Тетушке Фонг 68 лет, до выхода на пенсию она работала администратором в одном из учреждений.
Тринадцать лет назад (2004 год) она прошла компьютерную томографию во время медицинского осмотра и случайно «увидела» образование в легком. После дальнейшего обследования «вердикт» врача прозвучал как удар грома: опухоль в средней доле правого легкого выросла и стала похожа на большую финик (3*4 см).
Тетушке Фан была проведена лобэктомия и иссечение лимфатических узлов, и патология была определена как стадия IIb, низко или умеренно дифференцированная аденокарцинома. После операции было проведено четыре цикла химиотерапии (винкристин + цисплатин).
В 2007 году она почувствовала боль в правой ноге, ей было трудно передвигаться, поэтому она срочно обратилась в больницу для проведения интенсивной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, которые показали, что рак легких метастазировал в шейку бедра правой ноги, в то время как в легких никаких поражений обнаружено не было.
По совету своего врача она прошла еще два цикла химиотерапии, но боль в ноге не улучшилась.
Радиотерапия оказалась неэффективной, и семья была в отчаянии.
В этот момент (апрель 2008 года) врач предложил, поскольку радиотерапия и химиотерапия не дали результатов, попробовать новый препарат гефитиниб. В отличие от обычной химиотерапии, этот препарат ингибирует ген рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), «водителя» рака легких, и «бьет» по опухоли с такой же точностью, как по мишени. Его называют «целевым препаратом», поскольку он ингибирует ген рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), «ген-драйвер» рака легких, и «бьет» по опухоли как по мишени, практически не оказывая влияния на нормальные клетки.
Она начала принимать этот препарат один раз в день, по одной таблетке, что гораздо легче, чем химиотерапия и радиотерапия. Хотя препарат стоил очень дорого, ей посчастливилось получить благотворительный подарок после шести месяцев его приема.
В течение 10 лет она не применяла никакого противоопухолевого лечения, кроме Гефитиниба, и сейчас находится в хорошей форме.
Одна из «необычных» вещей: могу ли я также «вслепую» попробовать целевой препарат?
Начиная с гефитиниба, первого препарата EGFR-TKI (ингибитор рецептора эпидермального фактора роста — тирозинкиназы), запущенного в Китае в 2015 году, и заканчивая осельтинибом, который был запущен только что, в настоящее время в Китае существует как минимум пять ингибиторов EGFR для лечения рака легких, включая гефитиниб, эрлотиниб и эрлотиниб первого поколения, афатиниб второго поколения и осельтиниб третьего поколения.
По общему мнению специалистов, перед приемом этих препаратов необходимо проверить наличие мутаций гена EGFR. Это связано с тем, что целевые препараты убивают только опухоли, несущие чувствительные мутации; если опухоль не несет мутации (также известной как «опухоль дикого типа»), целевой препарат становится «бесцелевым» препаратом и не будет эффективным. Это исследование было впервые выявлено и доложено группой профессора Мо Шуцзиня из Китайского университета Гонконга и профессора Ву Илуна из Народной больницы провинции Гуандун (исследование IPASS), которые являются экспертами в области рака легких в Китае, и с тех пор было подтверждено многими исследованиями в Китае и за рубежом.
Как проводится этот генетический тест? Обычно при диагностике рака легких берется кусочек опухолевой ткани для «биопсии», т.е. патологического исследования, а затем этот кусочек ткани может быть использован для генетического тестирования на наличие EGFR и других чувствительных мутаций с помощью специальных методов. Если результат «положительный», то есть имеется чувствительная мутация, то предпочтение отдается таргетной терапии, которая более эффективна, чем химиотерапия, и имеет меньше побочных эффектов.
Помимо EGFR, в заключении генетического теста будет описано наличие или отсутствие мутаций во многих других генах. Однако не все генетические мутации можно лечить целевыми препаратами, например, мутации KRAS, для которых в настоящее время не существует лекарств. Даже для гена EGFR не для всех мутаций есть целевой препарат, в настоящее время доступны препараты для мутаций в экзонах 19 и 21 (наиболее распространенных), но если происходит инсерционная мутация в экзоне 20, подходящего препарата нет.
