Минимально инвазивная хирургия — одна из наиболее быстро развивающихся областей современной хирургии, позволяющая делать небольшие «дырочные» разрезы в сочетании с методами визуализации, позволяющими лучше видеть область хирургического вмешательства. Происхождение термина «Минимально-инвазивная хирургия» несколько спорно; Уикхэм ввел этот термин в 1986 году, а в 1992 году Кускьери использовал термин «Минимально доступная хирургия». Минимально доступная хирургия». В последнее десятилетие методы минимально инвазивной хирургии позвоночника стремительно развивались. Минимально инвазивная хирургия позвоночника уменьшает послеоперационную боль и время восстановления, поскольку она предполагает меньшее напряжение и разрыв мягких тканей. Благодаря развитию микроэндоскопической техники и клиническому использованию специальных хирургических инструментов и оборудования хирурги получили возможность проводить предыдущие хирургические операции через один или несколько крошечных разрезов. Как и открытая хирургия, минимально инвазивная хирургия позвоночника позволяет проводить минимально инвазивную декомпрессию нервов, стабилизацию и сращение позвонков, а также исправление деформаций позвоночника. I. Современное состояние и перспективы развития малоинвазивных технологий лечения позвоночника 1. Задняя заднелатеральная чрескожная дискэктомия Чрескожная дискэктомия для декомпрессии грыжи поясничного диска прошла историю развития за последние 20 лет. На основе маршрута биопсии бокового заднего чрескожного поясничного дискоцентеза Крейга, Хиджилката и Оник и др. последовательно сообщили о боковой задней чрескожной поясничной дискэктомии вручную и автоматически, Камбин и др. сообщили об эндоскопически ассистированной поясничной дискэктомии и аспирации, а затем Форст и Шрайбер и др. сообщили о прямой эндоскопической поясничной дискэктомии и декомпрессии, соответственно. Благодаря постоянному совершенствованию и развитию малоинвазивных спинальных эндоскопов и хирургических инструментов, а также клиническому применению передового хирургического оборудования, такого как лазеры, радиочастоты и навигация, техника чрескожной ламинэктомии была революционизирована. От первых дней слепой заднелатеральной чрескожной поясничной дискотомии до сегодняшнего эндоскопически ассистируемого иссечения и аспирации, от техники YESS непрямой декомпрессии диска через треугольник безопасности Kambin до техники TESSYS прямого высвобождения нервного корешка и декомпрессии через межпозвоночный канал, от прошлого, когда можно было выполнять только простые инклюзивные грыжи поясничного диска, до сегодняшнего дня, когда можно выполнять все типы грыж поясничного диска. На сегодняшний день эта процедура стала наиболее перспективной и минимально инвазивной эндоскопической техникой для позвоночника, с прямым хирургическим удалением всех типов грыж и пролапсов поясничных дисков, а также чрескожным расширением фораминального канала при стенозе фораминального канала. В настоящее время предпринимаются усилия по изучению чрескожного фораминоскопического сращения, замены пульпозного ядра и трансплантации стволовых клеток поясничного отдела позвоночника. На сегодняшний день эта процедура стала наиболее перспективной и минимально инвазивной эндоскопической методикой для позвоночника. Перкутанная поясничная дискэктомия (PELD) — это заднелатеральный подход к диску через «безопасный рабочий треугольник» межпозвонкового отверстия. Эта зона располагается на задней стороне фиброзного кольца и обеспечивает безопасное прохождение инструментов без повреждения корешков проходящих нервов (Exitingnerveroot). Минимально инвазивная заднебоковая чрескожная дискэктомия может быть выполнена под местной анестезией, чтобы хирург мог получить прямую обратную связь от пациента при размещении рабочего канала во избежание повреждения нервных корешков. Несмотря на значительные преимущества этой процедуры, такие как минимальное кровотечение, минимальная хирургическая травма и рубцы, все же существуют некоторые недостатки. Если у пациента высокий подвздошный гребень или если у пациента провалилось спинномозговое пространство, то найти точную точку доступа может быть сложно. Также трудно работать, когда фрагменты диска уже свободны. Риск повреждения нервного корешка также выше у пациентов, которым требуется общая анестезия или глубокая седация. Благодаря постоянному совершенствованию и развитию минимально инвазивной спинальной эндоскопии и хирургического инструментария, а также клиническому применению передового хирургического оборудования, такого как лазеры, радиочастоты и навигация, методы чрескожной ламинэктомии были революционизированы. От первых дней слепой задне-латеральной чрескожной поясничной дискотомии до сегодняшнего эндоскопически ассистируемого иссечения и аспирации, от прошлого простого входа в диск через