1. Что такое миелофиброз? Миелофиброз встречается в возрастной группе 50-70 лет и представляет собой пролиферативное заболевание костного мозга неизвестного происхождения. Он может быть вторичным по отношению к злокачественным гематологическим заболеваниям, таким как хронический гранулоцитарный лейкоз, истинный эритроцитоз, эссенциальная тромбоцитемия, множественная миелома, или к таким заболеваниям, как туберкулез, остеомиелит, отравление бензолом. Основными проявлениями являются пролиферация фибробластов и отложение коллагеновых волокон в костном мозге, при этом из-за подавления костномозгового кроветворения активизируется гемопоэз экстрамедуллярных кроветворных органов, таких как печень и селезенка, что приводит к увеличению печени и селезенки, причем увеличение селезенки является наиболее очевидным. В настоящее время костный фиброз остается рефрактерным заболеванием, и традиционные методы лечения могут лишь в некоторой степени улучшить симптомы, но не оказывают очевидного влияния на продление жизни. 2. Каковы симптомы костного фиброза? Увеличение селезенки наблюдается у большинства пациентов, реже она бывает не увеличена. Многие пациенты могут обратиться в больницу для обследования из-за вздутия верхней части живота, вызванного увеличением селезенки. По данным некоторых исследований, частота спленомегалии составляет около 25px в год, однако существуют индивидуальные различия. В связи с медленным началом заболевания у 30% пациентов на момент постановки диагноза при физикальном обследовании могут отсутствовать осознаваемые симптомы или наблюдаться только слабость, повышенная потливость и вялость. У больных с тяжелыми формами заболевания из-за инфаркта селезенки могут возникать сильные боли в левой верхней части живота или левом плече, а у некоторых — боли в костях, лихорадка и кровотечения. Если пожилые люди не обращают внимания на более легкие симптомы и своевременно не обращаются к врачу, то состояние может затянуться надолго и появятся симптомы прогрессирующей анемии, бледность или даже гемолитические проявления белков глаз с легкой желтухой, а обе нижние конечности могут быть отечными при спленомегалии, связанной с рефлюксом венозной крови. 3. Какой тест является наиболее надежным для диагностики костной фибромы? Как правило, первым шагом при обращении пациента в специализированную клинику является обычный анализ крови. На ранней стадии у многих пациентов картина крови может быть нормальной или даже незначительно повышен гемоглобин; примерно у 1/2-1/3 пациентов выявляется нормоцитарная гипохромная анемия, ретикулоциты также могут быть слегка повышены. При наблюдении за мазком крови иногда можно увидеть эритроциты каплевидной, овальной или мишеневидной формы, но это не является специфическим проявлением костной фибромы. Если рутинные анализы крови не позволяют поставить окончательный диагноз, обычно следует незамедлительно провести исследование костного мозга и биопсию, причем этот метод является информативным в отличие от одних только анализов крови. Диагноз обычно подтверждается при увеличении количества ретикулярных и коллагеновых волокон костного мозга (которые на ранних стадиях могут отсутствовать), активной пролиферации мегакариоцитов и гранулоцитов, снижении эритропоэза. Кроме того, установлено, что у 50% больных имеются мутации в гене JAK2, а у 5%-10% в костных волокнах имеется кодоновый вариант в позиции MPL515, что также может в определенной степени помочь в диагностике при исследовании хромосомных генов. 4. Какова роль спленэктомии в лечении костных фибром? Поскольку у большинства пациентов с костной фибромой значительно увеличена селезенка, дискомфорт и осложнения (например, одышка, отеки нижних конечностей, повышение артериального давления) являются одной из причин, по которым пациенты могут пожелать подвергнуться спленэктомии. Однако в большинстве случаев спленэктомия не рекомендуется. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как инфаркт селезенки, спленэктомия может быть показана, но при этом отмечается риск развития вторичной гепатомегалии и тромбоцитоза. Лучевая терапия селезенки может быть использована у пациентов, которые не переносят операцию, но которым необходимо облегчить симптомы спленомегалии, особенно у пожилых людей, у которых тотальный гемопоэз является серьезным осложнением. 5. Существует ли лечение костного фиброза? В настоящее время существует мнение, что трансплантация гемопоэтических стволовых клеток является единственно возможным методом лечения фиброза костного мозга, включая аллогенную трансплантацию костного мозга и периферических стволовых клеток, при этом, как правило, основное внимание уделяется аллогенному гену, а пациентам с острым миелофиброзом моложе 40 лет трансплантация костного мозга должна проводиться на ранних стадиях. Фиброзная ткань костного мозга исчезает после нескольких успешных трансплантаций и не зависит от степени пролиферации фиброзной ткани, однако следует в полной мере учитывать связанную с трансплантацией токсичность. Не менее важными факторами влияния являются возраст пациента и оценка состояния его здоровья. Традиционная терапия, улучшающая, но не сокращающая течение заболевания, включает гидроксимочевину, андрогены, преднизон, эритропоэз-стимулирующий фактор и даназол, а талидомид в низких дозах в сочетании с преднизоном, по некоторым данным, корректирует анемию и тромбоцитопению у 30%-50% пациентов. Применяется также иматиниб, однако его эффективность ограничена. В настоящее время в клинических испытаниях находятся соответствующие целевые терапевтические средства (ингибиторы JAK2-киназы), и есть надежда, что они будут обладать ожидаемой эффективностью и принесут пользу пациентам. 6. Что понимается под «сухим костным мозгом» и всегда ли костная ткань имеет «сухой костный мозг»? С клинической точки зрения многие гематологические заболевания требуют дальнейшей диагностики путем аспирации костного мозга. Если в процессе аспирации костного мозга костный мозг не извлекается, это называется аспирацией сухого костного мозга. Многие пациенты и их родственники недовольны или даже жалуются на это, считая, что это происходит из-за плохой техники врача. На самом деле, редко когда костный мозг не удается аспирировать из-за неумелой техники, чаще всего это связано с явными патологическими изменениями в самом костном мозге. Поэтому сухая аспирация костного мозга также является проявлением заболевания, особенно при миелофиброзе. Однако сухость не обязательно связана с миелофиброзом, она может наблюдаться и при миелодиспластических синдромах, апластическом питье крови и т.д., а на ранней стадии миелофиброза феномен сухости может отсутствовать, что следует правильно понимать. При появлении «сухого подергивания» в первую очередь следует задуматься о смене места пункции, а у пациентов с костной фибромой одновременно следует провести биопсию костного мозга. 7. Существует ли генетическая связь с развитием костных фиброзов? Многие люди подозревают, что костный фиброз имеет наследственный характер, поскольку обнаруживают нескольких членов семьи с костным фиброзом. Современная точка зрения заключается в том, что хотя в генах костных волокон и существуют хромосомные вариации, они обусловлены в основном факторами окружающей среды и, как правило, не передаются потомству. Однако это не исключает возможности того, что члены семьи, имеющие в анамнезе данное заболевание, предрасположены к костным фибромам и имеют генетическую предрасположенность. В заключение можно сказать, что пациенткам среднего возраста не стоит слишком беспокоиться, если у них есть требования к фертильности, но им следует часто проводить повторные анализы во время беременности.