I. Обзор
Внутричерепные аневризмы чаще всего возникают из-за локализованных врожденных дефектов стенок мозговых артерий и на основе повышенного внутримозгового давления. Гипертония, церебральный атеросклероз и васкулит связаны с развитием аневризмы. Церебральные аневризмы чаще всего встречаются в области бифуркации артерий у основания мозга. По расположению 4/5 из них находятся в передней половине церебрального артериального кольца, при этом наиболее часто встречаются внутренняя сонная артерия, задняя сообщающаяся артерия и передняя сообщающаяся артерия; около 1/5 из них встречаются в задней половине церебрального артериального кольца, в вертебробазилярной артерии, задней мозговой артерии и их ветвях. Симптомы: При разрыве аневризмы часто наблюдаются продромальные симптомы, такие как головная боль, за которыми следуют геморрагические симптомы, такие как сильная головная боль, раздражительность, тошнота и рвота, а затем повышение внутричерепного давления. Это может сопровождаться нарушением сознания и неврологической локализации соответствующей области. В случаях, когда аневризма кровоточит в большую гематому, состояние резко ухудшается и развивается кризис грыжи мозга. Согласно статистике, смертность после первого разрыва аневризмы составляет 30-40%, половина из которых умирает в течение 48 часов после начала заболевания, а в 1/3 выживших случаев может произойти повторное кровотечение. КТ иногда может выявить аневризму, а МРТ может показать не только аневризму, но и иногда прикрепленный тромб. После постановки диагноза церебральной аневризмы необходимо провести хирургическое лечение, чтобы вылечить ее и избежать риска кровоизлияния. Для лечения аневризмы можно использовать минимально инвазивную эмболизацию аневризмы или прямую краниотомию.
Этиология и патология
Причины возникновения аневризмы изучены недостаточно хорошо. Теория врожденных дефектов артериальной стенки предполагает, что артериальная стенка у бифуркации артерий во внутричерепном кольце Уиллиса имеет врожденный дефицит мышечного слоя надгортанника. Приобретенная дегенерация артериальной стенки, как полагают, вызвана внутричерепным атеросклерозом и гипертонией. Стенка артерии повреждается в результате разрушения эластичной пластинки, которая постепенно выбухает, образуя кистозную аневризму. Кроме того, инфекционные поражения организма, такие как бактериальный эндокардит и инфекции легких, могут вызывать инфицированные аневризмы, отбрасывая инфекционные эмболы и разрушая стенки церебральных артерий. Травма головы также может привести к образованию аневризмы, но клинически все эти случаи встречаются редко.
Гистологическое исследование показывает, что стенка аневризмы имеет только один слой интимы, отсутствует средний слой гладкой мышечной ткани, а эластические волокна разрушены или отсутствуют. Стенка аневризмы инфильтрирована воспалительными клетками. Электронная микроскопия выявляет потерю эластичных пластин в стенке аневризмы. Гигантские аневризмы часто тромбированы или даже кальцифицированы, причем тромб располагается в виде «луковицы». Аневризмы бывают кистозными, шарообразными или ягодообразными. Они имеют пурпурно-красный цвет и очень тонкие стенки, внутриартериальные завихрения кровотока видны интраоперационно. Верхушка аневризмы еще слабее, при этом 98% кровоточащих аневризм располагаются на верхушке аневризмы. Разрыв аневризмы окружен гематомой, а вершина разрыва аневризмы прилегает к окружающей ткани.
Аневризмы классифицируются в зависимости от их расположения следующим образом.
(i) аневризмы внутренней сонной системы, которые составляют приблизительно 90% внутричерепных аневризм и включают аневризмы внутренней сонной артерии — задней сообщающейся аневризмы, передней артерии — передней сообщающейся аневризмы и аневризмы средней артерии.