треугольник безопасности Kambin для выполнения непрямой декомпрессии диска до сегодняшней возможности войти в позвоночный канал непосредственно через форамен для выполнения прямого высвобождения нервного корешка и декомпрессии, от прошлого возможности выполнять только простую инклюзивную грыжу поясничного диска до возможности выполнять прямое хирургическое удаление всех видов грыж поясничного диска и Помимо прямого хирургического удаления всех типов грыж и пролапсов поясничных дисков и чрескожного расширения фораминального отверстия при стенозе фораминального отверстия, в настоящее время предпринимаются усилия по изучению чрескожного фораминоскопического поясничного сращения, замены пульпозного ядра и трансплантации стволовых клеток. Эта процедура стала наиболее перспективной и минимально инвазивной спинальной эндоскопической техникой на сегодняшний день. Перкутанное фораминоскопическое сращение поясничного отдела позвоночника — важная будущая разработка. В настоящее время используется специальный хирургический инструмент для заполнения диска баллоном с гелем или полимерным расширителем, который затем может быть расширен до нужного размера. Другой путь — использование расширяемого устройства для межпозвонкового сращения, которое имплантируется через чрескожное межпозвонковое отверстие в «безопасном рабочем треугольнике», а затем пролабирует и расширяется до соответствующего размера для достижения действительно минимально инвазивного чрескожного межпозвонкового имплантата, фиксации и сращения пролабированного межпозвонкового диска. Можно использовать никель-титановые сплавы с памятью, которые обладают термообразующей памятью и превосходной эластичностью, и хотя их трудно вводить в диск, можно разработать меньшие деформируемые устройства для межпозвонкового соединения, которые можно вводить в диск и затем изменять их форму для достижения минимально инвазивного межпозвонкового соединения. Была разработана и клинически использована расширяемая межпозвоночная пластина из PEEK. Минимально инвазивное удаление поясничного диска MED — это новая минимально инвазивная техника спинальной хирургии, впервые разработанная Фоли и Смитом в 1997 году. Она проводится через серию расширенных каналов для создания хирургического подхода и рабочего канала диаметром 1,6-1,8 см для выполнения ламинэктомии, субтотальной резекции сустава, декомпрессии канала нервного корешка и дискэктомии, которые ранее были возможны только с помощью открытой операции. По сравнению с традиционным удалением поясничного диска, данная техника создает хирургический доступ через серию расширяющих катетеров, исключая необходимость рассечения и втягивания паравертебральных мышц и выполняя все хирургические операции в пределах рабочего канала диаметром 1,6-1,8 см. Это позволяет получить небольшой хирургический разрез, минимальное повреждение паравертебральных мышц, минимальное кровотечение и быстрое послеоперационное восстановление. Передовая система видео и камер увеличивает операционное поле зрения в 64 раза, что позволяет более точно идентифицировать и защитить дуральный мешок, нервные корешки и сосудистые сплетения в позвоночном канале; в то же время, четкое операционное поле обеспечивает более точное выполнение всех хирургических операций, эффективно избегая недостатков традиционной хирургии, таких как глубокое поле зрения и разрушение костных суставных структур в задней части позвоночника. Целостность заднего связочного комплекса позвоночника сохраняется, что позволяет эффективно снизить частоту возникновения послеоперационных рубцовых спаек и поясничной нестабильности. Расположение рабочего канала определяется патологическими изменениями на конкретном участке. Минимально инвазивная поясничная декомпрессия позволяет адекватно декомпрессировать центральный позвоночный канал, латеральную подкожную ямку и межпозвоночные отверстия. Кроме того, может быть удалена ткань диска за пределами форамена. Хирургический подход должен быть спланирован до начала декомпрессии различных областей. Для экстрафораминальной декомпрессии нерва рабочий канал может быть размещен на межпоперечной межпозвоночной мембране, сначала идентифицировав межпоперечную межпозвоночную мембрану и рассекая межпоперечную связку, чтобы выявить более глубокий выходящий нервный корешок, после идентификации выходящего нервного корешка ткань грыжи диска может быть расположена глубоко внутри нервного корешка. Последние исследования, сравнивающие минимально инвазивное удаление пульпозного ядра диска с традиционной открытой операцией, показали, что при минимально инвазивной операции меньше повреждаются ткани, меньше вмешиваются нервы, меньше кровопотеря, меньше послеоперационная боль, короче пребывание в больнице и быстрее восстановление и возвращение к работе. Рандомизированное контролируемое исследование обычной открытой