Спондилолистез обычно означает смещение тела позвонка вперед или назад, обычно в поясничном отделе позвоночника, и является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний в Китае. В настоящее время она подразделяется на шесть категорий: дисплазия (включая высокую и низкую дисплазию), истмический перелом, дегенеративный, травматический и патологический. Среди них наиболее часто встречаются перелом и дегенеративный перелом.
I. Эпидемиология и этиология спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(i) Эпидемиологические данные о спондилолистезе поясничного отдела позвоночника
Заболеваемость поясничным спондилолистезом варьируется в зависимости от расы и региона, составляя от 4-6% в Европе до 4,7-5% от общей численности населения в Китае; ишемический перелом вызывает около 15% спондилолистеза, а на дегенеративный поясничный спондилолистез приходится около 35%. Возраст возникновения поясничного спондилолистеза в Китае составляет 20~50 лет, что составляет 85%; заболеваемость чаще встречается у мужчин, чем у женщин, соотношение мужчин и женщин составляет 29:1. Распространенными местами возникновения поясничного спондилолистеза являются L4~L5 и L5~S1, из которых заболеваемость поясничного 5 позвонка составляет 82~90%.
(ii) Этиология спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Этиология поясничного спондилолистеза до сих пор не ясна, но большое количество исследований показало, что врожденные дефекты развития и хроническое растяжение или стрессовая травма являются двумя возможными важными причинами, и последняя обычно считается основной.
1. травматический
Острые переломы поясничного перешейка могут возникать в результате острой травмы, особенно травмы заднего разгибания, которая чаще всего наблюдается в соревновательном спорте или у сильных рабочих-портных.
2. врожденные генетические факторы
Поясничный отдел позвоночника рождается с центрами окостенения тела позвонка и дуги, с двумя центрами окостенения на каждую сторону дуги, один из которых развивается в верхний суставной отросток и корень дуги, а другой — в нижний суставной отросток, пластинку и половину остистого отростка. Если они не заживают, формируется врожденный коллапс перешейка (спондилолиз), также известный как разрыв перешейка, что приводит к локальным псевдоартикулярным изменениям. После ходьбы вышележащий отдел позвоночника может сдвинуться вперед из-за стояния, что называется спондилолистезом, или верхняя крестцовая или L5 дуга может развиваться аномально, что приводит к спондилолизу без разрушения перешейка.
3. усталостные переломы или хронические травмы от растяжения
С точки зрения биомеханики, тело находится в положении стоя, и на нижний поясничный отдел позвоночника приходится большая нагрузка. В результате смещения вперед силы, действующие на перешеек, где кость относительно слабая, могут привести к усталостным переломам и хроническим травмам от растяжения с течением времени и неоднократно.
4. дегенеративные факторы
В результате длительной и устойчивой нестабильности поясницы или повышенной нагрузки соответствующие мелкие суставы изнашиваются, происходят дегенеративные изменения, сустав выпячивается на уровень, вместе с дегенерацией диска, межпозвоночной нестабильностью и дряблостью передней продольной связки, так что постепенно происходит соскальзывание, но перешеек остается неповрежденным, поэтому также известен как псевдослип. Он возникает после 50 лет и встречается в три раза чаще у женщин, чем у мужчин, в основном в позвонках L4 и, в меньшей степени, L5, причем степень соскальзывания обычно находится в пределах 30%.
5. патологические переломы
Это системное или локальное поражение, затрагивающее дугу, перешеек, верхний и нижний синапсы, приводящее к потере стабильности задней структуры позвонка и патологическому соскальзыванию. Местные поражения костей могут быть опухолями или воспалительными заболеваниями.
Биомеханический анализ спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Большинство клинических случаев соскальзывания в поясничном отделе позвоночника происходит между L4 и L5 или L5 и S1, и в данной статье эти два сегмента используются в качестве примеров для иллюстрации механических механизмов.