(ii) Аневризмы вертебробазилярной системы, которые составляют примерно 10% внутричерепных аневризм, включая вертебральные аневризмы, базилярные аневризмы и аневризмы задней части головного мозга. Аневризмы диаметром менее 0,5 см — маленькие, 0,6-1,5 см — нормальные, 1,6-2,5 см — большие, а те, что больше 2,5 см в диаметре — огромные. Аневризмы меньшего размера имеют более высокую вероятность кровотечения. Внутричерепные множественные аневризмы составляют около 20% всех аневризм, причем наиболее распространенными являются две, а наиболее распространенными — три и более.
Клинические проявления
1. Симптомы разрыва аневризмы и кровотечения Аневризмы малого и среднего размера, которые не разрываются и не кровоточат, могут быть клинически бессимптомными. После разрыва аневризмы и кровотечения клиническим проявлением является тяжелое субарахноидальное кровоизлияние с быстрым началом и сильной головной болью, которую описывают как «взрыв головы». Наблюдается частая рвота, обильное потоотделение и повышение температуры тела; шея напряжена, имеется положительный признак Крейтцфельдта-Якоба. Также может наблюдаться нарушение сознания и даже кома. У некоторых пациентов перед кровотечением возникают триггеры, такие как потуги и эмоциональный стресс, в то время как у других явных триггеров нет или они возникают во время сна. Примерно у 1/3 пациентов аневризма разрывается и они умирают из-за отсутствия своевременной диагностики и лечения. Большинство разрывов аневризмы закрывается тромбом, кровотечение останавливается, и состояние постепенно стабилизируется. Когда кровяной сгусток вокруг аневризмы рассасывается, аневризма может разорваться и снова начать кровоточить. Второе кровотечение обычно происходит в течение 2 недель после первого кровотечения. У некоторых пациентов кровоизлияние может проникнуть в стекловидное тело через оболочку зрительного нерва, вызывая нарушения зрения. После субарахноидального кровоизлияния в результате разрушения эритроцитов образуются различные вазоактивные вещества, такие как 5-гидрокситриптамин и катехоламины, которые действуют на сосуды головного мозга, приводя к вазоспазму, который возникает в 21% — 62% случаев, в основном через 3-15 дней после кровоизлияния. Очаговый вазоспазм возникает только вблизи аневризмы, симптомы у пациента не очевидны и проявляются только при церебральной ангиографии. Обширный церебральный вазоспазм может привести к развитию инфаркта мозга, при котором пациент теряет сознание, становится гемиплегическим и даже умирает.
2. Очаговые симптомы зависят от расположения аневризмы, прилегающей анатомии и размера аневризмы. Паралич артериальных нервов обычно наблюдается при аневризмах внутренней сонной артерии — задней коммуникационной артерии и аневризмах задней мозговой артерии, проявляясь в виде одностороннего птоза, расширения зрачков, инверсии, неспособности видеть вверх или вниз, а также потери прямой и непрямой реакции на свет. Иногда очаговые симптомы появляются до субарахноидального кровоизлияния и рассматриваются как предвестники кровоизлияния в аневризму, например, легкая мигрень и орбитальная боль с последующим параличом суставного нерва, когда следует опасаться последующего субарахноидального кровоизлияния. У пациентов может развиться гемиплегия, моторная или сенсорная афазия при кровоизлиянии аневризмы в среднюю мозговую артерию, если образуется гематома; или церебральный вазоспазм церебральный инфаркт после кровоизлияния аневризмы в другом месте. Если большая аневризма затрагивает зрительный тракт, у пациента могут возникнуть нарушения поля зрения. Тяжесть состояния после кровоизлияния в аневризму варьируется. Для того чтобы определить состояние, выбрать время проведения визуализации и операции, а также оценить результат.
Пять уровней классификации Ханта часто используются на международном уровне.
Степень I Бессимптомная или с легкой головной болью и ригидностью шеи.
Степень 2 Сильная головная боль и шейный тонус при отсутствии неврологических симптомов, кроме паралича церебрального нерва, например, двигательного пяточного нерва.
Степень 3 Умеренное нарушение сознания, возбуждение и легкие церебральные симптомы.
IV степень Полубессознательное состояние, гемипарез, ранний децеребрационный тонус и вегетативные нарушения.
Степень V Глубокая кома, децеребрация, угрожающее состояние.
