Когда мы оцениваем, нуждается ли пациент в питательной поддержке, мы часто используем фразу: «Если кишечник функционирует, используйте его по максимуму». Однако у взрослых пациентов с Ц, особенно когда болезнь находится в острой фазе, это становится спорной темой.
CD — это широко распространенное воспалительное заболевание кишечника с различной степенью тяжести. Некоторые пациенты имеют слабо активные поражения или поражения, ограниченные небольшим участком кишечника, которые хорошо поддаются медикаментозному лечению, в то время как другие пациенты имеют постоянные умеренно или сильно активные поражения, которые требуют многократной госпитализации и даже хирургического вмешательства для удаления пораженного участка кишечника. Эти пациенты также часто недоедают и нуждаются в питательной поддержке.
Необходимость в нутритивной поддержке у пациентов с СД обычно основывается на нескольких факторах: активность и тяжесть заболевания, эффективность медикаментозной терапии, а также наличие и степень недостаточности питания. Далее мы дадим обоснованное руководство по нутритивной поддержке при лечении СД, кратко рассмотрев некоторые соответствующие обоснования и доказательства.
СД и недоедание
Недоедание встречается примерно у 65-75% пациентов с Ц. Причины недоедания включают следующие.
1. уменьшение трансорального потребления из-за болей в животе, тошноты и диареи
2. нарушение всасывания питательных веществ, связанное с воспалением слизистой оболочки или резекцией кишечника
3. воспаление кишечника, приводящее к потере питательных веществ
4. острое хроническое воспаление, приводящее к изменению метаболизма организма.
5. взаимодействие лекарств и питания.
Дефицит микроэлементов или витаминов, таких как кальций, железо, фолиевая кислота, витамин D, витамин B12 у пациентов с Ц может привести к снижению качества жизни.
Выбор пути оказания питательной поддержки
Основной целью диетологического вмешательства является коррекция любого основного недоедания и поддержание питательных веществ на нормальном уровне. Энтеральное питание является предпочтительным для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника. Сильная тошнота и рвота, тяжелая диарея или нарушение кишечного всасывания, парентеральные фистулы с высоким потоком и кишечная непроходимость могут препятствовать эффективному принятию энтерального питания.
Однако полное прекращение энтерального питания обычно не является необходимым для пациентов с острым СД. Следует также обратить внимание на сопутствующие дисфункции пищеварительной системы, поскольку они могут усугубить клинические симптомы пациента, а также повлиять на эффективность энтерального питания. К таким нарушениям относятся: непереносимость лактозы, синдром раздраженного кишечника (СРК) и избыточный рост кишечных бактерий вследствие кишечной непроходимости.
Энтеральное питание как поддерживающая терапия
Энтеральное питание является приоритетным для пациентов с СД. Здоровое, сбалансированное питание приветствуется для всех пациентов. Для пациентов с Ц с умеренным или тяжелым недоеданием следует добавить в рацион питания высокобелковую и высококалорийную пищевую добавку. У пациентов с тяжелым недоеданием существует риск развития синдрома повторного кормления (синдром повторного кормления — группа проявлений, связанных с метаболическими нарушениями, включая тяжелый водно-электролитный дисбаланс, сниженную толерантность к глюкозе и дефицит витаминов, вызванный проведением повторного кормления (включая пероральный прием, энтеральное или парентеральное питание) после длительного голодания).
Этим пациентам требуется госпитализация для оказания питательной поддержки и мониторинга электролитов. Энтеральное питание может осуществляться через назогастральный или назоеюнальный зонд, если пациент не может есть или пить через рот из-за страха перед едой, анорексии или тошноты. Было показано, что у пациентов с болезнью Крона, имеющих кишечные стриктуры, диета с низким содержанием остатков пищи снижает частоту возникновения непроходимости тонкой кишки.