Силы сдвига существуют в любом сегменте позвоночника, и особенно выражены в пояснично-крестцовом отделе из-за наклона позвоночного пространства. В результате возникает тенденция к тому, что верхний позвонок соскальзывает и поворачивается вперед относительно нижнего позвонка. При физиологической нагрузке поясничные позвонки сохраняют свое нормальное положение относительно друг друга в зависимости от синовиального сустава, фиброзного кольца интактного диска, окружающих связок, силы сокращения дорсальных мышц-разгибателей и нормальных силовых линий позвоночника. Ослабление или потеря любого из этих механизмов сопротивления сдвигу приводит к нестабильности пояснично-крестцового отдела и, со временем, к патологическому процессу соскальзывания.
В норме центр тяжести тела расположен перед пояснично-крестцовым суставом, когда происходит соскальзывание, гравитационное плечо передней нагрузки увеличивается, что значительно увеличивает силы сдвига между L5 и S1, что может ускорить дегенерацию диска и привести к дегенерации мелких суставов или разрывам капсульных связок и т.д. При сильном соскальзывании L5 задняя нижняя часть позвонка L5 расположена перед позвонком S1, и длительное напряжение продольной нагрузки концентрируется в небольшой области, что вызывает локальную деформацию. Обычно это проявляется снижением поясничного индекса (высота заднего края поясницы / высота переднего края поясницы), клиновидным изменением тела позвонка L5 и изменением куполообразной формы S1, что приводит к ускоренному наклону и ротации поясницы и усилению пояснично-крестцовой кифозной деформации. Кроме того, крестец постепенно становится вертикальным, а угол наклона крестца уменьшается из-за давления L5 на проксимальный конец крестца. Когда пациент стоит, кифотическая деформация L5-S1 усугубляется чрезмерной передней поясничной выпуклостью, которая вызывает соскальзывание L4 назад и компенсирует сгибание таза, а также напряжением пупочной и подвздошной мышц, которые усугубляют вертикальность таза.
L4-L5 является распространенным местом дегенеративного соскальзывания в поясничном отделе позвоночника. С возрастом ядро пульпозного межпозвоночного диска поглощает воду, фиброзное кольцо расслабляется, щель сужается, межпозвоночное пространство становится нестабильным, малый суставной выступ дегенерирует, амортизирующий эффект диска исчезает, ось вращения нижнего поясничного отдела позвоночника перемещается от ядра пульпозного диска к мелким межпозвоночным суставам, и сила переднего скольжения поясничного отдела позвоночника в положении стоя увеличивается, межпозвоночная активность возрастает, малый суставной выступ перегружается и нагрузка на него увеличивается, суставная поверхность изменяет форму, суставная щель перемещается вперед, а мелкий суставной хрящ между ними увеличивается. Суставная поверхность изменяет форму и суставное пространство смещается вперед, в процессе чего хрящ суставного бугорка разрушается и обнажается субхондральная кость, что приводит к аномальному выравниванию трабекулярной кости под действием сил, износу и рассасыванию за суставным выступом на L5, что приводит к переднему скольжению L4, росту остеофитов на суставном бугорке и суставной поверхности под действием аномальных вращательных сил, гипертрофии суставного бугорка, расслаблению капсулы сустава и переднему смещению позвонков. В нейтральном положении еще можно сохранить нормальное выравнивание, но при чрезмерном сгибании и разгибании постепенно возникает определенная степень переднего смещения и заднего соскальзывания, что в тяжелых случаях может привести к сужению межпозвоночного отверстия и сдавливанию нервных корешков, в результате чего развивается ишиас.
III. Патологические изменения поясничных соскользнувших позвонков
Патология соскальзывания позвонков в основном характеризуется разрушением анатомической структуры поясничного отдела позвоночника, стимулирующей или сдавливающей нерв, вызывая различные клинические симптомы. В зависимости от расположения очага поражения возникают такие симптомы, как боль в пояснице, боль в нижних конечностях, онемение нижних конечностей и даже нарушение функции мочеиспускания и фекалий. Поскольку наиболее распространенными типами поясничного спондилолистеза в клинической практике являются истмический разрыв и дегенеративный поясничный спондилолистез, основное внимание в данной статье уделено этим двум типам патологических изменений.
