Подтекание желчи и стриктуры желчных протоков, вызванные случайным повреждением желчного протока, могут возникнуть при любом хирургическом вмешательстве на желчном протоке. И в настоящее время ведущей причиной травмы желчных протоков является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ). Хотя доказано, что ЛХ превосходит открытую холецистэктомию по времени пребывания в стационаре, меньшей частоте системных осложнений, более быстрому восстановлению и лучшим косметическим результатам, риск интраоперационной травмы желчных протоков при ЛХ в 2-6 раз выше, чем при открытой холецистэктомии. В настоящее время не отмечается существенного изменения частоты повреждений желчных протоков, хотя некоторые авторы сообщают о тенденции к ее снижению. По оценкам, общая частота тяжелых повреждений желчных протоков составляет от 0,25 до 0,74%, а легких — от 0,1 до 1,7%. I. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИАГНОЗ К трем основным клиническим признакам повреждений желчных протоков относятся: (1) билиарные свищи; (2) холестатический перитонит; (3) обструктивная желтуха с острым холангитом или без него. Возможны различные сочетания этих клинических признаков. Самое главное, что хотя некоторые клинические проявления, такие как простая желтуха или хорошо дренируемый наружный билиарный свищ, не требуют экстренного лечения, наличие инфекции должно рассматриваться как показание для тщательного наблюдения и раннего лечения сепсиса. При позднем появлении послеоперационных симптомов, обусловленном медленным прогрессированием заболевания, может отсутствовать явная желтуха или наблюдаться типичный безжелтушный холестаз с кожным зудом или без него, а также рецидивирующие эпизоды острого холангита. Подозрительное поражение желчевыводящих путей не всегда легко диагностировать окончательно. При появлении в раннем периоде после КШ таких слабых симптомов, как неясные боли в животе, вздутие живота, невысокая температура и тошнота, следует заподозрить возможное осложнение. Начавшееся выделение желчи из брюшной полости при отсутствии или наличии специфических симптомов также должно быть исследовано как можно скорее для установления точного диагноза и дальнейшей разработки оптимального плана лечения для каждого конкретного пациента. Для разработки плана лечения крайне важна прямая холангиография, позволяющая получить точную анатомическую локализацию и классифицировать повреждение. При подозрении на повреждение желчевыводящих путей методика ЭРХПГ существенно не отличается от обычного обследования. Однако особое внимание следует уделять введению контрастного вещества, стремясь к медленной и осторожной инъекции для точной визуализации повреждения. Следует избегать больших инъекций контраста в желчевыводящие пути. Также важны небольшие инъекции и ранние заполняющие рентгенограммы для выявления небольших остаточных камней в ЖП. У пациентов, у которых ЭРХПГ не удается выполнить или визуализация внутрипеченочных желчных протоков не удается из-за повреждения проксимального отдела желчного протока, в качестве альтернативы может быть использована чрескожная транслюминальная холангиография (ЧТХ) или МРХПГ. II.ЛЕЧЕНИЕ В последние годы ЭРХПГ играет решающую роль в лечении послеоперационных билиарных осложнений. С помощью ЭРХП можно лечить следующие два основных и типичных клинических проявления: (1) внутрибрюшинные или наружные билиарные свищи и (2) обструктивные синдромы с холестазом, холангитом и/или желтухой. Для выявления клинически подозрительных повреждений желчевыводящих путей показана диагностическая ЭРХП, при этом необходимо получить как можно больше изображений. За исключением повреждений типа D с полным пересечением желчных протоков, требующих хирургического вмешательства, лечебная ЭРХП все чаще используется в качестве первой линии лечения тех послеоперационных билиарных осложнений, при которых эффективно эндоскопическое лечение. Подавляющее большинство утечек желчи при небольших травмах происходит из культи кистозного протока. Небольшое количество утечек также может происходить из разорванного протока Лушки (небольшого периферического желчного протока, соединяющего внутрипеченочную желчную систему с желчным пузырем), небольших субсегментов желчных протоков, проходящих через ложе желчного пузыря, а также сегментов и субсегментов блуждающих ветвей кистозных протоков, проксимально впадающих в ЖП. В принципе, лечение этих желчных утечек не отличается от лечения утечек, происходящих из культи кистозного протока. Устранение градиента давления по обе стороны от сосочка может быть достигнуто только эндоскопической сфинктеротомией (ЭС), ЭС и имплантацией стента [8] или имплантацией назобилиарного дренажа (НБД), только стентированием без предварительной ЭС или имплантацией НБД. Все методы представляются одинаково эффективными и обычно закрывают желчный проток в течение недели после лечения. Выбор эндоскопического лечения остается спорным. При наличии камней КБР наиболее логичным является ЭС и литотрипсия с комбинированным стентированием или имплантацией НБД или без них. Однако каждый из вариантов имеет определенные ограничения: ЭС может сочетаться с присущими ему непосредственными или потенциальными