Достижения китайской и западной медицины в лечении болезни Крона
Болезнь Крона (БК) — это хроническое воспалительное гранулематозное заболевание желудочно-кишечного тракта неизвестной этиологии, которое может поражать любой отдел желудочно-кишечного тракта, в основном терминальную часть подвздошной кишки и правую гемиколлектум. На ранних стадиях заболевания основным проявлением является воспалительная реакция, а по мере прогрессирования заболевания через повторные эпизоды и ремиссии могут развиваться такие осложнения, как перфорация, стриктура кишечника, непроходимость и образование свищей.
Основными принципами лечения являются контроль активной фазы, профилактика и контроль осложнений, а также улучшение качества жизни. Благодаря углубленному изучению патогенеза СД и появлению новых лекарственных препаратов, в лечении СД было достигнуто много успехов. Эта статья посвящена достижениям в лечении болезни Крона за последние годы.
1. общее лечение и диетотерапия
Отказ от курения — одна из чрезвычайно важных мер. Особое внимание уделяется модификации рациона питания и пищевым добавкам, высокому питанию, диете с низким содержанием или отсутствием дрег, фолиевой кислоте, витамину B2 и другим поливитаминам и микроэлементам. Исследования показали, что применение элементной диеты (полное желудочно-кишечное питание) может обеспечить пациентам питание при контроле активности поражения, и особенно подходит для КД тонкого кишечника без местных осложнений.
Полное парентеральное питание используется только при тяжелом недоедании, кишечных свищах и синдроме короткого кишечника и не должно применяться слишком долго. Последние исследования показали, что полное парентеральное питание и кишечная элементная диета не только увеличивают поступление питательных веществ в организм и улучшают нутритивный статус, но и снижают антигенную нагрузку в просвете кишечника и уменьшают воспалительную реакцию, при этом улучшая системный нутритивный статус и способствуя восстановлению повреждений.
Особое внимание уделяется тестированию на пищевые аллергены. Последние клинические обследования показали, что у многих пациентов аллергия не на рыбу, креветки и крабы, а на крахмалистые продукты. Вот почему так важно проводить тесты на пищевые аллергены.
2. препараты салициловой кислоты
Препараты салициловой кислоты имеют долгую историю в качестве традиционных препаратов первой линии для лечения пациентов с легкой и умеренной формой СД, в основном состоящие из салазосульфапиридина (SASP) и 5-аминосалициловой кислоты или месалазина (5-ASA). периферическая невропатия и т.д.
Существуют недавно разработанные препараты с контролируемым высвобождением 5-АСА, такие как месалазин, которые высвобождают молекулы препарата локально в терминальной части подвздошной и толстой кишки и подходят для поддерживающего лечения пациентов с легкими илеоколическими формами и в период ремиссии СД. Препараты 5-АСА имеют неопределенную эффективность для поддержания в период ремиссии.
3. Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды эффективны для контроля активности заболевания, но не могут использоваться для поддерживающей терапии. Они в основном применяются у пациентов с умеренной или тяжелой формой заболевания всех типов, а также у пациентов с легкой и умеренной формой заболевания, которые не смогли ответить на препараты аминосалициловой кислоты, и в основном включают традиционные глюкокортикоиды (например, преднизон, гидрокортизон) и новые глюкокортикоиды (будесонид).
Традиционные глюкокортикоиды являются препаратом выбора для вызывания ремиссии умеренного и тяжелого СД. У 60%-80% пациентов эффект начинает проявляться через 10-14 дней после приема преднизона, но при длительном применении могут возникнуть серьезные осложнения, такие как адренокортикальная недостаточность, остеопороз, гипертония, сахарный диабет, пептические язвы, инфекции и психические расстройства.
