротезировании бедра. Причинами отказа протеза в гемиартропластике в 16,7% случаев было расшатывание протеза, 5,3% — перелом, 42,7% — вывих, 7,62% — инфекция и 17,5% — износ хряща.
Данные небольшой выборки из двух больниц в США [26,27] показали, что средний возраст пациентов, перенесших тотальную артропластику тазобедренного сустава, в одном отчете составил 78 лет, средний срок наблюдения — 15,8 месяцев, общий уровень смертности — 58%, общий уровень ревизий — 1,3% из-за инфекции и износа вертлужной впадины, соответственно; общий уровень осложнений у пациентов, перенесших гемиартропластику, в другом отчете составил 16. В другом отчете общая частота осложнений у пациентов, перенесших гемиартропластику, составила 16,1% (большинство из них — вывих), а смертность через 2 года после операции — 8,1%, при этом меньшее соотношение головки и шейки было фактором риска вывиха.
4.Гемипротез и тотальный протез тазобедренного сустава
Многие исследования [1,9,28-30] подтвердили, что гемиацетабулярные протезы превосходят тотальные протезы бедра по времени операции, кровотечению и вывиху, однако они уступают тотальным протезам бедра по частоте ревизий, локальной боли, функции бедра, общему состоянию здоровья пациента и 1-летней смертности. В других аспектах между ними не было разницы. В одном из исследований [31] даже сообщалось, что 20-летняя выживаемость протезов составила 84% у пациентов с переломами шейки бедра, которым была выполнена тотальная артропластика тазобедренного сустава без местных операций в анамнезе. Хотя частота вывихов протезов после тотальной артропластики тазобедренного сустава, по-видимому, выше, чем после гемиартропластики, большинство вывихов тотальных протезов бедра можно вправить с помощью неоперативного лечения, в то время как значительная часть биполярных гемиартропластик требует вторичного хирургического вмешательства. Примечательно, что рандомизированное контролируемое клиническое исследование по этому вопросу [32] показало, что цементированные тотальные протезы бедра были немного хуже цементированных биполярных гемиартропластов с точки зрения кровотечения и оперативного времени, но имели более значительное улучшение послеоперационной функции бедра, при этом не было значительных различий в различных других осложнениях и показателях смертности, Поэтому цементированные биполярные гемиартропластики могут быть не значительно хуже тотальных Нецементированные гемиартропластики хуже тотальных протезов тазобедренного сустава с точки зрения локальной боли, поэтому нет убедительных данных, подтверждающих, связаны ли эти различия между тотальными и гемиартропластиками с использованием костного цемента. Однако некоторые исследования [25] также пришли к выводу, что тотальные протезы бедра приводят к более высокой частоте ревизий, чем гемиацетабулярные протезы, и рекомендовали артропластику гемиацетабулярных протезов с передним подходом для пациентов с переломами шейки бедра в возрасте >75 лет. Обобщая результаты различных исследований [10,12,34], можно сделать вывод, что тотальная артропластика тазобедренного сустава должна выполняться пациентам с переломами шейки бедра в возрасте от 70 до 80 лет с хорошей подвижностью, психическим состоянием и общим состоянием здоровья, в то время как артропластика гемиацетабулярного сустава должна выполняться пациентам в возрасте 80 лет и старше с плохой подвижностью или психическим состоянием.
5. Протез с костной цементацией и протез без костной цементации
Следует отметить, что во всех исследованиях по сравнению цементной и нецементной фиксации протезов использовались гемиацетабулярные протезы, включая биполярные и униполярные протезы. Нецементированная фиксация протеза имеет более высокую частоту осложнений, включая перипротезные переломы, боль в бедре, проседание протеза и вторичные ревизионные операции, а послеоперационное восстановление функции тазобедренного сустава хуже, чем при цементированной фиксации протеза; нет разницы между этими двумя методами с точки зрения смертности, хотя частицы цемента, как сообщается, могут вызвать обструкцию легких и снижение уровня кислорода в крови [35]; нецементированная фиксация протеза имеет более короткое оперативное время и меньшее кровотечение [ 11,23,30,33,36-44]. В некоторых исследованиях [45-47] также сообщалось, что общий уровень осложнений после несцементированной гемиартропластики близок к уровню местных болей. В целом, цементированный тип значительно лучше, чем нецементированный, что касается гемиацетабулярных протезов.
