Билиарная атрезия (БА) — это заболевание, при котором происходит обструкция желчных протоков внутри и вне печени, что может привести к билиарному циррозу и, в конечном итоге, к печеночной недостаточности, и является одним из наиболее важных хирургических заболеваний желудочно-кишечного тракта в детской хирургии.
Тип I: атрезия общего желчного протока (10% от общего числа).
Тип II: атрезия общего печеночного протока (2 процента от общего числа).
Тип III: портальная атрезия печени (88% от общего числа).
Первые два типа считаются корректируемыми (анастомотические), а тип III считается некорректируемым (неанастомотические).
В патогенезе билиарной атрезии существует множество причин.
1. теория вирусной инфекции: горячие точки исследования этиологии сосредоточены на цитомегаловирусе (CMV), ротавирусе (RRV), эутеровирусе типа III и вирусе папилломы человека (HPV).
2. доктрина иммунного повреждения.
3. теория повреждения «трансплантат против хозяина»: повреждение «трансплантат против хозяина», вызванное материнским микрохимеризмом у людей, может быть вовлечено в развитие БА.
4. теория генетической этиологии: принято считать, что определенные гены предрасположенности могут присутствовать у пациентов с БА, к ним относятся DLK1, CTGF, ICAM-1, INV, CFC1, jagged1, MIF и др.
5. теория дисплазии: Нарушение ремоделирования пластинок желчных протоков является важной теоретической основой теории дисплазии при БА.
Симптомы билиарной атрезии.
Показатели ребенка в основном нарушаются в течение 1-2 недель после рождения, часто после стихания физиологической желтухи наблюдается пожелтение склер и кожи. С возрастом желтуха усиливается, цвет мочи также становится более насыщенным, вплоть до цвета крепкого чая. Некоторые дети рождаются с фекалиями цвета белой глины, но многие имеют нормальные фекалии и стул, которые постепенно исчезают по мере углубления желтухи и в конце концов приобретают цвет белой глины.
По мере нарастания желтухи печень увеличивается и твердеет, живот становится более выраженным, а селезенка увеличивается. В тяжелых случаях могут наблюдаться такие проявления портальной гипертензии, как разрыв вен брюшной стенки, асцит и кровотечение из разорвавшихся варикозно расширенных вен пищевода. По мере взросления ребенка и прогрессирования заболевания происходит постепенное развитие нарушений питания. Билиарный цирроз развивается в результате длительной непроходимости желчных протоков и нарушения функции печени, что приводит к нарушению всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.
Диагностика билиарной атрезии.
Методы диагностики билиарной атрезии имеют множество форм и отличаются друг от друга, все они требуют комплексного анализа в сочетании с клиническими и лабораторными исследованиями, дополненными ядерными тестами, холангиографией и пункционной биопсией печени. В случаях, когда диагностика затруднена, рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
Если кривая билирубина имеет тенденцию к снижению в течение болезни, вероятен гепатит; если она продолжает расти, показана билиарная атрезия. Однако при тяжелом гепатите с обструкцией внепеченочных желчных протоков также может наблюдаться непрерывный подъем, который трудно идентифицировать.
Если желчный пузырь отсутствует или если при ультразвуковом исследовании виден маленький желчный пузырь (менее 1,5 см), подозревается атрезия желчевыводящих путей. Если желчный пузырь в норме, это свидетельствует в пользу гепатита. Если можно увидеть характер распределения внутрипеченочных желчных протоков, это больше помогает в постановке диагноза.
3. тест на выделение 99mTc-диэтилиминодиуксусной кислоты (DIDA) в последние годы заменил тест на выделение розацеа 131, меченный йодом, и имеет более высокий показатель выделения гепатоцитов (48%-56%), который превосходит другие. С его помощью можно диагностировать частичную обструкцию желчевыводящих путей из-за структурных аномалий. При наличии кисты общего желчного протока или стриктуры внепеченочного желчного протока с полной обструкцией, сканирование не показывает визуализации кишечника и может использоваться как дифференциальный признак тяжелой внутрипеченочной билиарной недостаточности. На ранних стадиях билиарной атрезии гепатоциты функционируют хорошо, и печень видна уже на 5 минуте, но позже не визуализируется желчный проток, или даже через 24 часа не визуализируется кишечник. При неонатальном гепатите внепеченочный желчный проток открыт, а кишечник визуализируется, хотя гепатоциты функционируют плохо.
Липопротеин-X (Lp-x) Липопротеин-X — это липопротеин низкой плотности, который повышается при наличии обструкции желчевыводящих путей. Было изучено, что все случаи билиарной атрезии имеют повышенный уровень и являются положительными в очень молодом возрасте, в то время как случаи неонатального гепатита являются отрицательными в раннем возрасте, но могут стать положительными с возрастом. Если Lp-X отрицательный в возрасте более 4 недель, билиарная атрезия может быть исключена; если >500 мг/дл, билиарная атрезия более вероятна. Если уровень снижается, поддерживается диагноз синдрома неонатального гепатита; если он продолжает повышаться, возможна билиарная атрезия.
