После травмы желчевыводящих путей одним из распространенных методов восстановления является билиоэнтеральное дренирование, однако у некоторых пациентов после операции возникает стеноз анастомоза, который требует повторного хирургического вмешательства, что является одной из трудностей в билиарной хирургии. С января 1990 г. по октябрь 2010 г. в наше отделение поступило 54 пациента с анастомотическим стенозом после внутреннего дренирования желчных путей и кишечника по поводу повреждений желчевыводящих путей, и всем им было выполнено гепатобилиарное дренирование тазовых желчных путей и кишечника по Ру-Ен-Ю с наложением билиодигестивного анастомоза конец в конец и достигнут лучший терапевтический эффект. В данной статье анализируются причины и методы лечения анастомотических стенозов. 1, Данные и методы 1.1 Общие данные: из 54 пациентов этой группы 18 были мужчинами и 36 — женщинами; их возраст колебался от 5 до 68 лет, в среднем 45,8±16,2 года. Причины повреждения желчевыводящих путей: медицинское происхождение — 48 случаев, что составило 88,9%; травматическое — 6 случаев, что составило 11,1%. После возникновения травмы желчевыводящих путей все пациенты этой группы перенесли одну или несколько операций по восстановлению желчевыводящих путей, из них 22 — однократно, 18 — двукратно, 14 — трижды и более, а в самом тяжелом случае было проведено восемь операций. До поступления в клинику у пациентов отмечались периодические боли в животе, озноб и лихорадка, желтуха в сочетании с билиарным циррозом, спленомегалией или гиперспленизмом, а в 20 случаях — портальная гипертензия. Основными причинами стеноза анастомоза после предыдущей операции были: несоответствие сроков операции — 28 случаев; дефекты хирургической техники — 20 случаев; неправильная методика операции — 6 случаев. 1.2 Предоперационная подготовка: пациенты поступали в стационар для планового обследования, при котором особое внимание уделялось функции печени, почек и других важных органов, а также визуализации желчевыводящих путей. С помощью УЗИ, КТ, магнитно-резонансной холангиогидроскопии (МРХПГ), чрескожной транслюминальной холангиографии (ЧТХ) и других методов было получено более четкое изображение желчевыводящих путей. Для улучшения соматического состояния пациента проводилась защита печени, нутритивная поддержка и другие виды лечения, для коррекции анемии — небольшое многократное переливание крови, для коррекции гипопротеинемии — инфузия белка, а для лиц с проявлениями холангита — антиинфекционная терапия. 1.3 Хирургическое лечение: всем пациентам данной группы проводилась общая анестезия, в зависимости от предыдущих хирургических разрезов пациентов выбирался «обратный L-образный» или «крышеобразный» или «Mercedes-Benz» разрез в верхней части живота для полного обнажения операционного поля. Операционное поле было полностью обнажено. Тщательно освободить подпеченочный хиатус, найти билиодигестивный анастомоз через оригинальную соединительную тощую кишку или билиодигестивный дренаж, рассечь тощую кишку со стороны анастомоза, найти отверстия левого и правого печеночных протоков, рассечь левый и правый печеночные протоки, собрать их вместе и сформировать относительно широкий «бассейн печеночных и желчных труб», проверить гематологическое состояние соединительной тощей кишки, отсутствие перекрута анастомоза и наличие соответствующего натяжения, а затем использовать высококачественные неинвазивные сосудистые иглы 5-0 для наложения анастомоза. В качестве шовного материала использовались высококачественные неинвазивные сосудистые иглы и нити 5-0 для наложения бокового, прерывистого и наружного швов билиодигестивного конца, при этом в анастомозе оставлялась дренажная трубка, как положено. 2, Результаты У 54 пациентов этой группы после реконструкции билио-кишечного анастомоза наблюдалось хорошее раннее восстановление без серьезных осложнений, таких как подтекание желчи, поддиафрагмальный абсцесс, кровотечение и т.д., функция печени постепенно восстанавливалась после операции.У 3 пациентов после операции было жировое разжижение разреза, которое зажило после смены повязки и других процедур.У 22 пациентов после операции была установлена Т-образная трубка с беспрепятственным дренажем желчи, в среднем около 450 мл/сут, которую начали постепенно перекрывать примерно через 10 дней после операции, а затем удалили после ангиограмм Т-образной трубки примерно через 3 месяца. Т-образная трубка удалялась после Т-образной визуализации. Критерии оценки долгосрочной эффективности: отличная — отсутствие у пациентов таких симптомов, как боль в животе, озноб и лихорадка, желтуха и т.