Определение: Перелом между нижней головкой бедра и основанием шейки бедра называется переломом шейки бедра и является одним из распространенных переломов у пожилых людей. Особенно часто он встречается у пожилых женщин.
Тип перелома и смещение
В зависимости от соотношения между двумя концами переломы классифицируются как
аддукторный тип, головка бедра отведена, верхняя часть перелома внедрена, головка и шейка находятся в абдукторной связи, головка бедра не смещена и ротирована в боковой проекции, также называется внедренным типом, наиболее стабильным.
Промежуточный тип, рентгеновская ортопантомограмма такая же, как и при абдукторном типе, но на боковом виде видна головка бедра, наклоненная кзади, и расщелина перед линией перелома, что фактически является промежуточной стадией перехода к инволюторному типу.
Инверсионный тип, при котором два конца перелома полностью смещены, также известен как дислокационный тип.
По месту перелома переломы делятся на.
Субкраниальный тип, при котором все поверхности перелома располагаются на краниоцервикальном стыке, а проксимальный конец перелома не выносится на шею, что встречается реже.
Цефалоцервикальный тип, при котором наружная верхняя часть поверхности перелома проходит под головой, а внутренняя нижняя часть несет часть медиальной шейной коры в форме клюва, является наиболее распространенным типом.
Трансцервикальный тип, при котором поверхность перелома полностью проходит через шею, встречается редко и, как полагают, почти не встречается у пожилых пациентов.
Базальный тип, при котором поверхность перелома находится близко к межротовой линии. Субкраниальный, краниоцервикальный и транскраниальный типы являются внутрикапсульными переломами; базальный тип является экстракапсульным и должен быть включен в перелом трохантера, поскольку он хорошо заживает и отличается по своей природе от внутрикапсульного перелома.
Классификация Pauwels
Классификация Pauwels: В зависимости от угла между линией перелома и вертикальной линией бедренной ножки перелом классифицируется как тип I, <30°; тип II, 30°-50°, >50°. Чем больше наклон линии перелома, тем он более нестабилен. Если угол меньше 30°, поверхности перелома входят друг в друга, положение стабильное и легко заживает; если угол больше 50°, перелом подвергается большему напряжению сдвига, положение нестабильное и прогноз плохой. Однако точное измерение этого угла должно проводиться после того, как дистальный конец перелома установлен в положение внутренней ротации и устранен угол переднего наклона, поэтому до репозиции он не имеет большого значения.
Классификация Гардена
Классификация Гардена: в зависимости от степени вывиха переломы делятся на: тип I — без вывиха; тип II — легкий вывих; тип III — абдукция головки, дистальное смещение кверху и легкая наружная ротация; тип IV — дистальное смещение кверху и явная наружная ротация. Поскольку кости шейки бедра у пожилых людей остеопоротичны, хрупки и подвержены более высоким нагрузкам, для возникновения перелома требуется лишь небольшая внешняя сила вращения. Почти все переломы шейки бедра у пожилых людей вызваны непрямым насилием, в основном внешней ротацией, например, падением на ровной поверхности или внезапным поворотом нижних конечностей. У небольшого числа молодых взрослых переломы шейки бедра вызваны сильным прямым насилием, например, ударом автомобиля или падением с высоты, или даже несколькими травмами одновременно.
Симптомы
1.Деформация: пораженная конечность в основном имеет легкую деформацию сгибания бедра, сгибания и наружной ротации колена.
2.Боль: помимо спонтанной боли в бедре, боль более очевидна при движении пораженной конечности. Боль также ощущается в бедре, когда пораженной конечностью стучат по пятке или большому гребню. Часто возникает давящая боль ниже середины паховой связки.
3. Отек: Переломы шейки бедра в основном являются внутрикапсульными переломами с небольшим кровотечением после перелома и окружены капсулой сустава и многочисленными группами мышц, поэтому местный отек не так легко заметен внешне.
4. Функциональные нарушения: Пациенты со смещенными переломами после травмы не могут сидеть или стоять. Однако есть некоторые пациенты с несмещенными линейными переломами или вставными переломами, которые после травмы все еще могут ходить или ездить на велосипеде. Таким пациентам следует уделять особое внимание, чтобы стабильный перелом без смещения не превратился в нестабильный перелом со смещением из-за пропущенной диагностики. В клинической практике все еще много таких случаев.
