Эндоваскулярное лечение внутричерепных аневризм началось в начале 1970-х годов, когда Сербинненко впервые применил метод эмболизации внутричерепных аневризм с помощью съемного баллона. Недостатки баллонной техники: (1) утечка баллона; (2) неполное совпадение аневризмы с ее шейкой; (3) эффект гидроудара; (4) повторное кровотечение в острой фазе кровоизлияния. В 1991 г. Guglielmi разработал методику использования электролитических платиновых микропружинных катушек (GDC), которая стала важным методом лечения внутричерепных аневризм. 26 октября 2002 г. журнал Lancent опубликовал результаты 8-летнего международного многоцентрового проспективного рандомизированного исследования International Arachnoid Haemorrhagic Aneurysm Trial (ISAT) по нейрохирургическому закрытию разрывов мешотчатых аневризм и эмболизации эндоваскулярными пружинными катушками. Данные исследования ISAT свидетельствуют о том, что эмболизация пружинными катушками должна рассматриваться в первую очередь при небольших клинически хорошо классифицированных разрывах мешотчатых аневризм в переднем отделе кровообращения, если их морфология поддается как хирургическому, так и эндоваскулярному лечению. Напротив, превосходство вмешательства на аневризмах задней циркуляции над пережатием давно признано. Публикация работы ISAT оказала огромное влияние на мировую нейрохирургическую практику и даже напрямую изменила соотношение клипирования и эмболизации. По последним статистическим данным, доля аневризм, подвергшихся интервенционному лечению, достигла 90% в европейских центрах и более 50% в США. Интервенционное вмешательство стало методом выбора при лечении аневризм. I. Новые продукты: TRUFILL® DCS — Detachable Coil System DCS (Detachable Coil System) состоит из шприца высокого давления, трубки для доставки пружинных катушек и платиновых пружинных катушек, способ отсоединения — отсоединение водой, что отличается от отсоединения электродов GDC, и основные особенности: Основными особенностями катушки являются: при извлечении из аневризмы катушка всегда наматывается вдоль стенки аневризмы снаружи внутрь, а в случае неполного заполнения зазор располагается в центре полости аневризмы, что облегчает введение следующей катушки; катушки мягкие, и модель Complex выпускает их произвольно и в трех измерениях, чтобы они лучше соответствовали морфологии аневризмы; выпуск катушек зависит от гидравлического давления, создаваемого шприцем высокого давления. Катушки фирмы MicroVention (США) Общие катушки MicroPlex® Система катушек; MicroPlex XT Система катушек Биологические катушки HydroCoil® Эмболическая система Катушки покрыты гидрогелем — акриловым покрытием, которое набухает при контакте с водой. —По сравнению с другими небиологическими пружинными катушками, они более плотно заполняют просвет аневризмы и снижают частоту реканализации аневризмы; было показано, что не полностью эмболизированные аневризмы постепенно окклюзируются при последующем наблюдении; в отдельных случаях можно уменьшить количество используемых катушек, что снижает частоту осложнений и стоимость процедуры. Метод высвобождения HydroLink® Технология высвобождения Matrix — новое поколение GDC Matrix представляет собой покрытую сополимером платиновую пружинную спираль, сополимером которой является полигликоль-полимолочная кислота (PGLA). Кислота (PGLA), составляющая 70% от общего объема пружинной спирали, полностью усваивается организмом в течение 90 дней. По сравнению с ГДК старого поколения она обладает сильной тромбогенной способностью и может способствовать пролиферации соединительной ткани в аневризме, поэтому ожидается снижение частоты реканализации аневризмы в долгосрочной перспективе, и в то же время, благодаря абсорбции сополимеров, объем аневризмы после эмболизации может быть постепенно уменьшен. Оникс — неадгезивный жидкий эмболический материал Состав: гетеромолекулярный полимер этиленвинилового спирта (EVOH), растворитель диметилсульфоксид (DMSO), микронизированный порошок тантала (проявитель) Принцип действия EVOH — неадгезивный эмболический материал, нерастворимый в воде и растворимый в DMSO, который быстро диспергируется при встрече с кровью или любым водным растворителем, а EVOH быстро диспергируется при встрече с кровью или любым водным растворителем. При встрече ДМСО с кровью или любым водным растворителем он быстро диспергируется, а EVOH осаждается и выпадает в осадок в виде губчатой массы, которая становится постоянной эмболой в месте поражения. Сферическая катушка — Spherical Spring Coil Сферическая пружинная катушка — это новый тип трехмерной пружинной катушки, которая подходит как для узких, так и для широких каротидных аневризм. Было показано, что нет существенной разницы между результатами эмболизации узких сонных аневризм и широких сонных аневризм в реальном времени и в долгосрочном наблюдении. 32P-катушка — радиоактивная пружинная катушка Ионная имплантация 32P на поверхность пружинной катушки образует радиоактивную пружинную катушку; локальный радиологический эффект 32P предотвращает отдаленную реканализацию после эмболизации аневризмы; β-частицы, выделяемые 32P, чрезвычайно слабы в проникновении, поэтому ткани вокруг катушки защищены от радиологического воздействия Волоконная катушка —Показания: окклюзия несущих аневризму артерий; гигантские аневризмы; аневризмы широкой сонной артерии; субкапсулы разорвавшихся аневризм (места разрыва) Neuroform — новый тип внутричерепных сосудистых каркасов Каркасы Neuroform специально разработаны для реконструкции внутричерепных сосудов и используются в сочетании с эмболизацией пружинной катушкой. Neuroform специально разработан для реконструкции внутричерепных сосудов и используется в сочетании с эмболизацией пружинной спиралью для лечения аневризм широкой шейки. Для него характерны: (1) микрокатетерная доставка; (2) саморасширяющийся выпуск; (3) открытая сетчатая конструкция с высокой податливостью для уменьшения закупорки ветви сосуда, может использоваться в изогнутых сосудах и автоматически адаптируется к диаметру ближних и дальних сосудов после выпуска, позволяя проводить эмболизацию аневризмы пружинной катушкой через сетку стента; (4) четыре точечных платиновых маркера на каждом из проксимального и дистального концов стента, которые хорошо видны под рентгеноскопическим контролем; и (5) стент (5) Скорость укорочения после высвобождения низкая и составляет от 1,8% до 5,4%. Стент-графт — стент с покрытием Стент покрыт сополимерной пленкой, т.