микродискэктомии и микродискэктомии с минимально инвазивным доступом показало, что минимально инвазивный доступ безопаснее и эффективнее. Новая дискоскопическая техника (MED), разработанная Фоули и Смитом, представляет собой идеальное сочетание минимально инвазивной микрохирургической техники и эндоскопической техники. Операция MED аналогична открытой микроскопической дискэктомии и может использоваться для декомпрессии и фораминотомии ламинэктомии, а также для хирургии грыжи диска. Простота операции, широкие показания и универсальность MED облегчают хирургам переход от традиционной хирургии к хирургическому вмешательству. эндоскопическая хирургия. Хотя эндоскопическая визуализация не только обеспечивает четкий и увеличенный вид операционного поля, но также проста и эффективна, она дает только двухмерное изображение и часто затруднена кровотечением и плохой визуализацией, что не так хорошо, как микроскопическая дискэктомия. Достижения в области эндоскопической визуализации и методов слияния эндоскопических изображений могут помочь решить эту проблему. Контроль кровотечения особенно важен при любом методе визуализации, поскольку сильное кровотечение повышает риск разрыва дурального мешка и повреждения нервного корешка. Компания Endius разработала миниатюрное устройство для биполярной электрокоагуляции (MDS) с двойными ножнами, которое может применяться для тупого рассечения, аспирации и электрокоагуляции для остановки кровотечения. Также используется эндоскопическая система с двойным источником света (инфракрасный/видимый), которая включает инфракрасный канал в текущую лапароскопическую систему. Эта система способна находить небольшие артериальные кровотечения в условиях кровотечения, определять точное место кровотечения, помогать оператору быстро прижигать кровотечение и снижать необходимость повторных гемостатических операций, когда место кровотечения неясно. Достижения в области компьютерных технологий и эндоскопии позволили синтезировать 3D-реконструированные виртуальные изображения из предоперационных изображений в сочетании с интраоперационными сканами, а затем добавлять их к интраоперационным эндоскопическим изображениям. Аналогичные методы используются в черепной хирургии для объединения предоперационной реконструкции изображений с интраоперационными изображениями хирургической микроскопии, что может помочь хирургу определить границы опухоли и лучше удалить ее. Недавно (Миссиссауга, Канада) был разработан нейроэндоскопический троакар, который позволяет видеть положение эндоскопа на основании данных МРТ и КТ. Специальное программное обеспечение обеспечивает получение эндоскопических изображений в реальном времени, а также трехмерное позиционирование инструментов. Еще одна разработка — офтальмоскоп со шлемным дисплеем, который крепится к операционному микроскопу, чтобы оператор мог наблюдать передаваемый сигнал дисплея и поле хирургического зрения. В ближайшем будущем эта технология может быть использована и в спинальных хирургических эндоскопах, чтобы компенсировать отсутствие двухмерного спинального эндоскопа. Будущие усовершенствования технологии визуализации также будут включать в себя лучшее оптическое разрешение изображения, лучшую фокусировку, подобную фокусировке хирургического микроскопа, лучшую гибкость и маневренность, большую роль рабочего канала и дальнейшее совершенствование трехмерных изображений. Эти усовершенствования могут вывести спинальную эндоскопическую хирургию на совершенно новый уровень. 3. Минимально инвазивная поясничная декомпрессия и синтез 1) Минимально инвазивная поясничная гемиламинэктомия Важным принципом минимально инвазивной поясничной декомпрессии является сохранение сухожильного упора многоглавой мышцы на остистом отростке. При обычной тотальной ламинэктомии удаляется остистый отросток, а многоглавая мышца отводится в стороны. При закрытой ране невозможно восстановить начало многоглавой мышцы на остистом отростке. Однако при использовании техники геми-ламинэктомии полная декомпрессия позвоночного канала может быть выполнена односторонне через рабочий канал. Наклонив рабочий канал дорсально, можно увидеть нижнюю сторону остистого отростка и противоположную пластинку, дуральный мешок осторожно надавливают вниз и удаляют связку ligamentum flavum и противоположный верхний суставной выступ, завершая таким образом классическую двустороннюю декомпрессию через односторонний подход. Анатомия верхнепоясничного отдела позвоночника отличается от анатомии нижнепоясничного отдела тем, что пластина между остистым отростком и суставным отростком узкая на уровне L3 и выше, и для декомпрессии ипсилатеральной боковой ямки при одностороннем подходе необходимо удалить большую часть ипсилатерального верхнепоясничного суставного отростка. В качестве альтернативы можно использовать технику двустороннего подхода, при