5, количественное определение желчных кислот, недавно примененный к бумаге крови сыворотки общей желчных кислот количественный метод, билиарной атрезии сыворотки общей желчных кислот для 107-294μmol/L, как правило, считается до 100μmol/L являются подавленной желчи, того же возраста без желтухи контрольной группы только 5-33μmol/L, в среднем 18μmol/L, так что есть диагностическое значение. Среднее значение общего количества желчных кислот в моче при билиарной атрезии составляет 19,93±7,53 мкмоль/л, по сравнению с 1,60±0,16 мкмоль/л в контроле, что в 10 раз больше, чем у нормальных детей.
6. Холангиография ЭРХПГ была применена для ранней дифференциальной диагностики, и при визуализации были обнаружены следующие состояния билиарной атрезии.
(1) Визуализируется только проток поджелудочной железы.
(2) Иногда могут быть обнаружены аномалии слияния панкреатобилиарных протоков, при этом визуализируются и панкреатический проток, и желчный проток, но внутрипеченочный желчный проток не визуализируется, что свидетельствует о внутрипеченочном типе атрезии.
Синдром неонатального гепатита имеет следующие признаки.
(1) Нормальная визуализация обоих панкреатобилиарных протоков.
(2) Общий желчный проток визуализируется, но он тонкий.
7. Гистологическое исследование печеночной пункции обычно рекомендуется для биопсии печени, или чрескожной печеночной пункционной ангиографии и биопсии. Неонатальный гепатит характеризуется неправильным расположением дольковых структур, гепатоцеллюлярным некрозом, гигантоклеточной дегенерацией и портальным воспалением. Основными проявлениями билиарной атрезии являются выраженная гиперплазия желчных протоков и желчная эмболия, а также перипортальный фиброз, хотя в некоторых образцах также можно увидеть многоядерные гигантские клетки. По этой причине биопсия печени иногда может быть затруднена или даже ошибочна, и в 10-15% случаев правильный диагноз не может быть поставлен на этой основе.
Лечение билиарной атрезии.
1. операция Касаи
Лечение БА требует хирургического вмешательства. Операция Касаи обычно используется для восстановления нормального оттока желчи с целью улучшения функции печени и достижения долгосрочной выживаемости. Если после этой процедуры желтуха не проходит или развивается билиарный цирроз, единственным вариантом лечения является трансплантация печени.
В зависимости от хирургического подхода операция Касаи делится на открытую и лапароскопическую, которая состоит из трех частей.
(1) рассечение фиброзной массы porta hepatis, что, вероятно, является наиболее важной частью.
(2) Реконструкция тощей кишки.
(3) гепатикоеюнальный анастомоз. Основная идея процедуры Грасси заключается в том, что даже если внепеченочные желчные протоки атретичны, вблизи холки могут оставаться крошечные желчные протоки. Если удается умеренно удалить фиброзную массу, желчь может быть дренирована, и пациент может выжить.
Поскольку билиарная атрезия может прогрессировать до цирроза и становится необратимой более чем через 3 месяца, операция должна быть проведена в течение 60 дней после постановки диагноза или в течение 6-8 недель, если билиарную атрезию невозможно отличить от синдрома инфантильной печени.
2. Лечение трансплантацией печени
Трансплантация печени является единственным эффективным методом лечения врожденной билиарной атрезии, перешедшей в конечную стадию. На долю врожденной билиарной атрезии приходится почти половина всех трансплантаций печени в педиатрической популяции (в возрасте до 18 лет), включая около 90% трансплантаций в возрасте до 1 года. Примерно 67% детей после процедуры Грейси все равно потребуют трансплантации печени до взрослого возраста, что делает процедуру Грейси переходным методом лечения для пациентов до получения трансплантации печени. Успешное применение трансплантации печени у детей с БА привело к значительному увеличению спроса на педиатрическую трансплантацию печени за последние 20 лет или около того. Это привело к широкому использованию следующих методов трансплантации печени: трансплантация печени с уменьшением объема, расщепленная трансплантация печени и трансплантация живой печени. Низкий вес младенцев и маленьких детей требует небольшого объема донорской печени, которая должна быть донорской печенью уменьшенного объема, включая разделенные печени трупных доноров и живые донорские печени. Поскольку источников трупной донорской печени становится все меньше, трансплантация живой печени становится все более достойной пропагандой. Это потому, что.
(1) расширенные источники донорства.
(2) трансплантация живой печени, поскольку большинство процедур являются факультативными, позволяет донору и реципиенту быть адекватно подготовленными к проведению трансплантации печени до того, как состояние ребенка ухудшится, что снижает смертность реципиента во время ожидания трансплантации печени
(3) Время холодной ишемии донорской печени сокращается, что улучшает качество донорской печени.
(4) Дооперационные КТ, МРТ и другие исследования могут быть проведены на доноре, что поможет выбрать оптимальный объем и подобрать трансплантированную печень под реципиента, а предоперационные исследования могут быть проведены для понимания анатомических факторов, таких как кровеносные сосуды, и облегчения реваскуляризации.
(5) Результаты анализа группы крови ABO, лейкоцитарного антигена и HLA могут быть использованы для получения более подходящего соответствия по гистосовместимости для донора-реципиента.
(6) Это помогает достичь психологического эффекта для семьи и дает родителям шанс спасти жизнь ребенка с помощью живой трансплантации печени.