д., возвращение к нормальной работе и жизни; хорошая — периодическое появление вышеуказанных проявлений, которые снимаются общими противовоспалительными и другими средствами, и пациенты в основном могут продолжать работать и жить; плохая — рецидивирующие боли в животе, озноб и лихорадка, желтуха и т.д., усугубление нарушения функции печени, невозможность поддерживать нормальную работу и жизнь [3]. В этой группе 45 пациентов наблюдались в течение 1-12 лет, в среднем 4,5 года, и в соответствии с приведенными выше критериями оценки эффективности 31 случай был отличным, 14 случаев — хорошим, а результаты — более удовлетворительными. 3, Обсуждение 3.1 Причины стеноза анастомоза после травмы желчных путей с внутренним дренированием желчевыводящих путей и кишечника 3.1.1 Сроки операции: после травмы желчных путей первая восстановительная операция имеет решающее значение, и если она окажется неудачной, то это, несомненно, увеличит сложность повторной операции. На момент травмы желчных путей желчный проток часто не расширен, диаметр желчного протока в основном составляет около 4-6 мм, а стенка желчного протока очень тонкая, около 1 мм. Если в это время выполняется внутреннее дренирование желчных путей и кишечника, то сложность хирургического вмешательства возрастает, после операции может возникнуть утечка анастомоза, а в долгосрочной перспективе также возрастает вероятность стеноза анастомоза. В нашей группе 18 пациентов, которым в прошлом было выполнено билиодигестивное и кишечное дренирование при отсутствии условий для хирургического лечения, через 3 месяца после операции появились боли в животе, озноб, лихорадка, желтуха и другие проявления обструктивного холангита, а стеноз билиодигестивного и кишечного анастомозов был подтвержден при визуализации. Поэтому при малом диаметре желчного протока и тонкой его стенке выбор внутреннего билиоэнтерального дренирования должен быть очень осторожным. В соответствии с ситуацией дефекта желчного протока, менее 2 см — анастомоз конец-в-конец желчного протока или другие виды восстановительных операций; более 2 см — можно использовать силиконовую трубку соответствующего калибра в проксимальный конец желчного протока, правильно зафиксировать, затем вывести ее за пределы брюшной стенки, что будет являться наружным дренированием желчного протока. После формирования синусового тракта дренажной трубки ее можно постепенно зажать, что позволит пассивно расширить желчный проток и создать условия для последующей операции по восстановлению желчного протока. После травмы желчевыводящих путей может произойти утечка желчи, в брюшной полости скапливается большое количество желчи, что чревато формированием холестатического перитонита. В нашей группе 10 пациентам в подобной ситуации было выполнено внутреннее билиодигестивное и кишечное дренирование, и ни в одном случае не возникло стеноза анастомоза. Gao Zhiqing et al. сообщили о случае, когда при наличии холестатического перитонита было выполнено внутреннее билиодигестивное дренирование кишечника, и пациент умер в послеоперационном периоде из-за неконтролируемой инфекции [5]. Целью оперативного вмешательства на данном этапе является удаление желчи, налаживание дренажа и контроль инфекции, а затем рассмотрение вопроса об окончательном восстановлении билиарного тракта, когда внутрибрюшная инфекция будет купирована примерно через 3 месяца, не будет остаточных абсцессов в подпеченочном пространстве, а общее состояние пациента улучшится. 3.1.2 Хирургическая техника: использование внутреннего билиоэнтерального дренажа для устранения повреждений желчевыводящих путей является сложной серьезной операцией, требующей от оператора высокого технического мастерства. Частыми техническими ошибками являются: ① Неправильный выбор шовного материала: 8 случаев в этой группе были ранее ушиты обычной шелковой нитью №4 или №7 [7], и при повторной операции было выявлено более очевидное рубцовое разрастание вокруг узла, что привело к сужению анастомоза. ② Слишком плотный или слишком рыхлый шов: слишком плотный приводит к ишемическому некрозу тканей, слишком рыхлый — к утечке желчи, оба могут усугубить местную воспалительную реакцию и привести к стенозу анастомоза. ③ Неправильный метод наложения швов: в прошлом в 4 случаях этой группы был наложен инверсионный шов желчевыводящих путей, все они были со стенозом, и при повторной операции было видно, что в анастомозе находится петля из узла нити, а в 2 случаях образовалось множество камней диаметром около 0,5 см с узлом нити в качестве центра анастомоза, т.