6. Однополюсный и биполярный протез гемиацетабулярного сустава
В настоящее время биполярные протезы в основном используются для гемиартропластики у пожилых пациентов с переломами шейки бедра, и исследования показали, что почти 90% пациентов могут получить такую же функцию бедра и уровень жизни, как и до травмы, с помощью биполярной гемиартропластики [48,49]. Сравнительные исследования между биполярными и униполярными протезами [36,50-56] показали, что униполярные протезы не отличаются от биполярных по частоте послеоперационных вывихов и повторных операций, а пол, возраст и опыт оператора не являются факторами риска; биполярные протезы имеют более низкую степень износа вертлужной впадины; пациенты с переломами, имевшие в анамнезе местные операции, имели повышенный риск послеоперационного вывиха и вторичной операции после гемиартропластики; и те и другие имели более высокий риск расшатывания протеза, Не было разницы в глубокой инфекции, частоте ревизий, тромбозе глубоких вен или смертности; улучшение функции тазобедренного сустава после замены биполярного протеза может быть лучше, чем однополярного, но это спорно. Однако в некоторых исследованиях [57] сообщалось, что риск вывиха при замене биполярного протеза ниже, чем при замене однополярного протеза, что частота ревизий при замене биполярного протеза значительно ниже, чем при замене однополярного протеза [25,51,52], и что 5-летняя выживаемость при замене биполярного протеза выше, чем при замене однополярного протеза (62,9% против 40,0%) [58], особенно у пациентов в возрасте до 75 лет, где эта разница была более существенной. Замена биполярного протеза имеет лучший износ вертлужной впадины по сравнению с однополярным протезом, но имеет более высокий риск вывиха протеза, инфекции, перипротезного перелома и ревизии [24]. Сочетая вышеприведенные данные исследований, можно сказать, что биполярный протез тазобедренного сустава не имеет значительных преимуществ перед однополярным, и в будущем необходимо провести более глубокие исследования; даже если он имеет некоторые преимущества в отношении функции тазобедренного сустава и износа вертлужной впадины, необходимо рассмотреть его экономическую эффективность, а данных об экономической эффективности замены биполярного протеза по сравнению с однополярным нет.
Резюме
Подводя итог, мы считаем, что для пациентов моложе 65 лет с хорошей подвижностью и отсутствием остеопоротического артрита, а также для пациентов без значительного смещения перелома, приоритет должен быть отдан лечению внутренней фиксацией, причем конкретная внутренняя фиксация выбирается с учетом особенностей перелома. Для пациентов старше 80 лет, с плохой подвижностью и остеопоротическим артритом, следует рассмотреть возможность установки цементного протеза тазобедренного сустава, при этом выбор однополюсного и двухполюсного протеза может быть основан на подвижности пациента и экономических условиях; для пациентов в возрасте 65-80 лет, с явным смещением переломов подголовчатого типа, хорошей подвижностью и экономическими условиями, можно рассмотреть возможность тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. В заключение следует отметить, что для получения хороших результатов необходимо выбрать наиболее подходящее лечение в соответствии с конкретными условиями пациента, включая общее состояние, возраст, сопутствующие заболевания, жизненные возможности, тип локального перелома, качество кости и другие факторы, а если необходимо хирургическое вмешательство, то для получения хороших результатов необходимо обеспечить хорошие хирургические условия, отличную хирургическую технику и комплексное периоперационное лечение, а не просто провести операцию.