Это как ключ к замку, а у некоторых замков еще нет ключа. Поэтому, получив заключение генетического теста, необходимо проконсультироваться с медицинским специалистом для получения конкретных рекомендаций по приему лекарств.
Сегодня все еще есть много пациентов, которые спрашивают: «Могу ли я пропустить генетический тест и пройти его «вслепую»?» из-за отсутствия образцов опухолевой ткани или потому, что их беспокоит стоимость теста. Ответ: это нецелесообразно. Ответ: это нецелесообразно, поскольку вероятность успеха «слепого» испытания целевого препарата очень мала, если генетический статус неизвестен. Скорее всего, это будет стоить денег и задерживать лечение.
Упомянутое ранее исследование IPASS выявило так называемую «преобладающую популяцию» азиатских, женских, некурящих пациентов с аденокарциномой. Эта группа имеет высокую частоту мутаций EGFR, до 60%, и тетушка Фонг оказалась в этой группе. Однако даже в этой «благополучной группе» профессиональное сообщество все еще не рекомендует «слепую» целенаправленную терапию. Для большинства курящих мужчин с раком легких лучше не рисковать и пройти курс химиотерапии по назначению врача.
Кроме того, в последние годы появилась актуальная концепция «жидкой биопсии», которая подразумевает использование жидких образцов для генетического тестирования вместо опухолевой ткани, включая кровь, плевральную жидкость, перикардиальную жидкость и даже слюну и мочу. На самом деле, из-за ограничений существующих технологий тестирования, жидкие биопсии недостаточно чувствительны, и использование опухолевой ткани по-прежнему является общепринятым «золотым стандартом» в профессиональном сообществе. В настоящее время на международном уровне принято, что кровь, плевральная жидкость и перикардиальная жидкость должны использоваться для генетического тестирования EGFR только в том случае, если образцы опухоли недоступны.
Есть также много людей, у которых отрицательные генетические тесты, нужно ли им пробовать целевые препараты? Ответ: не рекомендуется. Как упоминалось ранее, во многих отечественных и международных исследованиях было хорошо документировано, что только пациенты с чувствительными к EGFR мутациями могут получить пользу от таргетной терапии; у пациентов без мутаций эффективность составляет менее 10% и ниже, чем у химиотерапии, поэтому она не рекомендуется.
«Необычное» № 2: Гефитиниб эффективен в течение 10 лет, может ли мне так повезти?
Хотя таргетная терапия хороша, самой большой проблемой является лекарственная устойчивость, особенно для поколения таргетных препаратов, обычно после их приема в течение некоторого времени (в среднем 9-13 месяцев), первоначальное поражение расширяется или появляются новые метастазы, что часто означает, что опухоль устойчива к лекарствам и таргетный препарат не сработал. Это часто означает, что опухоль устойчива к препарату и целевое лекарство не работает. Редко такие люди, как тетушка Фанг, принимают препарат в течение 10 лет, и он по-прежнему эффективен. Итак, совпадение или неизбежность, что это случилось с тетушкой Фанг?
Это вопрос, на который у профессии пока нет окончательного ответа. Команда профессора Ву Илуна обнаружила, что «обилие» мутировавших генов — то есть доля опухолевых клеток, несущих мутации, по отношению ко всем опухолевым клеткам — оказывает значительное влияние на продолжительность эффективности целевых препаратов. Команда обнаружила, что «обилие» мутировавших генов — то есть, доля опухолевых клеток, несущих мутацию, по отношению ко всем опухолевым клеткам — оказывает значительное влияние на продолжительность действия таргетных препаратов. Другой эксперт в области рака легких, профессор Тэнси из Онкологической больницы Университета Сунь Ятсена, также обнаружил, что смешение других мутаций может влиять на продолжительность эффективности.