Чтобы снизить частоту побочных реакций, исследователи разработали новые глюкокортикоиды с высокой биоактивностью и сродством к рецепторам, которые быстро метаболизируются в печени после всасывания и практически не попадают в общую циркуляцию, типичным примером которых являются таблетки будесонида с пролонгированным высвобождением. Препарат медленно высвобождается в терминальной части подвздошной и восходящей ободочной кишки, а системные побочные эффекты значительно снижены, поскольку 90% компонентов препарата метаболизируется печенью. Преднизон более эффективен, чем будесонид при СД, но частота побочных реакций при использовании будесонида значительно ниже, чем при использовании преднизона. Применение гормонов обычно сокращается, а скорость снижения корректируется в зависимости от реакции пациента на лечение. Для некоторых пациентов с рецидивами заболевания, неэффективностью гормонов или зависимостью от них во время лечения также может быть рассмотрен вопрос о добавлении иммуносупрессивных средств. Глюкокортикоиды (включая будесонид) также не рекомендуются для поддерживающего лечения из-за многочисленных побочных реакций.
4. иммунодепрессанты
Иммунодепрессанты в основном показаны пациентам, которые рефрактерны к гормональной терапии или зависят от нее, или у которых имеются рецидивирующие свищи. Его также можно использовать напрямую, но из-за медленного начала действия он в основном применяется для поддержания ремиссии, например, в комбинации с глюкокортикоидами для повышения эффективности у пациентов с активным Ц.
MTX является ингибитором синтеза фолатов и эффективен в борьбе с активным Ц и предотвращении рецидивов в период ремиссии. Он может использоваться в лечении глюкокортикоидзависимых или неэффективных пациентов и пациентов с Ц, устойчивых к пуриновым аналогам. Иммунодепрессанты склонны к неблагоприятным пищеварительным реакциям (включая тошноту, рвоту, боли в животе, диарею, стоматит, диспепсию и т.д.), поражению печени, подавлению костного мозга, болям в костях и другим побочным реакциям, поэтому при их использовании необходимо регулярно проверять анализы крови и функцию печени. Некоторые пациенты не могут его переносить из-за большого количества побочных эффектов.
5. биологические агенты
С углубленным изучением патогенеза СД произошел новый сдвиг в выборе препаратов для клинического лечения, от традиционных противовоспалительных препаратов к постепенному переходу к использованию биологических агентов. В настоящее время основными клиническими препаратами против фактора некроза опухоли, используемыми для лечения СД, являются следующие: инфликсимаб (IFX), адалимумаб (ADA), толимумаб (Certolizumabpegol), натализумаб (Natalizumab) и др.
IFX — мышиное античеловеческое TNF-α химерное IgG1 антитело без эффекта дозы, и в настоящее время является наиболее эффективным и широко используемым анти-TNF-α антителом. Однако применение IFX увеличивает частоту инфекций, особенно у тех, кто использует иммуносупрессивные препараты в комбинации, а из-за иммуногенной природы самого IFX во время лечения могут возникать инфузионные реакции и реакции гиперчувствительности, поэтому он противопоказан пациентам с пневмонией, туберкулезом, кишечной непроходимостью и невритом зрительного нерва.
Хотя раннее вмешательство биологических агентов оказывает положительное влияние на течение заболевания, все еще нет замены роли классической иммуносупрессивной терапии в длительном поддержании ремиссии. Многие эксперты выступают за использование анти-TNF моноклональных антител в комбинации с иммуносупрессивными агентами в раннем лечении пациентов с умеренным и тяжелым СД как способ повышения эффективности терапии, основываясь на результатах клинических исследований, полученных при комбинации IFX и иммуносупрессивных агентов в лечении СД Результаты клинических исследований были опубликованы.
Несмотря на отсутствие сравнительных клинических испытаний, в которых сравнивались бы несколько анти-TNF-агентов, многие биологические агенты, по-видимому, обладают одинаковой эффективностью в поддержании ремиссии. Однако IFX находится на рынке дольше всех и имеет больше данных клинических исследований и опыта применения для лечения СД [11].