е. покрытый стент, также известный как искусственный кровеносный сосуд. Пленка может состоять из разлагаемых сополимеров (например, полигликолевой кислоты, полимолочной кислоты и т.д.) или неразлагаемых сополимеров (например, полиуретана, силикона, полиэстера и т.д.). Показания к применению ламинированных стентов при цереброваскулярных заболеваниях узкие, их можно использовать только в сегментах артерий, не имеющих боковых ветвей или выходящих из них перфорирующих ветвей, таких как широкошейные или гигантские аневризмы внутренней сонной артерии ниже уровня задних коммуникантных артерий; широкошейные или пике-аневризмы позвоночных артерий; фистулы кавернозного синуса сонных артерий. Требуемые характеристики микрокатетера Превосходные ходовые качества; гибкость и морфологическая целостность головной части; стабильность головки катетера в аневризме Требуемые характеристики направляющей проволоки Достаточная опора для продвижения катетера; сильная устойчивость к скручиванию и точный выбор сосуда; мягкая и податливая головная часть направляющей проволоки. Во-вторых, новые технологии эндоваскулярного лечения внутричерепных аневризм Формирование головного конца микрокатетера Формирование головного конца микрокатетера важно для суперселективной тампонады аневризмы микропружинной катушкой, 45°, 90° Формирование одного изгиба более распространено, но также должно отличаться от человека к человеку. Формирование двойного изгиба способствует стабильности микрокатетера и больше подходит для маленьких шеек и микроаневризм. Метод суперселекции микрокатетера на месте позволяет избежать кровотечения при разрыве аневризмы. 1. метод введения микрокатетера в нисходящем или ретроградном направлении; 2. метод проволочного введения микрокатетера (ротационное/прямое введение); 3. метод введения катушки с микропружиной (крошечная AN). Успешные техники эмболизации аневризм Техника «корзины» Техника «корзины» — это техника, при которой для эмболизации аневризм с широкой шейкой используется трехмерная пружинная катушка. Она обладает свойством автоматически формировать трехмерную корзину после освобождения, обеспечивая стабильный каркас для дальнейшего заполнения обычной пружинной спирали, что снижает риск ее выпячивания в просвет аневризмосодержащей артерии. Переплетенные пружинные спирали более стабильны в просвете аневризмы и менее склонны к выпячиванию в несущую аневризму артерию. Эта методика подходит для эмболизации широких сонных аневризм. Методика баллонного ремоделирования Сначала в просвет аневризмы помещается несъемный баллон. Затем в полость аневризмы вводится микрокатетер. Баллон наполняется до закрытия отверстия аневризмы, через микрокатетер подается пружинная спираль для заполнения полости аневризмы, баллон опорожняется, и пружинная спираль освобождается, если она стабильна. Процедура повторяется до тех пор, пока аневризма не будет удовлетворительно заполнена. Техника реструктуризации баллона подходит для эмболизации широких сонных аневризм. Техника стентирования Только стент используется для закрытия многослойной аневризмы путем установки стента через отверстие аневризмы и использования опоры стента для закрытия многослойного слоя. Стент в сочетании с пружинной спиралью используется для окклюзии аневризмы с широким вырезом или сиринкс-аневризмы путем установки стента через отверстие аневризмы, введения микрокатетера в просвет аневризмы через сетку стента и установки пружинной спирали для окклюзии аневризмы. Предварительная установка стента позволяет плотно заполнить аневризму и предотвратить выпячивание пружинной спирали в несущую аневризму артерию. Как разработать план эмболизации? 1. аневризма узкой шейки Простое применение эмболизации пружинной спиралью, рекомендуется использовать первую пружинную спираль 3-D; 2. аневризма широкой шейки Понятие аневризмы широкой шейки 1. «Относительная» аневризма широкой шейки Саккуло-цервикальное отношение (наименьший диаметр тела аневризмы/ширина шейки аневризмы) ≤2 или отсутствие шейки; 2. «Абсолютная» аневризма широкой шейки Саккуло-цервикальное отношение (наименьший диаметр тела аневризмы/ширина шейки) ≤2 или отсутствие шейки; 2. «Широкая» каротидная аневризма: ширина шейки ≥4 мм; Методы применения широкой каротидной аневризмы (1) техника двойного катетера; (2) техника реструктуризации баллона в сочетании с техникой spring coil; (3) техника стентирования в сочетании с техникой spring coil. Принцип лечения: эффективный и простой (от простого к сложному, от сложного к простому). В заключение следует отметить, что будущее эндоваскулярной терапии — это и дальнейшее совершенствование систем доставки, и сочетание эндоваскулярной эндоскопии с микрокатетерами и микропроводниками, и эндоваскулярная навигация, и тенденция к использованию искусственного интеллекта в системах доставки. Ожидается, что благодаря достижениям в области материаловедения и методологии эндоваскулярные вмешательства станут методом выбора при лечении внутричерепных аневризм.