котором декомпрессия правой боковой подкожной ямки осуществляется путем гемиламинэктомии с левой стороны и наоборот. В одном исследовании этот метод двустороннего подхода был использован для декомпрессии семи сегментов у четырех пациентов, при этом общее среднее оперативное время составило 32 минуты на сегмент, средняя кровопотеря — 75 мл, а среднее послеоперационное пребывание в больнице — 1,2 дня. Дооперационная нейрогенная хромота исчезла у всех пациентов, осложнений не было. 2) Трансфораминальная межтеловая пластика поясничного отдела Трансфораминальная межтеловая пластика поясничного отдела (TLIF) была впервые предложена Блюмом и Рохасом и популяризирована Хармсом и Джессенски. Эта техника развилась из первого предложения Cloward по заднему поясничному межтеловому соединению (PLIF), которое требовало обширной декомпрессии канала и двусторонней ретракции нервных корешков для обнажения пространства поясничного отдела позвоночника, тогда как TLIF обнажает пространство поясничного отдела позвоночника односторонне через межпозвонковое отверстие, что приводит к меньшей нагрузке на нервные структуры, чем PLIF, который выполняется двусторонне. Еще одним важным преимуществом процедуры TLIF является то, что задняя декомпрессия поясничного позвоночного канала и переднее межтеловое соединение могут быть выполнены одновременно через один задний разрез. 3) Боковое поясничное межтеловое сращение Поясничное межтеловое сращение — очень распространенная техника, которая предлагает три преимущества: (1) удаление ткани диска как источника боли; (2) очень высокая частота сращений; и (3) восстановление высоты щели поясничного отдела позвоночника и поясничного лордоза. Сращение поясничных межтеловых структур включает в себя транс-переднее сращение межтеловых структур, транс-заднее сращение межтеловых структур, транс-межтеловое сращение или эндоскопическое латеральное сращение межтеловых структур через внебрюшинный подход. В литературе имеются сообщения о минимально инвазивном забрюшинном боковом межтеловом сращении через psoas major. Эта техника выполняется забрюшинно через большую мышцу psoas major под нейрофизиологическим контролем и флюороскопическим наведением и называется минимально инвазивным поясничным сращением DLIF или XLIF. Поскольку поясничное сплетение расположено в задней половине большой мышцы psoas, ограниченное рассечение передней 1/3 — передней 1/2 большой мышцы psoas снижает риск повреждения нерва. Кроме того, интраоперационное использование электромиографического мониторинга также может снизить риск повреждения нервов. При работе с поясничным отделом позвоночника и установке межтелового сращения следует избегать нарушения костных концевых пластин, а ориентацию межтелового сращения следует определять с помощью позитивной и боковой рентгеноскопии. Межтеловое слияние позволяет достичь непрямой декомпрессии фораминального канала путем восстановления высоты неврального фораминального канала и выравнивания смещения позвонков. Решение о проведении заднего сращения и декомпрессии принимается индивидуально. Knight et al. сообщили о ранних осложнениях у 43 женщин и 15 мужчин, перенесших минимально инвазивное боковое сращение поясничных межтеловых тел: у шести пациентов после операции возникли аномальные боли в передней поверхности бедра, а у двух — повреждение нервного корешка L4 в поясничной области. Переднее сращение только с межпозвонковым соединением увеличивает частоту псевдоартроза из-за недостаточной начальной стабильности сегмента сращения. В последние годы для повышения частоты сращения межпозвонковых позвонков используется задняя дополнительная фиксация. Задняя чрескожная фиксация педикулярными винтами (Sextant) — эффективный метод, преимущество которого заключается в отсутствии повреждения мышц при задней операции, низкой интраоперационной кровопотере, быстром послеоперационном восстановлении и повышении частоты сращения, однако он сложен в выполнении. Kandziora et al. сравнили биомеханические свойства PFSF, трансфораминального педикулярного винта и педикулярной винтовой фиксации in vitro и обнаружили, что начальная биомеханическая стабильность поясничной педикулярной винтовой фиксации была схожа с таковой при трансфораминальной педикулярной винтовой фиксации, но немного меньше, чем при педикулярной винтовой фиксации. Kang et al. сообщили, что чрескожная фиксация трансфораминальным синовиальным винтом (TFS) проводилась под навигацией КТ, и все винты были установлены точно и без осложнений. Перкутанный PFSF может быть эффективным дополнением к задней фиксации педикулярными винтами. 