6. антимикробные препараты и пробиотики
Микробные инфекции считаются потенциальным фактором развития СД, и антимикробная терапия должна применяться агрессивно у пациентов с сопутствующими инфекциями, тяжелым течением заболевания и СД с такими осложнениями, как абсцессы брюшной полости, межкишечные и перианальные абсцессы и свищи. Наиболее часто используемыми клиническими средствами являются метронидазол и хинолоны (ципрофлоксацин), первый из которых подавляет рост анаэробных бактерий в кишечнике и является иммуносупрессивным, влияет на хемотаксис лейкоцитов и хорошо действует на перианальные поражения; в то время как ципрофлоксацин эффективен при свищах.
Из-за большого количества побочных реакций на длительное применение обоих препаратов, они обычно используются в клинической практике в комбинации с другими терапевтическими препаратами в течение короткого периода времени. В случаях сопутствующих тяжелых инфекций следует подбирать соответствующие антибиотики, часто современные антибактериальные препараты широкого спектра действия, такие как меропенем, линезолид и т.д., на основе тестирования на лекарственную аллергию. Стоит отметить, что метронидазол, как считается, обладает иммуномодулирующим действием.
Пробиотики колонизируют кишечник человека и могут регулировать микроэкологические нарушения и предотвращать диарею, конкурентно отторгая детрит. Некоторые метаболиты также могут стимулировать неспецифическую иммунную функцию организма и усиливать иммунитет, играя синергическую роль в поддержании Ц в стадии ремиссии, и в основном используются для поддерживающего лечения Ц в стадии ремиссии. Некоторые авторы считают, что пищевая поддержка и пробиотики не влияют на рецидивы в период поддержания.
7. традиционная китайская медицина (ТКМ)
В ТКМ существует меньше фундаментальных исследований этого заболевания. Хотя в древней китайской медицине нет записей о названии болезни Крона, существуют богатые дискуссии о лечении схожих симптомов этого заболевания и более полное понимание его этиологии и патогенеза. В книге Ван Цзи «Случай хирургии»: «Неясная боль в тянь-шу — гангрена толстой кишки; небольшой подъем плоти на ней — карбункул толстой кишки». В «Ци Сюй Лян Фан»: «Утечка — это смысл утечки, иногда рыхлой, или как труд, чтобы исцелиться; понос, момент воды, чтобы пойти как инъекция утечки».
В «Золотой книге убийства» кратко описано, что «карбункул кишечника опухает и вздувается в нижней части живота, при надавливании боль подобна гонорейной, мочеиспускание самостоятельное, лихорадка и потливость время от времени, порочный холод, пульс вялый и тугой, гной еще не образовался, и его можно опустить, когда появляется кровь; пульс наливается, гной стал». В «Первых основах медицины»: «Покраснение и боль вокруг ануса …… гноем из ануса — это раковая язва». Кроме того, в древних медицинских книгах часто встречается заболевание «поперечная кишка», что означает, что моча и кал выходят в разных местах, и так далее. Поэтому по симптомам его можно классифицировать как «боль в животе», «диарея», «кишечный рак», «кровь в стуле», «анальный свищ» и т.д. Симптомы могут быть классифицированы как «боль в животе», «диарея», «кишечный рак», «кровь в стуле», «анальный свищ» и т.д. У пациентов с тяжелым рефрактерным СД часто одновременно наблюдаются боли в животе, диарея, карбункулы кишечника, кровь в стуле и анальный свищ.
Китайская медицина считает, что это заболевание возникает в основном из-за внешнего зла, неправильного питания, эмоциональных расстройств и недостатков в работе внутренних органов. Часто это смесь дефицита и реальности, с одновременными или комбинированными признаками, а ключом к патогенезу Ц является застой ци и крови, сырость и дефицит селезенки и почек.
