Эпидемиология
Первичный миелофиброз — редкое заболевание. Ежегодная заболеваемость составляет приблизительно 0,5-1,5 на 100 000 в США. Глобальная заболеваемость неизвестна.
Первичный миелофиброз чаще встречается у европеоидов. Кроме того, распространенность заболевания выше у немецких евреев. У мужчин он встречается несколько чаще, чем у женщин. Однако у педиатрических пациентов распространенность заболевания среди женщин в два раза выше, чем среди мужчин.
Первичный миелофиброз может развиться во всех возрастных группах. Средний возраст при постановке диагноза составляет 65 лет. 22% пациентов моложе 56 лет. Первичный миелофиброз у детей обычно возникает в возрасте до 3 лет.
Этиология
У пациентов с первичным миелофиброзом изменения в системе кроветворения наиболее выражены. В результате экстрамедуллярного кроветворения могут быть вовлечены и другие системы органов. Исследования показали, что миелоидные клетки у пациентов с первичным миелофиброзом дифференцируются с помощью клональных стволовых клеток. Однако миелоидные фибробласты и Т-клетки являются поликлональными. Этиология чрезмерного миелофиброза остается неясной. Тромбоциты, мегакариоциты и моноциты секретируют различные цитокины, такие как трансформирующий фактор роста бета (TGF -β), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), интерлейкин 1 (IL), эпидермальный фактор роста (EGF) и основной фактор роста фибробластов (bFGF). Это может привести к выработке фибробластов и пролиферации внеклеточного матрикса. Кроме того, пролиферация эндотелиальных клеток сосудов и рост микрососудов костного мозга могут быть обусловлены TGF-β и bFGFβ.
Неоваскуляризация является основной отличительной чертой хронического миелопролиферативного заболевания. Плотность микрососудов в костном мозге повышена примерно у 70% пациентов с миелофиброзом. Неоваскуляризация присутствует как в костном мозге, так и в экстрамедуллярных гематопоэтических участках у пациентов с первичным миелофиброзом. Повышение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста в сыворотке крови является основным механизмом усиления неоваскуляризации.
Факторы риска
У подавляющего большинства пациентов не удается выявить специфических причинных факторов. Радиация, некоторые контрастные вещества и промышленные растворители (например, бензол, толуол) могут повысить риск заболевания.
Исследования показали повышенную частоту возникновения вторичных гематологических и негематологических опухолей у пациентов с хроническими миелопролиферативными новообразованиями. По сравнению с заболеваемостью в общей популяции, риск составляет 1,2 для пациентов с первичной тромбоцитемией; 1,6 для пациентов с истинным эритроцитозом; и 1,6 для пациентов с хроническим гранулоцитарным лейкозом.
Прогноз
Медиана выживаемости пациентов с первичным миелофиброзом составляет 3,5-5,5 лет. 5-летняя выживаемость в два раза ниже, чем в общей популяции, сопоставимой по возрасту и полу. 10-летняя выживаемость составляет менее 20% [6]. Частыми причинами смерти пациентов с первичным миелофиброзом являются инфекции, кровотечения, сердечная недостаточность, осложнения, связанные со спленэктомией и лейкемической трансформацией. У 20% пациентов с первичным миелофиброзом в течение 10 лет развивается лейкемическая трансформация.
Преклонный возраст и анемия являются плохими прогностическими факторами для выживания. Почечная недостаточность, печеночная недостаточность и тромбоз также являются распространенными причинами смерти.
Другие плохие прогностические факторы включают гиперметаболические симптомы, лейкоцитоз (диапазон числа лейкоцитов 10 000-30 000 /мкл), лейкопению, в периферической крови видны примитивные клетки, повышенное количество наивных гранулоцитов, тромбоцитопению (число тромбоцитов <100 000/мкл) и аномальный кариотип. У пациентов с первичным миелофиброзом наблюдается заметное увеличение кровеносных сосудов в костном мозге. Исследования сообщили о повышенной плотности микрососудов в костном мозге примерно у 70% пациентов, и это является независимым плохим прогностическим фактором для выживания пациентов. Оценка риска Первичный миелофиброз обозначается системой баллов для указания прогноза [7]. Эта система использует 2 фактора плохого прогноза: гемоглобин менее 10 г/дл и лейкоциты менее 4000/мкл или более 30 000/мкл. Пациенты без факторов риска считаются пациентами низкого риска, пациенты с обоими факторами - высокого риска, а пациенты с одним фактором риска - умеренного риска. Медиана выживаемости составила 93 месяца, 26 месяцев и 13 месяцев в группах низкого, промежуточного и высокого риска соответственно. У пациентов низкого риска с кариотипическими аномалиями прогноз хуже, чем у пациентов с нормальным кариотипом (медиана выживаемости 50 и 112 месяцев, соответственно). Сообщалось, что лейкоцитоз (>30 000/мкл) и аномальные кариотипы повышают риск трансформации при остром миелоидном лейкозе (ОМЛ).
Динамическая международная прогностическая скоринговая система для первичного миелофиброза (DIPSS) содержит пять факторов риска, которые являются прогностическими факторами для общей выживаемости.
Возраст > 65 лет
Уровень гемоглобина ниже 10 г/дл
Количество лейкоцитов в крови выше 25 x109/л
Примитивные клетки периферической крови ≥1 %
Системные симптомы
В исследовании 2011 года оценивалась прогностическая ценность хромосомного кариотипа, количества тромбоцитов и трансфузионного статуса по отношению к DIPSS. Результаты показали, что либо плохой кариотип, либо тромбоцитопения являются плохим прогностическим показателем для выживаемости без болезни.