5. Укорочение пораженной конечности: При переломах со смещением дистальный сегмент смещается вверх под действием тяги групп мышц, укорачивая таким образом пораженную конечность.
Диагноз может быть четко установлен с помощью рентгенографии. В частности, фронтальная и боковая рентгенограммы седалищно-бедренного сустава позволяют определить тип перелома, его локализацию, смещение и выбор метода лечения.
Клинический диагноз
Анамнез травмы, боль и ограничение движений пораженной конечности очевидны. Х рентгенография позволяет определить место перелома и смещение. Не срастание перелома шейки бедра клинически проявляется болью в пораженной области, слабостью пораженной конечности и боязнью переносить тяжести. На рентгенограмме наблюдаются следующие проявления.
(1) Линия перелома хорошо видна.
(2) Кистозные изменения в кости по обе стороны от линии перелома.
(3) У некоторых пациентов, хотя линия перелома не видна, шейка бедра продолжает резорбироваться и укорачиваться во время последовательных снимков, так что трехкрылый гвоздь выступает внутрь вертлужной впадины или отходит каудально наружу.
(4) Постепенное смещение головки бедра и постепенное увеличение наклона шейки бедра внутрь.
У пациентов, у которых было обнаружено несращение, перелом может зажить после соответствующей защиты и лечения, например, ограничения веса конечности и снижения активности конечности.
Функциональное восстановление при переломах шейки бедра не такое хорошее, как при других переломах. В целом, только около половины (50%) пациентов могут достичь удовлетворительного функционального восстановления, несмотря на надлежащее лечение, например, легкая ходьба, отсутствие боли и удобное сидение на корточках. Около 15% больных переломов не заживают. Примерно у 20-35% пациентов развивается некроз головки бедренной кости. Существует также часть пациентов с травматическими артрозными изменениями тазобедренного сустава после травмы.
Лечение
Перед выбором лечения, прежде всего, необходимо понять общее состояние пострадавшего, особенно пожилым людям следует обратить внимание на комплексное обследование, проверить артериальное давление, функции сердца, легких, печени, почек и других основных органов, в сочетании с комплексным рассмотрением перелома.
Переломы шейки бедра заживают медленно, в среднем в течение 5-6 месяцев, а частота незаживления переломов высока и составляет в среднем около 15%. Факторы, влияющие на заживление перелома, связаны с возрастом, местом перелома, типом перелома, степенью перелома и смещения, качеством репозиции и прочностью внутренней фиксации.
Общие методы лечения
1.Внешняя фиксация: Применимо к абдукторным и промежуточным переломам, обычно на пораженную конечность накладывается вытяжение или противоротационная обувь на 8-12 недель, чтобы предотвратить внешнюю и внутреннюю ротацию пораженной конечности, на заживление требуется около 3-4 месяцев, редко происходит незаживление или некроз головки бедренной кости. Однако на ранней стадии существует вероятность смещения перелома, поэтому некоторые люди выступают за использование внутренней фиксации в случае необходимости. Что касается внешней гипсовой фиксации, то она используется редко и только у маленьких детей. Внутренняя фиксация является наиболее широко используемым показанием. Она подходит для большинства внутренних переломов. Как правило, заживление занимает около 4-6 месяцев, и перелом следует продолжать наблюдать до пяти лет после операции для раннего выявления ишемического некроза головки бедренной кости.
2.Внутренняя фиксация: В настоящее время в больницах с соответствующими условиями применяется закрытая редукционная внутренняя фиксация при сотрудничестве с рентгеновским телевизионным аппаратом или открытая редукционная внутренняя фиксация при отсутствии рентгеновского оборудования. Перед внутренней фиксацией перелом репозиционируется вручную, а затем проводится внутренняя фиксация после подтверждения анатомической репозиции конца перелома. Существует множество форм внутренней фиксации, которые вкратце можно описать следующим образом: ① Внутренняя фиксация трехгранным гвоздем Смита-Питерсена: С 1929 года, когда Смит-Петерсен впервые создал трехгранный гвоздь, эффективность лечения перелома шейки бедра значительно повысилась, и до сих пор это один из часто используемых методов внутренней фиксации. ② Скользящая внутренняя фиксация: существуют различные типы компрессионных гвоздей или штифтов. Компрессионный гвоздь или штифт может скользить во втулке, и когда есть амортизация с обеих сторон линии перелома, гвоздь скользит во втулке для укорачивания, чтобы сохранить тесный контакт конца перелома, и ранняя переноска веса более благоприятна для введения конца перелома. ③ Компрессионная внутренняя фиксация: этот вид внутренней фиксации с помощью компрессионного устройства может заставить концы перелома прилегать друг к другу для облегчения заживления. Обычно используются компрессионный винт Чарнли с пружиной и штопорный болт Сифферта. ④Многоштифтовая (или гвоздевая) внутренняя фиксация: от 2 до 4 винтов или стальных гвоздей вставляются соответственно структуре кости и биомеханическим принципам верхнего конца бедренной кости, что не только надежно фиксирует, но и уменьшает повреждение головки бедренной кости. Например, штифты Мура или Хагиа и т.д. Короче говоря, существуют различные формы внутренней фиксации.