Помимо самих лекарств, позитивное и оптимистичное психическое состояние самого пациента, а также научный и внимательный семейный уход могут помочь поддержать хорошую иммунную функцию и дать нам преимущество в борьбе с опухолью.
Что делать, если мне не повезло?
У большинства пациентов, принимавших первое поколение таргетных препаратов, через несколько месяцев — год или два — развивалась лекарственная устойчивость.
Причина резистентности опухолей до сих пор остается неразгаданной загадкой, но некоторые механизмы уже выявлены. Например, в некоторых опухолевых клетках развиваются новые генетические мутации, которые не поддаются воздействию целевых препаратов. Как будто опухоли для роста нужен «двигатель» (ген-драйвер), а таргетный препарат может «убить» двигатель, но хитрая опухоль быстро находит новый «двигатель». Именно здесь нам нужно выяснить, кто этот новый двигатель, а затем разработать новый целевой препарат для его уничтожения.
Мутация T790M в гене EGFR является одним из таких новых «двигателей», который отвечает примерно за 50% случаев лекарственной устойчивости в первом поколении таргетных препаратов. Это мощный инструмент для гашения «двигателя» T790M.
Как только это произойдет, врачи обычно рекомендуют взять еще одну биопсию и провести генетический анализ, чтобы выбрать новый целевой препарат с учетом информации о новой мутации. Как говорится, дьявол так же высок, как и меч, и в стране и за рубежом уже существуют целевые препараты для нескольких распространенных вариантов, таких как T790M, амплификация гена C-MET и амплификация гена EGFR. Существуют также некоторые генетические варианты, для которых пока не существует новых лекарств, но некоторые из них уже проходят клинические испытания, и врачи рекомендуют подходящим пациентам попробовать их.
Некоторые пациенты, у которых развилась устойчивость к целевым препаратам, не могут их использовать, потому что в их генетических анализах не найден новый «мотор». Значит ли это, что вылечиться невозможно? Нет, это не так! На самом деле, классическая химиотерапия все еще является вариантом, если это позволяет тип организма. А клинические исследования показали, что пациенты, получавшие и таргетную терапию, и химиотерапию, живут дольше всех, дольше, чем те, кто использовал только одно или другое средство, что, по-видимому, является наградой для неукротимых борцов с опухолями.
Команда профессора Илонг Ву провела исследования, описывающие три сценария развития событий после резистентности к таргетной терапии и соответствующий ответ врачей.
Местное прогрессирование.
Большинство поражений остаются стабильными, и лишь некоторые прогрессируют. В этот момент вы можете продолжать принимать первоначальный целевой препарат и проводить местное лечение прогрессирующего участка, например, малоинвазивную хирургию, радиотерапию, радиочастотную абляцию и т.д.
Медленное развитие.
Очаги поражения постепенно увеличиваются в размерах, но очень медленно, иногда всего на несколько миллиметров за полгода, и не вызывают никаких симптомов, поэтому врач обычно «молчит» и рекомендует продолжать принимать первоначальные препараты, внимательно наблюдая за течением болезни, не спеша увеличивать дозировку или менять схему лечения.
Фульминантное прогрессирование.
Опухоль полностью прогрессировала, быстро росла и причиняла значительный дискомфорт. В этом случае, как правило, пора менять препарат. Если подходящего целевого препарата нет, врач рассмотрит возможность проведения химиотерапии.
Одним словом, рак легких — это как битва между нами и опухолью. Ситуация на поле боя часто меняется, иногда мы перехватываем инициативу, иногда она берет верх. С постоянным развитием лечения наше оружие становится все более совершенным, и мы не можем позволить ему легко победить. В этой тяжелой и затяжной борьбе доверие к науке, доверие к врачам, упорство и борьба до конца, сохранение цветка жизни будут нашей высшей наградой.
Отказ от ответственности.
Опухолевые заболевания и варианты лечения чрезвычайно сложны, и лечение должно быть полностью индивидуальным. Данный случай не является решением о лечении «аналогичного пациента». Пожалуйста, обратитесь за профессиональной консультацией к компетентному врачу относительно ваших конкретных вариантов лечения.