Дезинтеграция перешейка дуги позвонка: считается, что дезинтеграция дуги позвонка является поражением, предшествующим соскальзыванию позвонка, возникающим в основном в перешейке между верхним и нижним синапсами и вовлекающим L5 в 90% случаев, но дезинтеграция дуги позвонка не всегда связана со соскальзыванием, причем наиболее часто соскальзывание возникает в юном возрасте. В случае вывиха нервные корешки могут быть сдавлены латерально в результате локального рубцевания, образования корки и фиброзной гиперплазии, или сагиттальный диаметр спинномозгового канала может быть сужен в результате складки спинномозгового канала, сдавливающей твердую мозговую оболочку и cauda equina. Компрессия более очевидна на ступенчатом выступе заднего края нижнего позвонка. В тяжелых случаях соскальзывания нервные корешки растягиваются, но симптомы не пропорциональны степени соскальзывания.
Дегенеративный спондилолистез поясничного отдела: Течение дегенеративного спондилолистеза поясничного отдела можно разделить на следующие стадии: нестабильность поясничного отдела (особенно на уровне L4 и L5) гиперактивность защитная гипермобильность повышенная нагрузка на суставные отростки остеофиты суставная дряблость (с износом сустава) переднее смещение. Переднее соскальзывание чаще всего происходит в плоскости L4, так как L4 подвергается большему напряжению при переднем соскальзывании. Верхний поясничный отдел позвоночника расположен в нижнем поясничном лордозе и имеет тенденцию к смещению назад, поэтому в случаях дегенерации дисков и мелких суставов и межпозвоночной нестабильности он может соскальзывать назад, что в тяжелых случаях может привести к сужению межпозвоночного отверстия и компрессии нервных корешков, вызывая ишиас. Сагиттальный объем позвоночного канала может быть уменьшен из-за соскальзывания, с утолщением связки ligamentum flavum, периартикулярным утолщением и образованием костных излишков, что может усугубить сужение позвоночного канала и сдавить твердую мозговую оболочку и нервные корешки.
Поскольку дегенеративно соскользнувшая позвоночная пластина и тело позвонка смещаются между двумя соседними позвонками, при ишемическом коллапсе соскальзывает более одного сегмента буфера, поэтому, хотя степень дегенеративного соскальзывания невелика, степень спинального стеноза гораздо серьезнее, чем при соскальзывании нижнего коллапса.
IV. Клинические проявления и диагностика спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(a) Клинические проявления спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
1 Симптомы
Не все соскользнувшие позвонки имеют клинические симптомы. Помимо компенсаторных возможностей окружающих структур позвоночника, это также зависит от степени вторичных повреждений, таких как суставной синостоз, спинальный стеноз, cauda equina и компрессия нервных корешков. К основным симптомам спондилолистеза поясничного отдела относятся следующие.
1 Боль в пояснично-крестцовой области: боль распространяется на пояснично-крестцовую область и в основном носит тупой характер, сильная копчиковая боль встречается у очень небольшого числа пациентов. Боль может появляться постепенно после физической нагрузки или сохраняться после однократного растяжения. Она ухудшается при стоянии и наклонах, уменьшается или исчезает при постельном режиме.
2 Вовлечение седалищного нерва: фиброзная соединительная ткань или гиперпластические костные струпья в области перешейка могут сдавливать нервные корешки, а поясничный 5 или крестцовый 1 нервные корешки растягиваются во время скольжения, что приводит к появлению иррадиирующей боли и онемения в нижних конечностях; тест на поднятие прямой ноги в основном положительный, а знак Кемпа положительный. Боль и онемение могут возникать с обеих сторон, но искривленный сколиоз, развившийся после заболевания поясничного отдела, может вызвать различную степень повреждения с обеих сторон, и симптомы могут быть легкими или тяжелыми, или даже проявляться только в одностороннем порядке.
3 Перемежающаяся хромота: если нерв сдавлен или сочетается со стенозом поясничного отдела позвоночника, часто возникает перемежающаяся хромота.
4 Симптомы растяжения или сдавливания хвостатого эквинуса: В тяжелых случаях соскальзывания вовлечение хвостатого эквинуса может привести к слабости нижних конечностей, онемению в области седла и дисфункции мочеиспускания и фекалий.