е. «анастомотическая завеса». Обструкция желчного протока или кишечного кровотока: после термического повреждения желчного протока ткань легко некротизируется из-за обструкции кровотока, а иногда ее трудно идентифицировать; неправильная перевязка тощей артерии мостовых коллатералей может привести к ишемии кишечника; натяжение анастомоза слишком велико, что приводит к плохому заживлению. Ишемия анастомоза, вызванная вышеперечисленными состояниями, является важной причиной стеноза. Неправильная установка дренажной трубки в билиодигестивном анастомозе: дренажная трубка не была установлена в желчный проток выше анастомоза, что не могло играть роль опоры и дренажа; дренажная трубка не была должным образом зафиксирована, что привело к ее выпадению в раннем послеоперационном периоде и формированию желчной утечки. В нашей группе было шесть случаев, когда трубка билиарного дренажа, игравшая роль опоры, была смещена или удалена менее чем через месяц после операции, что привело к стенозу анастомоза в долгосрочной перспективе. (6) Отсутствие важных желчных протоков: после травмы желчевыводящих путей в гепатопортальной области может образоваться от двух до четырех разрывов желчных протоков, и перед повторной операцией анастомоза с тощей кишкой соседние разрывы желчных протоков должны быть сведены вместе и сформированы. В нашей группе было два случая, когда желчный проток правой задней доли печени был опущен во время предыдущей операции и не был анастомозирован с тощей кишкой, что привело к подтеканию желчи, внутрибрюшной инфекции и, наконец, к стенозу анастомоза после операции. 3.1.3 Способы хирургического лечения: Эндодренаж желчных путей включает холедохо-желудочный анастомоз Ру-ен-Ю, холедохо-желудочный анастомоз Варрена и интеркаляционный тощекишечно-холедоходуоденальный анастомоз [8], из которых наиболее часто используется холедохо-желудочный анастомоз Ру-ен-Ю. Желчный анастомоз может быть выполнен двумя способами: конец в конец и конец в бок. Wang Yi et al. пришли к выводу, что если диаметр рассечения желчного протока превышает 2 см, то следует использовать непрерывный анастомоз конец в конец с неинвазивным швом, а если диаметр рассечения желчного протока менее 2 см, то следует выбрать желчный анастомоз конец в бок [9]. Однако в нашей группе пациентов стеноз анастомоза после анастомоза желчный проток-тощая кишка конец в конец наблюдался в 6 случаях, поэтому мы считаем, что эта идея заслуживает внимания. Из-за наличия круговой мышцы тощей кишки существует тенденция к сужению анастомоза после билиоеюнального анастомоза конец-в-конец, что со временем предрасполагает к стенозу. Поэтому мы считаем, что более целесообразным является билиоеюнальный анастомоз конец в бок. 3.2 Лечение стеноза анастомоза после травмы желчевыводящих путей с использованием внутреннего билиоэнтерального дренажа Неудачная операция после травмы желчевыводящих путей вдвойне неприятна для пациента и еще более сложна для врача. Поэтому повторные операции по восстановлению желчевыводящих путей в идеале должны выполняться опытным врачом, специализирующимся в области билиарной хирургии, с целью повышения процента успешности процедуры. 3.2.1 Сроки проведения операции: После травмы желчевыводящих путей (особенно медицинской) лечащий врач, пациент и члены его семьи находятся в состоянии тревоги и надеются, что восстановительная операция будет выполнена как можно скорее. Однако если поспешно выполнить дренирование желчевыводящих путей при отсутствии условий для хирургического вмешательства, то это может привести к более сложной ситуации, связанной с неудачей операции. Поэтому сроки и способ операции должны выбираться в зависимости от конкретных условий пациента, а при необходимости операция может быть поэтапной. Согласно опыту нашей больницы в лечении травм желчевыводящих путей, мы считаем, что более подходящими сроками для энтерального дренирования желчевыводящих путей являются: ① функция печени не нарушена необратимо; ② нет абсцедирования вокруг печеночно-подвздошных желчных протоков; ③ желчные протоки расширены выше плоскости повреждения, их диаметр составляет 0,8 см и более. 3.2.2 Хирургический подход: восстановление и реконструкция стеноза желчно-кишечного анастомоза — хирургический подход для этих пациентов. В этой группе случаев мы использовали анастомоз конец-бок желчного протока-тощая кишка-печеночный желчный проток-тазовая желчная кишка-внутренний дренаж Roux-en-Y, эффективность более удовлетворительная. 