Дефицит внутренних органов в основном связан с недостатком селезенки. Когда ци селезенки повреждена, изнутри образуется сырость, а когда сырость долго застаивается, она часто превращается в тепло, которое разжигает сырость и тепло, застаивается между кишечником, нарушает проводимость и борется с ци и кровью, повреждая кровеносные каналы, что приводит к застою крови, поражению крови и распаду плоти, а также к внутренним язвам. Со временем это может повлиять и на почки и привести к недостаточности как селезенки, так и почек, что затруднит процесс выздоровления. Поэтому сырость, застой крови и ци, а также недостаточность селезенки являются ключевыми в патогенезе этого заболевания. В свою очередь, когда селезенка испытывает недостаток в транспортировке и трансформации, сырость будет возникать изнутри, образуя порочный круг.
Как говорится в книге, «язвы кишечника вызываются сыростью, жаром и застоем крови в тонком кишечнике», а «язвы зависят от селезенки и земли». Поэтому мы считаем, что причины болей в животе, диареи, крови в стуле и анального свища в основном сосредоточены на патологии селезенки и желудка, при этом селезенка и желудок наоборот поднимаются и опускаются, смешивая чистую ци в нижней части тела, что приводит к пище и диарее, а дефицит земли и умножение дерева приводят к болям в животе.
»Холод, тепло, сырость, пища, ци и кровь блокируют желудочно-кишечный тракт и истощают селезенку и желудок. Поэтому лечение должно быть основано на укреплении селезенки, оздоровлении ци и культивировании земли, дополненном рассасыванием гноя, рассеиванием сырости, движением ци и оживлением крови. Основная формула: Тонизирующий Чжун И Ци Тан с добавлением и вычитанием.
Он используется уже почти тысячу лет и входит в десятку самых известных формул в китайской медицине. В его состав входят Хуан Ци, Женьшень, Atractylodes Macrocephala, Жареная солодка, Angelica Sinensis, Chen Pi, Sheng Ma и Chai Hu. Астрагал приносит пользу Ци как правителю, Radix et Rhizoma Ginseng, Atractylodes Macrocephala и Atractylodes Macrocephala укрепляют селезенку и приносят пользу Ци как субъектам, Radix Angelicae Sinensis тонизирует Кровь и оживляет ее, Pericarpium Citri Reticulatae рассасывает флегму, а Sheng Ma и Chai Hu повышают Ян Ци. Препарат эффективен для продвижения Ян и поднятия Ци, укрепления Селезенки и улучшения Ци, а также для оживления Крови и регулирования Ци.
План диагностики и лечения Китайского общества комплексной китайской и западной медицины (CWCM) классифицирует язвенный колит на 6 типов симптомов, включая сырость-тепло в толстой кишке, слабость селезенки-ци, дефицит селезенки-дети-ян, депрессия печени-селезенки, дефицит инь-крови и селезенка-холодная кишка-тепло. Приведенная выше классификация может быть использована в качестве клинического справочника для выбора подходящего лечения.
Резюме.
Наиболее прямым и эффективным способом лечения пациентов с КД является стандартизация рационального использования лекарственных препаратов. Ц является наиболее важной причиной предраковых опухолей кишечника и в несколько раз чаще становится раковой опухолью, чем обычные неопластические полипы кишечника. Важно быть бдительным и пройти необходимые исследования, чтобы получить своевременное и адекватное лечение.
Из всех имеющихся вариантов лечения целью лечения КД является контроль активности заболевания, облегчение симптомов и предотвращение осложнений. Выбор препарата должен основываться на локализации, активности, продолжительности заболевания и наличии осложнений, а также на индивидуальном плане лечения, основанном на предыдущем анамнезе пациента, побочных эффектах и наличии или отсутствии внекишечных проявлений.
В последние годы лечение СД постепенно переходит от традиционной лекарственной терапии к иммуномодулирующей биологической терапии. Следует обратить внимание на токсические побочные эффекты различных препаратов, используемых для лечения СД. Китайская медицина также играет важную роль в борьбе с СД, поддерживающем лечении во время ремиссии и в содействии восстановлению организма.