Первичный миелофиброз (ПМФ) — это клональное миелопролиферативное заболевание, вызванное нарушениями в гемопоэтических стволовых клетках (ГСК), и является BCR-ABL-негативным миелопролиферативным новообразованием (МПН) наряду с ПВ и ЭТ. ПМФ характеризуется пролиферацией фиброзной ткани в костном мозге и экстрамедуллярным гемопоэзом, с прогрессирующей анемией, спленомегалией, наивными клетками периферической крови, эритроцитами в виде капель и сухой аспирацией костного мозга, сопровождающейся системными симптомами, такими как лихорадка, недомогание, ночная потливость и истощение. Наихудший прогноз среди MPN, медиана выживаемости составляет около 5 лет, а в конечном итоге прогрессирует до поражения костного мозга или трансформации в острый лейкоз.
Таблица 1 Группы риска DIPSS-plus
Группа риска Интегральное значение Медиана выживаемости (лет)
Низкий риск 0 15,4
Промежуточный риск-1 1 1 6,5
Промежуточный риск-2 2-3 2,9
Высокий риск ≥4 1,3
В 2009 году Международная группа сотрудничества (IWG-MRT) обнародовала Международную прогностическую балльную систему (IPSS) для ПМФ, но только для пациентов с начальной стадией заболевания без лечения. 2010 год ознаменовался введением Международной динамической прогностической балльной системы (DIPSS) для пациентов на любой стадии заболевания. Совсем недавно была предложена усовершенствованная версия Международной динамической прогностической скоринговой системы (DIPSS-plus), объединяющая прогностическую информацию о кариотипе, количестве тромбоцитов и статусе трансфузии (табл. 1). К неблагоприятным прогностическим факторам относятся возраст >65 лет, системные симптомы (потеря веса >10% за год до постановки диагноза, необъяснимая лихорадка, сильная ночная потливость более 1 месяца), HGB <100 г/л, PLT <100 × 109 wbc="">25 × 109/л, примитивные клетки периферической крови ≥0,010, трансфузионная зависимость, плохой кариотип [сложный кариотип, +8, -7/7q-, i(17q), inv(3), -5/5q-, 12p- или 11q23] [1].
Варианты лечения ПМФ включают трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток, обычные лекарства, хирургическую спленэктомию, радиотерапию и лекарственную терапию в клинических испытаниях. Стратегии лечения выбираются в соответствии с прогностическими подгруппами, и было предложено выбирать варианты лечения на основе прогностической оценки DIPSS-plus (рис. 1) [2].
Рисунок 1 Варианты лечения пациентов с первичным миелофиброзом
I. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ГСКТ)
Алло-ГСКТ является единственным возможным методом лечения ПМФ и показана пациентам с плохим прогнозом и подходящим донором. алло-ГСКТ была проведена 51 пациенту с ПМФ с ясным и неясным предварительным лечением. и 32%, а частота хронической болезни трансплантата против хозяина (GVHD) составила 30% и 35%, соответственно. Эффективность алло-ГСКТ с прозрачной и не прозрачной медуллой сравнима, причем первая подходит для молодых пациентов, а вторая — для пожилых пациентов или тех, кто не переносит трансплантацию прозрачной медуллы из-за осложнений. Для пациентов, у которых произошел рецидив после трансплантации, было предложено использовать инфузию донорских лимфоцитов в качестве средства «трансплантат против миелофиброза» (ГВМ).
К неблагоприятным прогностическим факторам для алло-ГСКТ относятся IPSS промежуточного риска-II/высокого риска, трансфузионная зависимость, плохой кариотип, неродственный донор или несовместимый по HLA донор, пожилой возраст, значительная спленомегалия и миелосклероз [4]. Результаты многоцентрового исследования показали, что общая выживаемость в течение 1 и 3 лет без трансплантации у пациентов с ПМФ высокого или среднего риска с показаниями к трансплантации составляла от 70,5% до 90,5% и от 55,0% до 77,2% [5]. Поэтому решение о трансплантации или отказе от трансплантации должно приниматься с учетом прогностической подгруппы пациентов и ожидаемого качества выживания.
