Эпидемиологические рекомендации.
1. терминология и определения тяжелого отека полушарий головного мозга и мозжечка вследствие церебрального инфаркта должны быть стандартизированы, что облегчит проведение многоцентровых и популяционных исследований по изучению распространенности, эпидемиологии, факторов риска и прогноза заболевания. (I; C)
2. необходимы дополнительные данные о выборе декомпрессивной краниэктомии, включая различия в характеристиках врачей, больниц, систем здравоохранения или пациентов. (I; C)
Определения и рекомендации по клинической картине.
1. клинические данные должны использоваться для выявления пациентов с высоким риском развития инфаркта и отека, например, в случае окклюзии сосудов. (I; C)
Рекомендации по нейровизуализации.
1. признаки КТ головы, предсказывающие отек головного мозга, включают значительную гипоинтенсивность на КТ головы в течение 6 часов, вовлечение >=1/3 области распространения МКА и раннее смещение средней линии. (I; B)
2. измерение объема инфаркта на МРТ DWI в течение 6 часов является полезным методом, при этом объем >= 80 мл предсказывает быстрое начало заболевания. (I; B)
3, КТ обычного мозга является методом диагностики первой линии, а также может использоваться в качестве метода мониторинга отека полушария или инфаркта мозжечка. Серийная КТ проводится у пациентов с высоким риском развития симптоматических отеков в течение 2 дней после начала заболевания. (I; C)
Перевозка.
1. больные с инсультом в крупных бассейнах должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии или инсультное отделение для тщательного наблюдения и комплексного лечения. (I; C)
2. если комплексное лечение и нейрохирургическое лечение не доступны в больнице, рекомендуется направить пациента в центр высокого уровня. (IIa; C)
Рекомендации по дыхательным путям и механической вентиляции.
1. уровень углекислого газа в крови должен поддерживаться в нормальном диапазоне. (IIa; C)
2. интубацию трахеи следует рассматривать в случаях снижения уровня сознания, вызывающего плохую оксигенацию или неспособность очистить выделения. (IIb; C)
3. не отказывайтесь от седативной профилактической гипервентиляции. (III; C)
Управление гемодинамикой и артериальным давлением.
1. для лечения злокачественных аритмий следует принимать соответствующие препараты и проводить постоянный мониторинг сердечной деятельности. (I; C)
2. не хватает подтвержденных данных, чтобы рекомендовать целевые показатели систолического и среднего артериального давления. При тяжелой гипертонии могут быть назначены антигипертензивные препараты. Конкретные целевые показатели артериального давления не установлены. (IIb; C)
3. Можно рассмотреть вопрос о достаточном количестве изотонических жидкостей. (IIb; C)
4. Гипотонические или гипотонические жидкости не рекомендуются. (III; C)
5. Профилактическое применение осмотических диуретиков не рекомендуется, пока не возник отек головного мозга. (III; C)
Управление уровнем глюкозы в крови
1. следует избегать гипергликемии, рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови в пределах 140-180 мг/дл. (I; C)
2. интенсивное управление уровнем глюкозы в крови (<110 мг/дл) не рекомендуется, но во избежание тяжелой гипергликемии полезно проводить инфузию инсулина. (IIb; C)
3. Гипогликемию следует предотвращать при каждом ее возникновении. (III; C)
Управление температурой тела.
1. Регулирование температуры тела является важной частью базовой терапии и должно поддерживаться в пределах нормы. (IIa; C)
2. Эффективность применения терапевтической гипотермии перед отеком головного мозга неясна. (IIb; C)
Управление ИКП.
1. Рутинный мониторинг ИКП не рекомендуется при полушарном ишемическом инсульте. (III; C)
2. при инфарктах мозжечка в сочетании с обструктивной гидроцефалией следует выполнить вентрикулостомию, но декомпрессивная краниэктомия должна быть выполнена впоследствии или одновременно. (I; C)
Другая медицинская помощь.
1. для предотвращения развития ТГВ следует использовать подкожный низкомолекулярный гепарин. (I; C)
2. при инсульте с отеком не рекомендуется введение внутривенного гепарина или комбинированных антитромбоцитарных средств. (III; C)
3. при отсутствии эпилептических припадков профилактическая противоэпилептическая терапия не требуется. (III; C)
Выявление ухудшения состояния больного.
1. у пациентов с эпизодическим ишемическим инсультом, имеющих высокий риск ухудшения состояния, врачи должны часто контролировать уровень возбуждения пациента и расширение ипсилатерального зрачка. Прогрессирующее центрирование зрачка и ухудшение двигательной реакции также могут указывать на ухудшение состояния. (I; C)
2. у пациентов с мозжечковым инсультом, имеющих высокий риск ухудшения состояния, врачи должны часто контролировать уровень возбуждения пациента и возникающие признаки ствола мозга. (I; C)
Выбор лекарств.
1. больным с клиническим ухудшением из-за отека головного мозга следует назначить осмотическую терапию. (IIa; C)
2. эффективность гипотермии, барбитуратов и кортизола при ишемическом отеке головного мозга или мозжечка недостаточно доказательна и не рекомендуется. (III; C)
Варианты нейрохирургического лечения.
1. пациентам в возрасте до 60 лет с односторонним инфарктом мкА в течение 48 ч от начала заболевания, у которых неврологическое состояние ухудшилось, несмотря на медикаментозное лечение, следует провести декомпрессивную краниэктомию и расширение дурального канала. Эффективность отсроченной декомпрессии неясна, но ее следует серьезно рассмотреть. (i; b)
2. хотя наилучшие показания к декомпрессивной краниэктомии неясны, снижение уровня сознания из-за отека мозга может быть использовано в качестве критерия отбора. (IIa; A)
3. эффективность декомпрессивной краниэктомии у пациентов старше 60 лет и оптимальные сроки проведения процедуры неясны. (IIb; C)
4. субокципитальная краниэктомия с дуральным расширением должна выполняться у пациентов с неврологическим ухудшением после агрессивного медикаментозного лечения инфаркта мозжечка. (I; B)
Биологические маркеры.
1. ценность биологических маркеров крови для прогнозирования ишемического отека головного мозга неясна. (IIb; C)
2. ценность электрофизиологических исследований для прогнозирования ухудшения состояния после полушарного инсульта также неясна. (IIb; C)
Прогноз и учет состояния.
1. Клиницисты должны информировать семьи о том, что у пациентов с инфарктом полушария, даже после декомпрессивной краниэктомии, половина выживших остаются тяжелыми инвалидами, а одна треть нуждается в полном уходе. (IIb; C)
2. Клиницисты должны информировать семьи о том, что прогноз при инфаркте мозжечка лучше после подглазничной краниэктомии. (IIb; C)