IV. Экспертиза
1. Определите наличие субарахноидального кровоизлияния. В острой фазе кровотечения положительный процент КТ-подтверждения САГ чрезвычайно высок, безопасен, быстр и надежен. Через неделю после кровотечения дин КТ нелегко диагностировать. Люмбальная пункция может спровоцировать разрыв аневризмы и кровотечение, поэтому она, как правило, больше не является первым выбором для подтверждения САГ.
2. Поскольку большинство внутричерепных аневризм располагаются у основания черепа в артериальном кольце Виллиса, аневризмы диаметром менее 1,0 см нелегко обнаружить с помощью КТ. МРТ превосходит КТ, так как внутри аневризмы видны пустоты потока, а МРА может показать различные части аневризмы и часто используется для скрининга внутричерепных аневризм. Трехмерная компьютерная томография (3D-КТ) позволяет по-другому взглянуть на взаимоотношения между аневризмой и несущей аневризму артерией, предоставляя больше информации для принятия решения о хирургическом зажиме аневризмы.
Церебральная ангиография является необходимым тестом для подтверждения диагноза внутричерепных аневризм и важна для определения точного расположения, формы, внутреннего диаметра, количества, вазоспазма и плана хирургического лечения аневризмы. Тотальная церебральная ангиограмма с трансфеморальной канюлей позволяет избежать пропусков множественных аневризм. Церебральную ангиографию следует проводить на ранней стадии в случаях ниже 3-й степени, а у пациентов с 3-й степенью и выше — когда они стабильны. Ранняя ангиография может помочь предотвратить повторный разрыв аневризмы и кровотечение путем эмболизации или хирургического пережатия аневризмы как можно скорее. Если первая визуализация отрицательная, аневризма может быть не видна из-за церебрального вазоспазма, а при большом подозрении на аневризму визуализацию следует повторить через 3 месяца.
V. Лечение
Внутричерепные аневризмы следует лечить хирургическим путем. Примерно 70% пациентов, получающих консервативное лечение, умирают от повторного кровотечения из аневризмы. Эмболизация аневризмы и микрохирургия позволили снизить уровень хирургической смертности при аневризмах до менее чем 2%.
1. Сроки проведения операции После обнаружения субарахноидального кровоизлияния необходимо как можно раньше провести его визуализацию и операцию.
С развитием интервенционных технологий интервенционное лечение аневризм методом эмболизации пружинным кольцом постепенно становится наиболее предпочтительным методом лечения внутричерепных аневризм. Интервенционное лечение менее инвазивно, просто, безопасно, эффективно, быстро восстанавливается, менее болезненно, имеет меньше осложнений и значительно более короткое пребывание в больнице. Открытое пережатие аневризмы является традиционным методом лечения, который не блокирует несущую аневризму артерию и не устраняет аневризму полностью и окончательно, и в некоторых случаях может превосходить эмболизацию. Изоляция, при которой несущая аневризму артерия пережимается с обоих концов аневризмы, должна использоваться с осторожностью в случаях, когда не доказано хорошее снабжение мозга боковыми ветвями. Эффективность укрепления стенки аневризмы неясна и должна использоваться редко. Послеоперационная церебральная ангиография должна быть повторена для подтверждения исчезновения аневризмы.
После разрыва аневризмы пациент должен находиться на абсолютном постельном режиме, с минимальной неблагоприятной звуковой и световой стимуляцией, и желательно под наблюдением отделения интенсивной терапии. Транскраниальная допплеровская ультрасонография может отслеживать изменения в мозговом кровотоке и помогает наблюдать за прогрессированием заболевания. Запор следует лечить слабительными средствами, поддерживать нормальное кровяное давление и давать соответствующие успокоительные средства. Применяется лечение против спазма сосудов, например, антагонисты кальция. Для предотвращения повторного кровотечения в результате лизиса сгустка крови при разрыве аневризмы используйте большие дозы антифибринолитических средств, таких как аминокапроновая кислота; для подавления образования фибринолитических зимогенов, но используйте с осторожностью при нарушениях функции почек, с побочным эффектом возможного тромбоза.