2 Физические признаки
При поясничном обследовании выявляется увеличение передней поясничной выпуклости и ретрофлексия бедер, а также выпрямление поясничного отдела позвоночника вследствие компрессии нервных корешков. Движения в поясничном отделе позвоночника ограничены, и боль часто усиливается при сгибании вперед. Боль при надавливании на остистые отростки пораженных позвонков может прощупываться при переднем смещении последнего остистого отростка, что приводит к локальному ощущению ступеньки. Признаки повреждения седалищного нерва часто бывают неубедительными. При тщательном неврологическом обследовании у большинства пациентов может наблюдаться различная степень поражения нервных корешков, например, слабость при дорсифлексии бурсит, уменьшение боли в дорсальной части стопы и снижение рефлексов ахиллова сухожилия. При сильном соскальзывании может произойти нарушение сфинктера мочевого пузыря или прямой кишки из-за вовлечения хвостатого эквинуса.
(ii) Изменения в визуализации поясничного спондилолистеза
1 Рентгенографические данные
Результаты рентгенографии важны для диагностики поясничного спондилолистеза и разработки плана лечения. Переднезадние, правые и левые косые, боковые и силовые рентгенограммы в положении стоя должны выполняться регулярно во всех случаях подозрения на спондилолистез.
1 Передне-задние пленки: на них нелегко обнаружить поражение перешейка. У пациентов со значительным соскальзыванием тело соскользнувшего позвонка показывает уменьшенную высоту из-за перекрытия с телом нижележащего позвонка, с косым, нечетким и плотным нижним краем, перекрывающим поперечный отросток и крестцовую тень с обеих сторон, известным как дуга Брейлсфорда. Остистые отростки соскользнувших поясничных позвонков могут быть приподняты вверх, или они могут касаться остистых отростков нижележащих позвонков и отклоняться от средней линии.
2 Вид сбоку: здесь четко видна картина развалившейся дуги. Расщелина лежит кзади и кзади от корня дуги, между верхним и нижним суставными отростками, и имеет косую форму от задней части к передней, часто со склеротическими краями. Боковые виды показывают неполные или нечеткие трещины с одной стороны поражения и более четкие виды с обеих сторон.
Боковые пленки могут показать признаки поясничного спондилолистеза, а также определить градацию и классификацию спондилолистеза.
a. Определение градации: в Китае обычно используется градация Мейердинга, т.е. верхний край нижнего тела позвонка делится на 4 равные части, а тело позвонка делится на I-IV степени в соответствии со степенью переднего соскальзывания тела позвонка относительно нижнего тела позвонка.
I: тело позвонка, которое выдвигается вперед не более чем на 1/4 среднесагиттального диаметра тела позвонка.
II : превышающие 1/4, но не превышающие 2/4
III : более 2/4, но не более 3/4.
IV: Более 3/4 сагиттального диаметра тела позвонка.
b. Метод градации Ньюмана: верхний край первого крестцового позвонка делится на десять равных делений, затем такие же деления перед крестцом в соответствии с теми же размерами. Градация основана на положении передней границы верхнего поясничного позвонка; например, I = 3 + 0, II = 8 + 6, III = 10 + 10.
3 Косая пленка: на ней хорошо виден перешеек. В случае коллапса дуги в перешейке может появиться полосовидная трещина, известная как знак разрыва шеи собаки Скотти или знак борзой. Он часто расположен кпереди и кзади на несколько миллиметров выше вершины надкрестцового суставного отростка, а иногда может быть расположен немного кпереди от вершины.
(iv) Силовые рентгеновские снимки: позволяют определить подвижность соскальзывания и имеют большое значение для определения наличия или отсутствия нестабильности поясничного отдела. Рентгенологические диагностические критерии поясничной нестабильности: > 3 мм смещения вперед или назад или > 15 º изменение угла торцевой пластинки на гиперэкстензии и гиперфлексии и > 3 мм бокового смещения на ортостатических пленках; и > 5 º заклинивание межпозвоночного диска. При гиперфлексии перешеек может быть отделен, что помогает в диагностике.