II. Традиционная лекарственная терапия и прогресс
1. Улучшение анемии: лечение начинают, когда HGB составляет <100 г/л. Обычные препараты включают глюкокортикоиды (0,5-1,0 мг кг-1 д-1), андрогены (даназол 200 мг 3 раза в день или станозолол 2 мг 3 раза в день), эритропоэтин (ЭПО) (30-50 000 ЕД/неделю, подкожные инъекции) и иммуномодуляторы, при этом частота ответа на лечение анемии при ПМФ монотерапией составляет 30%-40%. Первичных пациентов можно лечить комбинацией андрогенов и кортикостероидов в течение не менее 3 месяцев, при этом андрогены можно продолжать, а кортикостероиды уменьшать, если они эффективны[6]. ЭПО показан пациентам с уровнем сывороточного ЭПО <100 Ед/л, он менее эффективен у пациентов с зависимостью от переливания крови и может ухудшить спленомегалию при использовании у пациентов с умеренной или более выраженной спленомегалией. Все вышеперечисленные препараты имеют недостатки, и подходящий препарат выбирается в зависимости от возраста и переносимости пациента. Иммуномодуляторы обладают антиангиогенными свойствами, снижают регуляцию TNF-α и IL-6, повышают регуляцию IL-2 и IFN-α и усиливают пролиферацию и активность Т-клеток и NK-клеток. Талидомид улучшает анемию, тромбоцитопению и спленомегалию у пациентов с ПМФ в дозах 100-400 мг/сутки, при этом общая эффективность составляет около 60%, начиная с малых доз (50-100 мг/сутки). К основным побочным эффектам относятся нейротоксичность, запор, тромбоцитоз, сонливость, головная боль, сухость во рту и сыпь, которые не переносятся некоторыми пациентами. Mesa et al[7] использовали низкодозированный талидомид (50 мг/день) в сочетании с преднизоном (начальная доза 0,5 мг・кг-1・день -1) для лечения 21 пациента с ПНФ, преднизон отменялся через 3 месяца, 20 из них закончили 3 месяца лечения с общей эффективностью 62%; у 6 из 8 пациентов с PLT <100×109/L (75%) после лечения наблюдалось повышение тромбоцитов на 50% и более. Weinkove et al[8] также использовали талидомид (5 мг/день) в сочетании с преднизоном ( Weinkove et al[8] также лечили 21 пациента с МП (15 с ПМФ и 6 с МП после ПВ/ЭТ) талидомидом (5 мг/день) в сочетании с преднизоном (0,5 мг кг-1 день-1). Медиана продолжительности эффективности составила 16 недель, а побочные эффекты были легкими, в основном 1-2 степени. Частота ответа на талидомид при анемии ПМФ составляет 20%-30%, но он особенно показан пациентам с хромосомными аномалиями del(5q) и требует тщательного контроля на предмет миелосупрессивной токсичности. 2. для уменьшения спленомегалии. (1) Химиотерапия: гидроксимочевина (20-30 мг/кг, 2-3 раза в неделю или 1,5 г/день) является предпочтительной и имеет эффективную скорость сокращения селезенки около 40%. 2009 American Blood Annual Meeting Siragusa et al. представили исследование гидроксимочевины для лечения спленомегалии у пациентов с ПМФ. Результаты показали, что общая частота ответов составила 35%, при этом частота ответов составила 10%, 67% и 33% у пациентов с отрицательной мутацией JAK2 V617F, аллельной нагрузкой <50% и аллельной нагрузкой >50%, соответственно. Поэтому частота ответа на гидроксимочевину была значительно выше у пациентов с отрицательной мутацией JAK2 V617F, чем у пациентов с отрицательной мутацией. Основные побочные эффекты гидроксимочевины включают лейкопению, анемию или аномальную морфологию эритроцитов, тромбоцитопению, желудочно-кишечные симптомы, язвы на коже или слизистых и неврологические симптомы. Пациенты, у которых гидроксимочевина неэффективна, могут выбрать другие препараты химиотерапии. Препараты, рекомендованные Европейской лейкозной сетью, включают кладрибин (5 мг м-2-д -1, 2-часовая инфузия в течение 5 дней, 1 курс в месяц, повторяется 4-6 курсов), мафран (2,5 мг 3 раза в неделю) и лейковорин (2-6 мг/день)[9]. 6-Тиогуанин (6-ТГ) и другие алкилирующие агенты также используются в лечении ПМФ. Fontana et al[10] сообщили, что комбинация даназола (200-800 мг/сут) с интермиттирующими химиотерапевтическими препаратами (лейковорин 2-4 мг/сут или 6-ТГ 50-100 мг/сут или с цитарабином 100-200 мг/м капсулы) была эффективной и хорошо переносимой при лечении пожилых пациентов с миелофиброзом. Он хорошо переносится и может быть использован в качестве альтернативного лечения для пожилых пациентов.
