Краниофарингиома — это доброкачественная врожденная опухоль, возникающая из эмбриональных остатков краниофарингеального протока. Она составляет около 4% внутричерепных опухолей и может быть классифицирована как внутриседловидная, надседловидная, внутриседловидная-надседловидная и внутрижелудочковая в зависимости от ее связи с седловидным отделом.
При супраселвентрикулярной краниофарингиоме классический хирургический подход обычно осуществляется через нижний лобный подход и транссфеноидальный подход. С развитием микронейрохирургической техники, нейровизуализации, нейроэндоскопии и микрохирургических инструментов супраорбитальный подход был впервые описан Jane в 1982 году, а анатомическое исследование супраорбитального фораминального подхода было подробно описано Perneczky в 1995 году [1].
По сравнению с традиционным транскраниальным подходом, при подходе через надглазничное отверстие используется самый низкий разрез надбровной дуги в лобной области, ближе к основанию черепа, для оттока спинномозговой жидкости из бассейна мозга и открытия естественных анатомических щелей в черепе, что снижает вероятность деформации лобной и височной долей и повреждения обонятельного тракта.
Если опухоль ограничена супраселлярной областью, окно может быть установлено на медиальной стороне с использованием нижнего транскраниального подхода;
Если опухоль растет в основном к седлу, разрез можно выборочно продлить наружу, открывая латеральную борозду по мере необходимости для обнажения второго и третьего промежутков, и добиться миниатюрного птеригоидного подхода. Поэтому он подходит для опухолей в области седла, птеригоидного гребня и крыши орбиты, но не для больших инфильтрирующих опухолей, требующих реконструкции основания черепа.
Поскольку надглазничное отверстие используется для выявления поражений в области седла за счет «хиларного» эффекта, для получения достаточно большой визуализации поражения на расстоянии с небольшим костным окном, внутренний край кости над орбитальным ободком следует удалить шлифовальным сверлом, стараясь не проникать в периорбитальную область, чтобы не было препятствий на пути луча микроскопа и для максимального удобства использования хирургических инструментов. Он может быть заполнен костным воском и мышцами, чтобы избежать послеоперационной утечки спинномозговой жидкости.
Адекватная предварительная интракапсулярная резекция кистозной жидкости, кальцифицированного материала и значительной части опухоли с целью получения в дальнейшем максимального резекционного просвета опухоли от зрительного нерва и зрительного перекреста и снижения нагрузки на нерв и кровеносные сосуды является важной частью полной резекции опухоли.
Надглазничное запирательное отверстие используется для резекции больших седловидных поражений с использованием небольшого костного окна при небольшом операционном пространстве и сложных технических условиях, поэтому крайне важно улучшить общий процент резекции в ограниченном хирургическом пространстве.
Большинство ученых считают, что между краниофарингиомой и нормальной нервной тканью существует глиальный пролиферативный слой, и что полная резекция опухоли может быть достигнута без повреждения нормальных структур путем отделения опухоли от этого слоя во время операции, выявления под большим увеличением таких структур, как ножка гипофиза, воронка, медиальная выпуклость и серые узлы, которые тесно прилегают к опухоли, и осторожного их отделения; частичная резекция опухоли может рецидивировать после операции, и рецидивирующая опухоль прилипает к окружающим структурам, делая Частичная резекция опухоли может привести к рецидиву после операции, а рецидивная опухоль может прилегать к окружающим структурам, вызывая трудности и риски при повторной операции. Поэтому рекомендуется проводить первичную операцию для достижения полной резекции опухоли.
Однако во время операции часто возникает ситуация, когда опухоль не может быть полностью резецирована из-за тесных спаек с гипоталамическими структурами, плохой интраоперационной экспозиции опухоли, больших кальцификатов и тесных спаек между опухолью и проникающими артериями и большими сосудами. При краниофарингиоме с верхним и нижним диаметром >4 см трудно полностью резецировать опухоль из-за прилипания паренхимальных компонентов и кальцификатов к нижней части зрительного таламуса и ограниченного обзора при транскраниальной операции;
Кроме того, наличие и степень кальцификации опухоли является фактором, который может повлиять на полноту резекции и привести к послеоперационному рецидиву. Наличие и степень кальцификации опухоли также является фактором, влияющим на полную резекцию и вызывающим рецидив после операции. Большие, твердые кальцифицированные бляшки опухоли часто тесно прилегают к зрительному перекресту, основанию трех желудочков, гипоталамусу, внутренней сонной артерии и разветвленным сосудам, верхней стенке кавернозного синуса, седловидной диафрагме и другим структурам, занимают ценное пространство для хирургической операции, что делает интраоперационное разделение чрезвычайно трудным. Это затрудняет проведение полной резекции.