4. Минимально инвазивный метод задней внутренней фиксации Метод педикулярного винта широко используется в лечении переломов грудопоясничного отдела позвоночника благодаря своей безопасности и эффективности. Однако традиционная открытая хирургия требует обширного разреза тканей и длительной интраоперационной тракции окружающих тканей, что травматично и явно влияет на послеоперационное восстановление пациента. Поэтому постепенно развиваются минимально инвазивные методы внутренней фиксации с помощью тораколюмбальных педикулярных винтов. Первое описание чрескожной поясничной внешней фиксации было сделано Магерлом, когда она использовалась в основном для временной внешней фиксации поясничного отдела позвоночника, а в 2001 году Фоли и др. впервые сообщили о системе Sextant для чрескожной внутренней фиксации педикулярными винтами. В этой системе чрескожной фиксации педикулярных винтов Sextant используется принцип геометрической траектории, уникальная система загрузки стержней, которая делает чрескожную загрузку стержней более простой и точной, и впервые стержни размещаются глубоко в мышце, что позволяет осуществлять настоящую чрескожную фиксацию педикулярных винтов. Минимально инвазивная установка педикулярного винта может быть достигнута с помощью чрескожного или небольшого парамедианного разреза, оба из которых предназначены для максимального сохранения функции многоглавой мышцы. Метод чрескожного вкручивания педикулярного винта используется под флюороскопическим наведением. Для пункции арки сначала используется троакар Джамшиди. Троакар вводится в арку, игла извлекается, и вдоль троакара вводится направляющая проволока. Вдоль направляющей устанавливается серийный дилатационный катетер, чтобы раздвинуть мягкие ткани, после чего производится простукивание и введение полого педикулярного винта под руководством направляющей. Шатун устанавливается чрескожно, чтобы минимизировать повреждение мягких тканей. Минимально инвазивная техника установки педикулярного винта с небольшим разрезом предполагает выполнение продольного разреза немного латеральнее латерального края педикулы, а затем разделение между многоглавой и длиннейшей мышцами. После постепенного расширения мягких тканей устанавливается рабочий канал для обнажения перешейка и цефаладального и каудального сосцевидных отростков, высокоскоростная шлифовальная дрель используется для открытия отверстия, а корень дуги затем сужается с помощью дугового зонда. Можно использовать полые или не полые педикулярные винты. Перешеек, синовиальный сустав и поперечный отросток могут быть декортицированы для сращения имплантата под рабочим каналом. По сравнению с чрескожной установкой педикулярных винтов, минимально инвазивная техника с малыми разрезами имеет ряд преимуществ: во-первых, анатомию можно определить под прямым зрением, используя полые или не полые педикулярные винты. Во-вторых, эта техника позволяет увеличить площадь для заднего сращения имплантата. Однако при использовании минимально инвазивной техники малых разрезов существует высокий риск повреждения медиальной ветви заднего спинномозгового нерва, который идет вниз к поперечному отростку каудального сегмента и разветвляется задним образом, иннервируя многораздельную, межпоперечную и межпоперечную связки, а также суставной отросток цефалического сегмента. Regev et al. провели сравнение на трупе двух минимально инвазивных техник введения педикулярных винтов и обнаружили, что минимально инвазивная техника введения с небольшим разрезом чаще приводит к травме медиальной ветви заднего спинномозгового нерва. Он предположил, что чрескожные методы имплантации предпочтительнее в соседнем цефалическом сегменте, если мы хотим уменьшить потерю иннервации многоглавой мышцы в соседнем цефалическом сегменте. Перспективы В последнее десятилетие исследования и клиническое применение минимально инвазивных методик достигли большого прогресса, и результаты клинического наблюдения обнадеживают, но есть много вопросов, которые требуют улучшения: как еще больше снизить осложнения, можно ли разработать устройства для межпозвонкового сращения, которые больше подходят для минимально инвазивной имплантации, и как уменьшить кривую обучения минимально инвазивным методикам, чтобы способствовать распространению минимально инвазивной хирургии. О долгосрочных клинических результатах минимально инвазивной хирургии сообщается мало, поэтому необходимо дальнейшее наблюдение. Хотя малоинвазивная хирургия менее инвазивна, это не означает, что она менее рискованна. Напротив, хирург принимает на себя большую степень хирургической сложности и риска, что требует от малоинвазивного позвоночного хирурга знания трехмерной анатомии позвоночника, строгого знания показаний к малоинвазивной хирургии, постоянного использования опыта клинической практики, а также постоянного развития новых инструментов, новых биологических агентов и передового оборудования для визуализации, а также высокотехнологичных роботизированных систем, которые, как ожидается, будут способствовать новой революции в минимально инвазивной хирургии позвоночника.