(2) Радиотерапия: Пациенты с сильными болями в селезенке, значительной спленомегалией при противопоказаниях к спленэктомии, перитонеальным выпотом вследствие перитонеальной миелоидной метаплазии, сдавлением спинного мозга или экстрамедуллярными фиброзными гемопоэтическими опухолями могут быть подвергнуты радиотерапии. Уменьшение селезенки эффективно, но эффект недолговечен (3-6 месяцев). Лучевая терапия наиболее подходит для пациентов с негепатоспленическим экстрамедуллярным кроветворением, давая значительные результаты при низких дозах (100-500 сГр в 5-10 фракциях), однако может наблюдаться связанная с лечением смерть и стойкая гемоцитопения.
(3) Спленэктомия: для пациентов с симптоматической спленомегалией, рефрактерной анемией, зависящей от переливания эритроцитов, рефрактерной тромбоцитопенией и симптоматической портальной гипертензией, которые не прошли консервативное лечение. Противопоказания к операции.
① Активный гепатит;
② Тяжелые легочные и сердечно-сосудистые заболевания;
(iii) Высокий уровень тромбоцитов. Спленэктомия облегчает местные симптомы сдавления (50%), улучшает анемию (50%), улучшает тромбоцитопению (30%) и облегчает портальную гипертензию (40%), с эффективностью около 1 года и медианой выживаемости около 2 лет. Основные осложнения включают крайний тромбоцитоз и лейкоцитоз с избытком примитивных клеток [11]. Риск тромбоцитоза и тромбоза. Тяжелая тромбоцитопения является признаком надвигающейся лейкемической трансформации, и иссечение селезенки не оказывает благоприятного влияния на общий прогноз таких пациентов. Спленомегалия является плохим прогностическим фактором для пациентов, предлагаемых для трансплантации гемопоэтических клеток печени, поэтому пациентам со значительно увеличенной селезенкой рекомендуется проводить спленэктомию перед трансплантацией.
Улучшение системных симптомов: в настоящее время считается, что системные симптомы связаны с высвобождением провоспалительных цитокинов (IL-6). Лечение с помощью уменьшения селезенки обычно может облегчить системные симптомы.
III. Экспериментальная лекарственная терапия и прогресс
Существующие в настоящее время препараты носят в основном паллиативный характер и не могут изменить течение ПМФ, не говоря уже о его лечении, поэтому в клинические испытания активно включаются различные новые препараты.
1, ингибиторы JAK2: мутация JAK2 V617F происходит примерно у половины пациентов с ПМФ. После мутации JAK2 V617F, даже без присутствия сигналов роста, JH2 псевдокиназный домен ингибирует киназный домен JH1 исчезает, так что область JH1 с составом линии тирозинкиназной активности, продолжает фосфорилирование нижележащих сигнальных молекул. Обычно используемые ингибиторы JAK2 делятся на специфические (класс I) и неспецифические (класс II), причем класс I в основном нацелен на молекулы семейства JAK, а класс II одновременно на другие молекулы, такие как FLT3 и PKC.