Энтеральное питание в качестве основной терапии
При острых обострениях СД энтеральное питание в качестве основной терапии может привести к снижению активности заболевания у пациентов. Исследования показали, что энтеральное питание с использованием элементарной формулы (состоящей из свободных аминокислот, олигомеров глюкозы и низких концентраций жиров) имеет высокий процент ремиссии у пациентов с гормонорезистентным или зависимым СД, при этом у большинства пациентов улучшается нутритивный статус и они могут уменьшить или прекратить использование гормонов.
Однако энтеральное питание действует медленно, обычно в течение 4-6 недель, поэтому его обычно применяют у взрослых с СД у пациентов, у которых иммуномодулирующая терапия не помогла или развились побочные эффекты. Пациенты должны быть осведомлены о преимуществах и недостатках энтерального питания и полноценно общаться с ними. Формулы для энтерального питания не такие вкусные, как обычная диета, и действуют медленнее. Установка трубки для энтерального питания может повысить комплаентность пациента и увеличить количество ответов на лечение.
Хотя энтеральное питание может привести к ремиссии, оно не гарантирует поддержания ремиссии. У пациентов, находящихся в ремиссии с энтеральным питанием, частота рецидивов составляет от 65% до 100% в течение 1 года, и после ремиссии требуется продолжение приема лекарств.
Парентеральное питание как поддерживающая терапия
Предоперационная парентеральная нутритивная поддержка полезна для пациентов с болезнью Крона. Проспективные рандомизированные контролируемые исследования показали, что периоперационное парентеральное питание, вводимое в течение как минимум 7-10 дней пациентам с тяжелой формой СД, снижает частоту послеоперационных осложнений.
Кроме того, ретроспективное исследование также показало, что предоперационное парентеральное питание уменьшило послеоперационные осложнения у пациентов с СД и позволило сократить длину резекции сегмента кишечника.
Показания к парентеральному питанию при СД.
1. синдром короткого кишечника
2. тяжелые нарушения всасывания
3. Высокопоточная парентеральная фистула
4, кишечная непроходимость
5, Сильная рвота и диарея
6, Желудочно-кишечное кровотечение
7, Тяжелый колит
8, Кишечная ишемия
Парентеральное питание в качестве основного лечения
Консенсус Американского общества парентерального питания (ASPEN) заключается в том, что парентеральное питание не играет важной роли в индукции ремиссии при СД. Парентеральное питание сопряжено со многими рисками для пациента, поэтому оно не является подходящим методом лечения. Показанием для покоя кишечника и использования парентерального питания в качестве основного лечения является высокопоточная парентеральная фистула, которая может возникнуть в результате СД или хирургического осложнения.
Пациенты с внекишечным свищом могут уменьшить объем свища, отказавшись от еды, что облегчает закрытие свища. После закрытия фистулы рекомендуется поддерживать парентеральное питание в течение 7 дней, прежде чем возобновить пероральное питание. Лечение парентеральных фистул после операции лучше, чем лечение парентеральных фистул, вызванных СД.
Резюме
Основной целью нутритивной поддержки является коррекция дефицита питательных веществ у пациентов с СД, и энтеральный путь является предпочтительным для оказания такой поддержки. Модификация с помощью диеты и использования пищевых добавок является более распространенной практикой, особенно для пациентов с легкой и умеренной недостаточностью питания. Энтеральное питание, как основное средство нутритивной поддержки во время острых эпизодов СД, эффективно снижает использование иммуносупрессивных препаратов у пациентов, при этом способно корректировать недостаточность питания у пациентов.
Парентеральное питание менее важно в лечении СД, чем энтеральное питание, и показания к парентеральному питанию при СД аналогичны показаниям для других пациентов с невоспалительными заболеваниями кишечника. Применение нутритивной поддержки, энтеральной или парентеральной, требует хорошего общения между врачом и пациентом.
Непереносимость питательных веществ и побочные эффекты встречаются часто, и когда они возникают, клиницисту необходимо оперативно справиться с ними, чтобы избежать дальнейшего обострения. Диетотерапия является важным компонентом лечения для большинства людей с СД и, при правильном использовании, может быть эффективной для улучшения результатов и качества жизни пациентов.