2 КТ, МРТ и миелография
КТ имеет высокую диагностическую эффективность при поражении перешейка. Кроме того, КТ способна визуализировать не только аномалии тела позвонка и диска, но и четко показывает мелкие суставные структуры и аномалии мягких тканей в задней части тела позвонка. Основными КТ-проявлениями поясничного спондилолистеза являются: ① двусторонний признак ② признак двойного канала ③ деформация диска, т.е. деформация фиброзного кольца на уровне соскользнувшего позвонка, проявляющаяся в виде симметричной тени мягкой ткани на задне-нижней границе переднего тела позвонка и отсутствия ткани диска на задне-нижней границе следующего тела позвонка. Трещина перешейка появляется в плоскости нижней границы дуги позвонка, с переменным направлением движения и неровными краями.
Трехмерная КТ или сагиттальная многокадровая реконструкция могут уточнить изменения фораминального канала и степень соскальзывания.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет визуализировать компрессию нервных корешков в поясничном отделе позвоночника и степень дегенерации каждого межпозвоночного диска, что помогает определить степень декомпрессии и сращения.
Спинальная каналография является инвазивным тестом и имеет большую ценность для выявления грыж в позвоночном канале. Его следует использовать только при наличии неврологических признаков, когда нельзя исключить опухоли или когда планируется интраоперационная репозиция, так как существует очень мало случаев (0%-6%) соскальзывания позвоночника с грыжей диска.
(iii) Диагностика поясничного спондилолистеза
Критерии диагностики поясничного спондилолистеза в основном включают следующее.
1. Клинические симптомы и признаки См. раздел 1
2. рентгеновские снимки должны включать фронтальные, боковые, левые и правые косые виды, а также, при необходимости, силовые виды
3. КТ, МРТ В сочетании с тяжелыми неврологическими симптомами, проверьте наличие дегенерации диска
Диагноз заболевания может быть поставлен на четких рентгенограммах, но следует обратить внимание на сопутствующие заболевания.
V. Лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
(i) Принципы лечения поясничного спондилолистеза
Принципы лечения поясничного спондилолистеза включают следующее: ① Не всякий поясничный спондилолистез требует лечения. На самом деле, значительная часть пациентов с поясничным спондилолистезом остаются без поясничной боли на всю жизнь и не получают лечения; результаты последних исследований подтверждают, что степень и тип хронической поясничной боли у пациентов с приобретенным поясничным спондилолистезом существенно не отличаются от таковых у обычных людей. (2) Не все случаи поясничного спондилолистеза с болью в пояснице требуют хирургического вмешательства. Для пациентов с поясничным спондилолистезом, имеющих симптомы боли в пояснице, сначала следует выяснить локализацию и характер боли, чтобы определить, связана ли боль со спондилолистезом, поскольку дегенерация диска, прилегающего к спондилолистезу, поражения мелких суставов или травмы мягких тканей могут привести к боли в пояснице; для устранения причины следует провести симптоматическое лечение или экспериментальное лечение, например, торможение и физиотерапию; если консервативное лечение неэффективно или установлено, что боль связана со спондилолистезом, следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. Если консервативное лечение не помогает или если установлено, что боль связана со скольжением, то следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства. (iii) Выберите соответствующую хирургическую процедуру в зависимости от тяжести соскальзывания. Перед операцией важно провести комплексную оценку возраста пациента, типа соскальзывания, степени соскальзывания, состояния межпозвонкового диска и позвоночного канала, чтобы выбрать соответствующий хирургический подход для достижения желаемого результата. Конечной целью хирургического лечения является сращение соскользнувших позвонков. Для пациентов с поясничным спондилолистезом идеальная операция должна включать декомпрессию сдавленной нервной ткани, репозицию и внутреннюю фиксацию соскользнувшего тела позвонка, а также сращение соскользнувшего тела позвонка с телом соседнего позвонка.
(ii) Нехирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Для пациентов с коротким анамнезом, легкими симптомами и отсутствием явного соскальзывания, пациентов с простой истмической расщелиной и пациентов, которые слишком стары и плохого здоровья, чтобы перенести операцию. Нехирургическое лечение в основном включает: физиотерапию покоя, упражнения для поясницы и спины, поясничный обхват или корсет, симптоматическое лечение и т.д. После стандартного консервативного лечения у большинства пациентов симптомы могут быть облегчены.
(iii) Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Показания к операции: (1) бессимптомное или малосимптомное состояние; соскальзывание более 50%; подростки в период скачка роста (2) прогрессирующее соскальзывание (3) нехирургическое лечение не может исправить деформацию позвоночника и значительные аномалии походки (4) нехирургическое лечение не может облегчить боль (5) неврологические симптомы в нижних конечностях или синдром сдавления хвостатого эквина.