INCB018424 (руксолитиниб) — это высокоэффективный, перорально биодоступный селективный ингибитор JAK1/2, который в настоящее время является наиболее близким к клиническому применению таргетным препаратом. В клиническое исследование II фазы [12] были отобраны 153 пациента с МФ (пациенты с ПМФ и МФ после ПВ/ЭТ), включая тех, у кого была неэффективность, непереносимость или рецидив первоначального лечения. Результаты подтвердили клиническую эффективность INCB018424 у пациентов с МФ. Максимально переносимая доза составляла 25 мг дважды в день или 100 мг один раз в день в течение медианной продолжительности 14,7 месяцев. Начальная доза 15 мг дважды в день оказалась наиболее эффективной и безопасной, при этом у 17 из 33 пациентов (52%) наблюдалось быстрое улучшение системных симптомов и уменьшение размера селезенки на >50% в течение более чем 12 месяцев. INCB018424 был также эффективен у пациентов без мутации JAK2 V617F. INCB01824 также снижал уровни воспалительных цитокинов, таких как IL-6 и TNF-α в периферической крови. 3 из 153 пациентов перешли в острый лейкоз (ОЛ) в течение 15 месяцев, что позволяет предположить, что INCBO18424 мог снизить риск перехода у пациентов с МП. INCB018424 хорошо переносился, частота негематологических побочных эффектов составляла менее 10%, в основном 1-2 степени, а резкое прекращение приема препарата могло вызвать «цитокиновый рикошет», что привело к рецидиву симптомов. Основным гематологическим побочным эффектом является дозозависимая миелосупрессия, при этом наиболее распространенной является обратимая тромбоцитопения. Недавно сообщалось о двух случаях (1,3%) синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) после прекращения приема препарата.
Эффективность и безопасность TG101348, перорального ингибитора JAK2, высокоселективного в отношении JAK2, была изучена в многоцентровом клиническом исследовании I/II фазы [13] на 59 пациентах с МФ (44 с ПМФ и 15 с пост-ПВ/ЭТ МФ). Максимальная переносимая доза была определена в 680 мг/день в течение 28 дней. После 6 курсов 73% пациентов прошли 6 курсов, к этому времени у 39% пациентов значительно уменьшилась селезенка, у 57% пациентов с высоким уровнем лейкоцитов и у 90% пациентов с высоким уровнем тромбоцитов нормализовалось количество клеток. 47% пациентов уменьшилась селезенка, у 56% пациентов нормализовались лейкоциты и у 88% пациентов нормализовались тромбоциты после 12 курсов. TG101348 также снизил уровень провоспалительных цитокинов в крови, и более чем у половины пациентов наблюдалось быстрое улучшение ночной потливости, усталости, зуда кожи и кашля. Кроме того, TG101348 значительно снижал генную нагрузку мутации JAK2 V617F. Неблагоприятными эффектами были обратимое повышение амилазы в сыворотке крови и более выраженные желудочно-кишечные реакции: частота тошноты, рвоты, диареи, анемии и тромбоцитопении (3-4 класс) составила 3%, 3%, 10%, 35% и 24%, соответственно, независимо от дозы.
CEP-701 (лестауртиниб) является пероральным ингибитором AK2 и FLT3, который ингибирует как мутантный, так и дикий тип JAK2. 22 пациента с JAK2 V617F-позитивным МФ (ПМФ и пост-ПВ/ЭТ МФ), включая рецидивирующих, рефрактерных, вновь диагностированных симптоматических пациентов промежуточного или высокого риска, были отобраны для клинического исследования II фазы[14] в дозе 80 мг дважды в день. У шести из этих пациентов (27%) было достигнуто клиническое улучшение (критерии IWG-MRT), у трех — уменьшение селезенки на 50% или более, у двух — прекращение переливания крови, у одного — уменьшение селезенки на 50% или более и увеличение абсолютных показателей тромбоцитов и нейтрофилов на 100% или более. CEP-701 существенно не снижал уровень цитокинов у пациентов и не наблюдалось снижения нагрузки гена JAK2 V617F.