долгосрочными осложнениями; имплантация стента требует повторного визита для его удаления и также подвержена закупорке или миграции; а НБД требует длительного пребывания в стационаре, неудобна для пациента и иногда смещается. Послеоперационные утечки желчи вследствие незначительных травм (тип А) обычно эффективно поддаются эндоскопическому лечению и имеют высокий процент успешных результатов. Все методы одинаково эффективны для закрытия желчной утечки в течение нескольких дней. При тяжелых травмах утечка желчи происходит либо из КБР, либо из одной из крупных ветвей внутрипеченочных желчных протоков, образующих их основное слияние (тип В). В обоих случаях для закрытия свища недостаточно только ЭС. Предпочтительнее имплантировать как минимум один пластиковый стент большого диаметра (10-11,5 Fr) и поддерживать его в течение длительного времени для адекватного отведения желчи от места повреждения. Вторая цель имплантации стента — предотвращение стеноза, возникающего в месте повреждения стенки желчного протока. Для этого стент необходимо оставить на несколько месяцев для обеспечения прочного процесса заживления. В случае развития стриктуры в месте повреждения имплантированный стент облегчает последующую эндоскопическую дилатацию стриктуры. Терапевтический успех в этом случае может составлять от 71 до 79%. Билиарное стентирование также успешно применяется для восстановления непрерывности поврежденных желчных ветвей на уровне главного слияния желчных протоков и при утечке желчи из блуждающих желчных протоков. При тяжелых повреждениях желчных протоков с подтеканием желчи основной терапевтической целью также является закрытие свища и перевод острой проблемы в стабильное состояние. В любом случае очень высокая эффективность эндоскопического лечения этого состояния привела к признанию его в качестве метода первой линии. В долапароскопическую эру лечение послеоперационных билиарных стриктур традиционно было хирургическим, а роль ЭРХП ограничивалась диагностикой, в частности определением уровня и степени повреждения. С ростом использования ЭРХП в оценке и лечении острых осложнений ЖКБ терапевтическая ЭРХП стала широко применяться для лечения послеоперационных стенозов желчных протоков как в ближайшем, так и в отдаленном будущем. Эндоскопическое лечение сегодня используется в качестве нехирургической альтернативы операции первой линии, и эндоскопическое лечение не исключает выбора операции в качестве восстановительного лечения при неудаче эндоскопического лечения. Эндоскопическое лечение послеоперационных билиарных стриктур основано на следующих двух этапах: пересечение стриктуры и дилатация стриктуры. Морфологическим требованием, позволяющим пересечь стриктуру, является непрерывность ЦБР. В большинстве случаев, особенно когда симптомы сохраняются в течение длительного времени после операции, а стриктура остается неполной после доступа к ЦБР через эндоскопическую канюлю, пересечение стриктуры становится первым шагом в проведении дилатационной терапии. Эта операция при послеоперационных стенозах зачастую сложнее, чем при опухолевых, поскольку даже обычно короткие стенозы часто бывают асимметричными. Кроме того, фиброз делает стеноз тонким и плотным. Часто приходится применять тонкую гидрофильную направляющую проволоку (0,021 или 0,018 дюйма) с прямым или J-образным наконечником; эти маневры требуют терпения, мастерства и оптимального рентгенографического контроля. Изменение положения пациента помогает определить правильную траекторию для рентгенографического сопровождения направляющей. Протягивание надутого литотрипсического баллона ниже стриктуры помогает выпрямить желчный проток и отрегулировать направляющую в осевом направлении. После прохождения стриктуры гидрофильная направляющая должна быть заменена на более жесткую и надежную для последующей дилатации. Дилатация стеноза преследует две цели: во-первых, реканализация желчного протока для восстановления нормального желчеоттока, во-вторых, обеспечение эффективной дилатации во избежание рестеноза в долгосрочной перспективе. На начальном этапе эндоскопического лечения может быть достигнута только первая цель; даже если она очень эффективна в краткосрочной перспективе, очевидно, что только за счет дилатации трудно сохранить хорошие результаты при длительном наблюдении. В настоящее время для начального лечения в основном используется баллонная дилатация с имплантацией одного или нескольких пластиковых стентов для достижения постоянной поддерживающей дилатации. Роль имплантации стента заключается в поддержании длительной проходимости стеноза по мере деформации и затвердевания рубца (от нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от плана лечения). Обычно имплантируются два стента диаметром 10 Fr, которые заменяются каждые три месяца во избежание развития холангита вследствие закупорки стента, а сами стенты оставляются на месте в течение 1 года. В ретроспективном исследовании, основанном на десятилетнем (1981-1990 гг.) многопрофильном опыте Амстердамской группы, сравнивалась долгосрочная эффективность эндоскопического и хирургического лечения. В целом в 35 случаях было выполнено хирургическое вмешательство (все — холедохоеюностомия по Roux-en-Y), а в 66 — эндоскопическое лечение. Характеристики пациентов, тип исходного повреждения и уровень обструкции в обеих группах существенно не различались. Через 50 и 42 месяца после хирургического и эндоскопического лечения, соответственно, в 83% случаев в обеих группах были получены отличные (бессимптомные пациенты с нормальными или стабильными лабораторными показателями) или хорошие (простые эпизоды холангита) результаты. Это важное исследование также показывает, что эндоскопическое лечение может считаться, по крайней мере, столь же эффективным, как и хирургическое, с точки зрения долгосрочных результатов, и что эндоскопическое лечение имеет то большое преимущество, что оно не исключает дальнейшего хирургического вмешательства в случае необходимости.