3.2.3 Основные моменты предоперационной подготовки: ① Получение полного и четкого изображения желчевыводящих путей пациента перед операцией является основой успешного хирургического вмешательства, поэтому предпочтительнее использовать высококачественную МРХПГ. При проведении ПТК следует обратить особое внимание на то, что может быть визуализирована только часть желчных протоков, и при необходимости выполнить многоточечную пункцию, причем успешность пункции может быть повышена под контролем УЗИ. ② Борьба с инфекцией и улучшение общего состояния пациента. Для пациентов с длительным билиарным дренажом или признаками анаэробной инфекции целесообразно проведение предоперационной гипербарической оксигенотерапии для снижения частоты развития послеоперационной анаэробной инфекции. ③ У большинства пациентов в анамнезе имеются множественные операции на желчевыводящих путях и тяжелые внутрибрюшные спайки, поэтому требуется предоперационная подготовка крови и подготовка кишечника. ④ Подготовьте тонкие шовные материалы и интраоперационное ультразвуковое, холангиографическое и другое оборудование. 3.2.4 Основные моменты хирургической техники: в соответствии с особенностями операционной практики нашей больницы необходимо обратить внимание на следующие аспекты: ① использовать общую анестезию для обеспечения хорошего обезболивания и расслабления мышц; ② выбрать широкий разрез, с использованием автоматического втягивателя всей брюшной полости для достижения хорошей экспозиции; ③ достаточно освободить печень, открыть подпеченочное пространство; ④ следовать мостовым коллатералям тощей кишки или билиарному дренажу для поиска узкого желчно-кишечного анастомоза и гибко использовать «С помощью интраоперационного УЗИ, холангиографии и другого оборудования узкий анастомоз постепенно рассекается в направлении желчных протоков, удаляются камни, нити, титановые клипсы и другие инородные предметы в желчных протоках, подтверждается направление каждого желчного протока, которое соответствует изображению желчного протока до операции, чтобы убедиться, что важные желчные протоки не пропущены, и не пропущены важные желчные протоки. ⑤ Поскольку использование электроножа может привести к ишемии тканей желчных протоков из-за образования струпа, для рассечения желчных протоков предпочтительнее использовать острые инструменты, такие как острый нож или ножницы; ⑥ В случае множественных разрывов желчных протоков соседние разрывы желчных протоков могут быть собраны в «бассейн печеночных желчных протоков». При ушивании использовали неинвазивный сосудистый шов 5-0, узел завязывали вне просвета желчного протока по принципу «снаружи внутрь, снаружи наружу», чтобы внутренняя стенка желчного протока была гладкой. Расстояние между иглой и краем составляет 2-3 мм, узел затягивается и ослабляется соответствующим образом, чтобы обеспечить хороший кровоток в желчных протоках; (7) если разорванные концы желчных протоков находятся далеко друг от друга и не могут быть соединены вместе, каждый желчный проток должен быть анастомозирован с тощей кишкой; (8) анастомоз печеночно-желчной лоханки и тощей кишки выполняется по схеме «конец в бок», а в качестве шовного материала используются высококачественные, не повреждающие сосудистые швы с нитью 5-0 для «A-слойный, прерывистый, наружный» шов, узел в анастомозе снаружи, чтобы внутренняя стенка анастомоза была гладкой, расстояние между иглой и боковой стенкой составляет 3 ~ 4 мм или около того; ⑨ для обеспечения хорошего кровотока в мостовой коллатеральной тощей кишке, билиарный анастомоз не перекручен, натяжение соответствующее, мостовой коллатеральный тощий и проксимальный тощий анастомоз находится в соответствии с проксимальным тощим анастомозом, нет «антисоединения «; ⑩ если анастомоз широкий, диаметр 2 см и более, технология анастомоза отличная, анастомоз может не оставлять дренажа. В меньший желчно-кишечный анастомоз следует поместить дренажную трубку с хорошим материалом, а одну сторону горизонтального рычага расположить над плоскостью анастомоза, чтобы достичь цели лучшей поддержки и дренирования. Прямой рукав отводится от мостовой закладки тощей кишки примерно на 10 см от анастомоза, правильно фиксируется двойным швом «кошелек-стринг» и в таком же положении дренируется из брюшной стенки. 3.2.5 Основные моменты послеоперационного лечения: ① Разумное применение антибиотиков для профилактики послеоперационной инфекции; ② Усиление поддерживающей терапии; ③ Тщательное наблюдение за признаками и дренажами брюшной полости пациента, своевременное выявление и лечение утечки желчи, кровотечения и других осложнений; ④ Хорошая работа по обучению пациента, инструктаж пациента по защите билиарной дренажной трубки, чтобы предотвратить случайное смещение дренажной трубки. Подробно информировать пациентов о конкретном времени ношения трубки, о том, как проводить промывание желчевыводящих путей и визуализацию, как безопасно извлекать трубку и других мерах предосторожности; срок ношения трубки составляет 3-6 месяцев; ⑤ Осуществлять длительное наблюдение за пациентами.