3.Костная пластика одновременно с внутренней фиксацией: Для трудно заживающих или старых переломов, чтобы способствовать их заживлению, костная пластика одновременно с внутренней фиксацией, есть два метода костной пластики: ① свободная костная пластика: например, взять малоберцовую или большеберцовую кость и вставить ее в головку бедренной кости под большим трохантером, или заполнить дефект кости отменной костью и т.д. ② Костная пластика с наконечником: чаще всего используется костная пластика с ушиванием мышечного наконечника костного лоскута. С прогрессом микрохирургической техники была проведена костная пластика с сосудистым наконечником. Например, костная пластика лоскута глубокой подвздошной артерии.
4.Остеотомия: При более сложном заживлении или некоторых старых переломах остеотомия может быть выполнена выборочно, например, межвертельная остеотомия или субвертельная остеотомия. Преимуществами остеотомии являются простота операции, меньшее укорочение пораженной конечности, а также благоприятные условия для заживления перелома и восстановления функций.
5.Артропластика: Она подходит для лечения субтрохантерических переломов шейки бедра у пожилых людей. При застарелых переломах шейки бедра, незаживающих переломах или ишемическом некрозе головки бедра, если поражение ограничено головкой или шейкой, возможна замена головки бедра; если поражение повредило вертлужную впадину, требуется полная замена тазобедренного сустава. В настоящее время широко используются такие виды искусственных тазобедренных суставов, как искусственная головка бедра из кобальтового сплава с перламутровой поверхностью, искусственная головка бедра из титанового сплава с микропористой поверхностью, искусственная головка бедра с центральным стопорным кольцом двойного действия и др. Если вертлужная впадина повреждена, она может быть заменена искусственным моляром из высокополимерного полиэтилена, при этом клиническое применение достигло лучших результатов.
Консервативное лечение
При свежих несмещенных стабильных переломах абдуктора применяют кожную тракцию или обувь с ремешками.
Осложнения
1. Общие осложнения ранней и поздней ортопедической хирургии.
Включают перелом таза, вывих сустава, повреждение внутренних органов, перелом в другом месте, кровотечение, шок и т.д.
2.Специальные осложнения.
В том числе несращение перелома шейки бедра, ишемический некроз головки бедра, травматический артрит и т.д.
Перелом может также повредить эти сосуды, вызывая некроз головки бедренной кости, или перелом может не зажить. Наиболее распространенными и серьезными осложнениями являются остеонекроз и некроз головки бедренной кости.
1. Замедленное заживление и несращение Переломы шейки бедра, которые не полностью зажили в течение 6 месяцев после лечения, следует диагностировать как замедленное заживление. Возникновение несращения кости после перелома шейки бедра связано с возрастом, степенью смещения перелома, расположением линии перелома, тяжестью остеопороза и т.д. В результате у многих пациентов может произойти повторное смещение. В зависимости от выживаемости головки бедренной кости, мы должны выбрать пересадку костного лоскута или артропластику с повторным кровоснабжением, а пациентам с некрозом головки или существующим смещением следует провести искусственную замену сустава. 2, ишемический некроз головки бедренной кости Перелом зажил, некроз головки бедренной кости не подвергся серьезной деформации, клинические симптомы легкие, нет необходимости спешить с операцией. Они могут вести нормальный образ жизни и не допускать чрезмерной нагрузки и физических упражнений. Многие пациенты могут вести нормальный образ жизни и выполнять легкую работу в течение многих лет после ишемического некроза головки бедренной кости. Пациенты с симптомами остеоартрита могут принимать растительные препараты или нестероидные противовоспалительные средства. Если боль и дисфункция значительно усиливаются, необходимо рассмотреть вопрос о тотальной артропластике тазобедренного сустава.