Принципами хирургического лечения соскальзывания являются: декомпрессия, репозиция, сращение и стабилизация позвоночника. Цель операции — облегчить симптомы пациента, поэтому важно определить причину, локализацию и степень выраженности симптомов до операции, сосредоточиться на декомпрессии, фиксации и сращении, а также разработать разумный план хирургического вмешательства в сочетании с соответствующими визуализационными исследованиями.
Декомпрессия является основным средством облегчения симптомов. Необходимость декомпрессии нервных корешков при спондилолистезе поясничного отдела легкой степени является спорной. При тяжелом соскальзывании большинство авторов рекомендуют декомпрессию нерва для облегчения симптомов. Декомпрессия должна охватывать связочный аппарат, межпозвоночные диски, увеличенные синовиальные отростки, латеральную ямку, а в случаях спинального стеноза — вертебропластику. Помимо снятия компрессии дурального и нервного корешка, декомпрессия также способствует вправлению соскальзывания. Поскольку декомпрессия разрушает структуру задней части поясничного столба, стабильность позвоночника нарушается, поэтому одновременно проводится его сращение. Межпозвоночный диск является важной структурой для поддержания стабильности межпозвоночного диска, поэтому важно определить, связаны ли симптомы с диском до операции, и сохранить как можно больше полезных дисков, чтобы уменьшить хирургическую травму и время операции.
2. Вправление На сегодняшний день существует много споров о том, нужно ли вправлять выскользнувший диск. В настоящее время большинство ученых в Китае считают, что в принципе мы должны попытаться вправить диск, но если его нельзя вправить полностью, то возможно и частичное вправление. Преимущества вправления соскользнувшего позвоночника: (1) Восстанавливается физиологическая кривизна и кривая переноса веса пояснично-крестцового отдела позвоночника, а нормальная кривая переноса веса способствует сращению костей. (2) После сброса имеется относительно широкое ложе для костного трансплантата, что облегчает сращение костного трансплантата. (3) Он может снять напряжение нервных корешков и уменьшить осложнения, связанные с повреждением нервов. (4) Он восстанавливает нормальные биомеханические взаимоотношения позвоночника, уменьшает сдвиг соскользнувшего тела позвонка на нижележащее тело позвонка, стабилизирует позвоночник; и обеспечивает облегчение вторичной боли в нижней части спины благодаря улучшению поражения суставной капсулы, связок и мышц. Хирургическая репозиция должна основываться на адекватной декомпрессии, которая делает репозицию более простой и легкой при отсутствии компрессии нервов и расслаблении межпозвоночных структур. С развитием спинального инструментария репозиционирование больше не является проблемой в случаях сильного соскальзывания.
Прочная внутренняя фиксация не только помогает предотвратить прогрессирование деформации и улучшить ранние и среднесрочные клинические результаты, но и повышает частоту сращения позвонков. Однако передняя операция может быть выполнена без внутренней фиксации. Арочный гвоздь является основным внутренним фиксатором, используемым в задней хирургии, благодаря его способности обеспечивать трехколонную фиксацию, скобу, подъем и репозицию, а также высокой устойчивости к ротации и сдвигу. С момента изобретения педикулярного винта Рой-Камилем 30 лет назад произошли значительные улучшения в материале, форме, креплении стержня, фиксации и репозиционировании инструментария педикулярного гвоздя. Современные педикулярные винты точны, просты в использовании, структурно прочны, легко репозиционируются и обладают высокой устойчивостью к разрыву и усталости.
4.Фузия Фузия поясничного спондилолистеза подразделяется на переднюю, заднюю фузию и комбинированную переднюю и заднюю операцию в зависимости от хирургического подхода; она подразделяется на восстановление перешейка, фузию пластины, фузию межпозвоночного тела и боковую и заднюю фузию с костным трансплантатом в зависимости от места костного трансплантата.