У восьми пациентов (36%) наблюдались побочные эффекты 3 или 4 степени, в основном миелосупрессия (14% анемия и 23% тромбоцитопения) и желудочно-кишечные реакции (72% диарея, 50% тошнота и 27% рвота). В многоцентровом исследовании I/II фазы CEP-701, организованном Американским альянсом по изучению миелопролиферативных заболеваний, использовались различные дозы и лекарственные формы CEP-701, включая пероральный раствор CEP-701 (80-100 мг дважды в день) и капсулы (100-160 мг дважды в день). Предварительные результаты показали умеренное влияние на сокращение селезенки, снижение количества лейкоцитов, улучшение трансфузионно-зависимого состояния и снижение уровня JAK2 V617F. нагрузка была умеренно эффективной, с высокой частотой желудочно-кишечных реакций, а капсулы переносились лучше, чем пероральный раствор.
Эффективность ингибиторов JAK2 у пациентов с ПМФ очевидна, но существуют ограничения в эффективности ингибиторов JAK2, поскольку мутировавшие гены при ПМФ также включают MPL, CBL, LNK и т.д. Ингибиторы JAK2 действуют не только на JAK2, но и на другие молекулы, такие как FLT3, что вызывает различные степени неблагоприятных эффектов.
2. Ингибиторы гистондеацетилазы (HDAC): семейство HDAC состоит из 18 генов. Количественный анализ экспрессии и активности мРНК HDAC класса I-III в CD34+ клетках от пациентов с ПМФ показал повышенную экспрессию HDAC1, 2, 6, 8, 10 и SIRT1, 2, 3, 5, 7, в то время как экспрессия HDAC4, 5, 11 и SIRT4 была снижена [15]. Выявленные на сегодняшний день ингибиторы HDAC классифицируются по структуре на следующие типы: короткоцепочечные жирные кислоты, оксокислоты, циклические тетрапептиды, бензоат аммония, электрофильные кетоны и неклассифицированные типы.
ITF2357 (гивиностат) — синтетический ингибитор HDAC класса I и II. 12 пациентов с ПВ, 1 пациент с ЭТ и 16 пациентов с МФ (ПМФ и пост-ПВ/ЭТ МФ), все с мутацией JAK2 V617F, были отобраны для фазы IIA исследования [16]. Начальная доза составляла 50 мг дважды в день, а средняя продолжительность приема — 20 недель. Результаты показали, что ITF2357 уменьшил зуд и сократил селезенку у пациентов с МФ на 38%. 7 пациентов с МФ завершили 24-недельный курс, 2 из которых достигли клинического улучшения, а 5 — стабильного заболевания (критерии IWG-MRT). Неблагоприятные эффекты были в основном 1-2 степени, включая диарею (62%), тошноту (10%), гастропарез (7%), анемию (21%), тромбоцитопению (10%) и усталость (17%), и хорошо переносились. Анализы in vitro показали, что ITF2357 в большей степени ингибирует JAK2 V617F-положительные клетки и что концентрация, необходимая для подавления роста JAK2 V617F-отрицательных клеточных линий, в 100-250 раз превышает концентрацию, необходимую для подавления положительных клеточных линий [17].
Ингибитор HDAC LBH589 синергично индуцировал апоптоз в клетках MPN с ингибитором JAK2 TG101209 [18]. Предварительные результаты исследования фазы IA/II LBH589, представленные на ежегодном собрании Американского общества гематологии в 2009 году, показали, что у 10 пациентов с ПМФ и 3 пациентов с МФ после ПВ у 9 пациентов наблюдалось уменьшение размеров селезенки и системных симптомов, а эффективность сохранялась в течение длительного времени. 39 месяцев.