Напротив, кистозная природа опухоли является благоприятным фактором для тотальной хирургической резекции. Полностью кистозная опухоль часто может быть полностью удалена вдоль стенки кисты, поскольку в ней нет кальцифицированных пятен или других существенных компонентов опухоли, тесно прилегающих к окружающим структурам, а декомпрессия кистозной полости также обеспечивает достаточное пространство для хирургических манипуляций.
Защита ножки гипофиза всегда была приоритетом для хирургов, поскольку тяжелая дизурия и электролитные нарушения часто наблюдаются после операции по поводу краниофарингиомы. Краниофарингиома берет начало из различных частей стебля гипофиза, и опухоль тесно связана со стеблем гипофиза, поэтому хирургическое вытяжение и отделение опухоли неизбежно влияет на функцию гипоталамуса, и в случаях, когда стебель гипофиза идентифицирован и защищен интраоперационно, послеоперационные эндокринные изменения менее тяжелые, чем в случаях, когда он не идентифицирован или не распознан. Поэтому знание распространенного расположения ножки гипофиза во время операции по удалению краниофарингиомы и ее идентификации может помочь выявить и защитить ножку гипофиза на ранней стадии операции и уменьшить повреждение гипоталамуса.
Установлено, что ножка гипофиза чаще всего располагается задне-нижне (в том числе латерально и заднелатерально) к опухоли, затем выше и латеральнее опухоли, и редко — передне к опухоли. Гипофизарный стебель иногда трудно идентифицировать интраоперационно из-за роста и сжатия опухоли, которая смещает, деформирует и удлиняет гипофизарный стебель, но гипофизарный стебель в основном можно найти по медиальной выпуклости воронки и по отверстию седловидной диафрагмы, а также можно увидеть венозные медуллярные линии на поверхности продольного гипофизарного стебля, что облегчает суждение; даже если гипофизарный стебель сломан во время интраоперационного отделения опухоли, опухоль должна быть аккуратно отделена от гипофизарного стебля, чтобы сохранить оставшийся гипофизарный стебель неповрежденным, что облегчит послеоперационную функцию гипоталамуса Это будет способствовать восстановлению функции гипоталамуса после операции.
Артерии, снабжающие краниофарингиому, являются проникающими артериями каждого сегмента кольца Уиллиса, при этом межседельная часть получает кровь от ветвей внутренней сонной артерии по обе стороны от кавернозного синуса, внеседельная часть получает кровь от небольшой ветви передней сообщающейся артерии и прилегающей передней мозговой артерии впереди и латерально от ветвей задней сообщающейся артерии. Задняя сообщающаяся артерия, передняя хороидальная артерия, таламическая перфораторная артерия и артериолы в латеральном интерстициальном пространстве внутренней сонной артерии прикрепляются к поверхности опухоли.
Опухоль следует резецировать интратуморально, насколько это возможно, и только после ослабления опухоли можно оттягивать и переворачивать стенку опухоли в небольшом объеме, осторожными движениями, чтобы не порвать новые сосуды, питающие опухоль, идущие от внутренней сонной артерии.
В одном из случаев в этой группе спайка щипцов для электрокоагуляции разорвала маленький новый кровеносный сосуд, снабжающий опухоль внутренней сонной артерией, вызвав кровотечение, которое удалось остановить после точной электрокоагуляции, но объем кровотечения был большим и повлиял на ход операции.
Кроме того, особое внимание следует уделять защите проникающих артерий и коллатеральных ветвей от внутренней сонной артерии, задней коммуникационной артерии, передней хороидальной артерии и задней мозговой артерии к гипоталамусу и передней перфорирующей массе; при удалении задней верхней опухоли особое внимание следует уделять предотвращению повреждения задней перфорирующей массы и межпедункулярной ямки задней мозговой артерией и базилярной артерией, которые тесно связаны с функцией ретикулярной формации среднего мозга, пирамидного тракта и спинно-таламического тракта. Травма или чрезмерное растяжение и длительное воздействие этих артерий во время операции может легко привести к вазоспазму, который вызовет ишемию в большой области ядра accumbens и внутренней капсулы и таламуса.
Помимо короткого оперативного времени, быстрого восстановления и эстетичного разреза, наиболее важным является надглазничный фораминальный подход: фораминальный подход — это миниатюризация подхода, что уменьшает повреждение мягких тканей и черепа, но не обязательно означает меньшую травматизацию тканей мозга и снижение риска неврологического повреждения. Поэтому крайне важно, чтобы хирург обладал искусными микрохирургическими навыками, большим хирургическим опытом, знанием микроскопической нейроанатомии, чрезвычайно терпеливым и самоотверженным стилем ведения операции, а также тщательным предоперационным планированием.
Акцент делается не только на размере самого краниотомического окна, но и на тщательной разработке каждого поражения, точном расположении краниотомии, достижении поражения с минимальным повреждением окружающих тканей и удалении как можно большей части опухоли, иначе это будет контрпродуктивно.