Простое восстановление и сращение перешейка может сохранить двигательную функцию больного сегмента, при незначительном вмешательстве в нормальный физиологический диапазон движения поясничного отдела позвоночника, малой хирургической травме и простой технике операции. Однако показания к операции должны строго контролироваться, с особым вниманием к следующим двум моментам: ① Только для пациентов с простыми истмическими переломами. Он не показан пациентам с сочетанием соскальзывания позвонков, даже если оно легкое, а также пациентам с грыжей диска или спинальным стенозом, требующим обширной декомпрессии. ② Для пациентов подросткового возраста. У пациентов старше 30 лет прямое восстановление вряд ли будет успешным.
Заднее ламинарное сращение состоит из спичечного имплантата и большого Н-образного имплантата, впервые примененного Алби и Хиббом в 1911 году, но в настоящее время реже используемого из-за высокой частоты псевдоартроза.
Межтеловое сращение имеет такие преимущества, как большой объем костного трансплантата, быстрое сращение, высокая скорость сращения, поддержка передней части позвонков и поддержание стабильности позвоночника. С точки зрения биомеханики, межтеловое соединение теоретически является идеальным методом восстановления передней срединной колонны. Основными методами межпозвонкового сращения являются передний подход (ALIF), задний подход (PLIF) и трансвертебральный фораминальный подход (TLIF).
Преимущества подхода ALIF в том, что он позволяет напрямую визуализировать репозицию и сращение костного трансплантата. К недостаткам этой процедуры относятся высокие требования к оператору, высокий уровень травматизма, риск сексуальной дисфункции и послеоперационных спаек, а также невозможность облегчить неврологические симптомы, вызванные задней компрессией позвоночного канала.
Заднее межтеловое соединение (PLIF) — это процедура, при которой диски удаляются, а межпозвоночные тела соединяются с помощью костной пластики. Преимущества этой процедуры: (1) стабильность позвоночника может быть сохранена или повышена (2) костная пластика проста и легко выполнима (3) стабильность позвоночника может быть определена после соединения (4) декомпрессия является полной (5) меньше послеоперационных осложнений. Однако эта процедура сопряжена с повышенным риском повреждения твердой мозговой оболочки и нервных корешков.
Трансвертебральное межтеловое сращение с фораминальным подходом (TLIF) — это новая техника, появившаяся в последние годы и постепенно вытесняющая PL IF. Основными особенностями данной методики являются (1) Односторонний постеро-латеральный подход в межпозвонковое пространство с двусторонней поддержкой межпозвонкового костного трансплантата в передней колонне является менее инвазивным, чем двусторонний подход PLIF, сокращает оперативное время и кровотечение. (2) Процедура TLIF сохраняет супраспинальную и межспинальную связки и заднюю продольную связку, которые действуют как натяжная лента для позвоночных имплантатов, сжимая имплантаты и способствуя сращению; в то же время, она предотвращает падение имплантатов назад в позвоночный канал. (3) При процедуре TLIF удаляется только мелкий сустав с одной стороны, сохраняя пластинку и мелкий сустав с другой стороны. (4) Не требуется тракция твердой мозговой оболочки и нервных корешков, что не приводит к повреждению нервных корешков, хвостатого эквина или круглых позвонков.
Преимущества бокового заднего сращения (PLF): (1) можно проводить одновременную декомпрессионную операцию (2) место костной пластики находится ближе к оси сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника, а окружающее кровообращение богато, что облегчает заживление кости (3) послеоперационное время постельного режима относительно короткое (4) можно использовать одновременно с межпозвоночной костной пластикой и пластинчатой костной пластикой для 360° сращения. Однако частота образования псевдосоединения при использовании бокового заднего имплантата выше; послеоперационная область заднего бокового имплантата находится под сильным напряжением, и под воздействием длительного повторяющегося напряжения сдвига может произойти удлинение области сращения или усталостное разрушение, что приведет к дальнейшему развитию поясничного спондилолистеза.
Помимо традиционных аутологичных и аллогенных костных блоков, существуют также различные кейджи и спейсеры, которые быстро эволюционировали с момента их первого применения 10 лет назад. От цилиндров с резьбой до квадратных и коробчатых форм, от титановых сплавов до углеродных волокон и более биосовместимого PEEK, сегодня существуют специализированные устройства для различных подходов и даже распорки с покрытием HA, которые вызывают рост кости без необходимости костной пластики.