План лечения, использованный в группе случаев (55 случаев), о которых сообщили Costamagna et al. состоял из имплантации максимально возможного количества стентов (10 Fr — идеальный вариант), определяемого плотностью стриктуры и внутренним диаметром КБР, и имплантации стента (10 Fr — оптимальный вариант). Имплантация стента (оптимально 10 Fr) проводилась с интервалом в 3 месяца в качестве интервала лечения. Лечение продолжалось до полного исчезновения морфологического стеноза, выявленного при холангиографии. В 40% случаев потребовалась первичная баллонная дилатация, которая почти всегда проводилась во время первого лечения. У трех пациентов применялось комбинированное чрескожное пункционное и эндоскопическое лечение. Среднее число установок стентов составило 1,7 (1-4) при первом обращении и 3,2 (1-6) в конце лечения. Исчезновение стеноза можно было наблюдать с помощью NBD-холангиографии через 24-48 ч после удаления стента. Ранние осложнения (холангит — в 3 случаях, панкреатит — в 1 случае) возникли в 4 случаях (9%), а закупорка стента, потребовавшая его ранней замены, — у 8 пациентов (18%). Средняя продолжительность лечения составила 12,1±5,3 месяца (2-24 месяца). Наблюдение должно проводиться каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев через год, включая клинические проявления, лабораторные показатели и УЗИ печени. Из первоначальных 55 пациентов 42 закончили наблюдение в среднем через 49 месяцев после окончания лечения и были признаны приемлемыми для оценки. 10 были исключены, из них 5 — из-за полной резекции КБР и еще 5 — из-за лечения саморасширяющимися металлическими стентами (SEMS). Еще 3 случая не были включены в исследование по разным причинам. 2 пациента умерли во время наблюдения от не связанных с этим причин. У оставшихся 40 пациентов не было симптоматического рецидива из-за повторного стеноза желчного протока, а успешность лечения составила 89%. В последнее время появились сообщения о применении металлических саморасширяющихся стентов с полным покрытием для лечения доброкачественных билиарных стриктур с хорошими результатами, однако информация из крупных контролируемых исследований отсутствует. Судя по опубликованным данным, эндоскопическое лечение с комбинированной имплантацией стентов, по крайней мере, столь же эффективно, как и хирургическое вмешательство при тяжелых повреждениях или стриктурах желчных протоков. Преимуществами эндоскопического лечения являются простота, воспроизводимость и минимальная инвазивность. Поэтому эндоскопическое лечение должно быть включено в стратегию лечения большинства пациентов с тяжелыми повреждениями желчных протоков в тех больницах, где оно доступно. Для большинства таких пациентов эндоскопия может оказаться единственным необходимым методом лечения. Осложнения Осложнения могут возникнуть на этапе начального лечения или во время имплантации стента. Осложнения, возникающие на этапе начального лечения, связаны с ЭС (острый панкреатит, перфорация забрюшинного пространства, кровотечение), которая обычно выполняется для получения доступа к желчным протокам. Осложнения, связанные с ЭС, в этой ситуации не отличаются по частоте, тяжести и лечению от осложнений, возникающих в других, более распространенных ситуациях, например при лечении камней ЖП. Осложнения при имплантации стентов в основном связаны с дисфункцией стентов, такой как закупорка, смещение, вывих и обтурация. Острый холангит является типичной клинической картиной после начала дисфункции стента. Холангит в этом случае обычно протекает в легкой форме и самостоятельно проходит, но все же требует немедленного эндоскопического лечения, т.е. восстановления нормального билиарного дренажа путем реимплантации стента. Типичным осложнением длительного стентирования является образование желчного осадка и камней над стриктурой. Это состояние может быть причиной холангита, но может протекать и совершенно бессимптомно. Во избежание ранней повторной непроходимости перед имплантацией нового стента необходимо использовать сетчатую корзину или баллон для удаления всех камней и желчного осадка. Во избежание образования камней не следует затягивать с заменой стента каждые три месяца. Таким образом, при лечении послеоперационных стенозов желчных протоков очень важно соблюдать требования пациентов, и они должны быть проинформированы о потенциальных опасностях, связанных с несвоевременным выполнением запланированной программы лечения.