Клиническое исследование II фазы 5-азацитидина, ингибитора фермента метилирования ДНК [19], включало 34 пациента с МФ (ПМФ и пост-ПВ/ЭТ МФ) в дозе 75 мг/м2 подкожно в течение 7 дней в течение 4 недель. У 8 пациентов (24%) эффект был достигнут через 5 месяцев, из них у 1 (3%) наблюдалась частичная ремиссия продолжительностью Продолжительность ремиссии составила более 22 месяцев; у 7 (21%) человек наблюдалось улучшение состояния (критерии МРГ-МРТ), которое сохранялось в среднем в течение 4 месяцев. Неблагоприятные эффекты в основном были связаны с миелосупрессией, с нейтропенией 3-4 степени в 10 случаях (29%).
4. ингибитор фарнезилаза-трансферазы: Меса и другие [20] провели клиническое испытание R11577 (типифарниб) во II фазе. Исследование проводилось у 34 пациентов с МФ (ПМФ и пост-ПВ/ЭТ МФ) в дозе 300 мг, назначаемой дважды в день в течение 3 недель, курс лечения — 4 недели. Средняя продолжительность приема препарата составила 4,6 месяца, а показатели эффективности при лечении гепатоспленомегалии и анемии составили 33% и 38%. Однако значительных изменений в степени миелофиброза, ангиогенезе и цитогенетическом статусе пациентов не произошло. Неблагоприятные эффекты включают миелосупрессию, нейротоксичность, недомогание, сыпь и гипонатриемию.
5. помалидомид: Многоцентровое двойное слепое клиническое исследование II фазы иммуномодулятора третьего поколения помалидомида [21] рандомизировало пациентов с МП (ПМФ и МП после ПВ/ЭТ) на четыре группы лечения: помалидомид (2 мг/сут) в сочетании с плацебо, помалидомид (2 мг/сут) в сочетании с преднизоном. Эффективность помалидомида в лечении анемии составила 38%, 23%, 40% и 25% после 3 курсов лечения соответственно. Основные побочные эффекты помалидомида включают нейтропению и тромбоз, он значительно менее нейротоксичен, чем талидомид, и значительно менее миелосупрессивен, чем ралидомид. Увеличение дозы помалидомида (>2 мг/сут) усиливает миелосупрессивный эффект, но не повышает эффективность [22]. Недавнее клиническое исследование II фазы, проведенное Begna et al [23], показало, что небольшая доза (0,5 мг/день) помалидомида была значительно эффективнее у JAK2 V617F-положительных пациентов, чем у отрицательных.
6. рекомбинантный интерферон альфа: интерферон альфа имеет крайне ограниченную эффективность у пациентов с ПМФ с тяжелой анемией или спленомегалией, и его применение ограничено большим количеством побочных эффектов. silver et al [24] отобрали 17 пациентов с ПМФ с низкой угрозой промежуточного риска-1 (IPSS) и назначили им рекомбинантный интерферон альфа-2а 50 ~ 3 млн ЕД 3 раза в неделю или пегилированный интерферон альфа-2а 45 мк или 90 ЕД. μ один раз в неделю, из которых в 2 случаях наблюдалась полная ремиссия, в 7 случаях — частичная ремиссия, в 1 случае — клиническое улучшение, в 4 случаях — стабильная болезнь и в 3 случаях — прогрессирование болезни (критерии IWG-MRT), с общей частотой ответа более 80% и незначительными побочными эффектами, все из которых были переносимыми.
IV. Резюме и перспективы
Молекулярные механизмы возникновения ПМФ сложны, включая множественные генетические и хромосомные изменения, и комбинации препаратов может быть достаточно, чтобы обратить вспять процесс ПМФ и восстановить кроветворную функцию костного мозга. Молекулярные механизмы развития ПМФ требуют более глубокого изучения. Необходимо определить более специфические препараты для повышения терапевтической эффективности и снижения терапевтических побочных эффектов. Кроме того, необходимы дальнейшие лабораторные и клинические исследования, чтобы определить, подходят ли препараты и дозы, подходящие для пациентов в западных странах, также и для пациентов в Китае.