Внутричерепные метастазы (ВЧМ) являются одним из наиболее важных осложнений у онкологических больных, причем метастазы в головной мозг встречаются примерно у 20%-40% пациентов со злокачественными опухолями. В настоящее время внутричерепные метастазы лечатся в основном хирургическим методом и стереотаксической радиотерапией (СРТ). Целью хирургического лечения является контроль прогрессирования опухоли головного мозга, облегчение неврологической симптоматики пациентов и получение точных молекулярных характеристик опухоли. Показания к операции включают следующие три аспекта: (1) Терапевтический: поражения размером более 3 см, симптоматические или бессимптомные; кистозные или некротические поражения, сопровождающиеся отеком; симптоматические поражения, расположенные в важных областях; поражения, расположенные в задней черепной ямке, сопровождающиеся пространственно-захватными явлениями или гидроцефалией. (2) Диагностика: неясное первичное онкологическое поражение; возможный дифференциальный диагноз; подозрение на радионекроз у пациентов, прошедших ранее лучевую терапию. (3) Разработка адъювантной терапевтической стратегии: анализ молекулярно-биологических особенностей пациентов, которым может быть проведена новая таргетная терапия. При этом необходимо учитывать целый ряд факторов, включая клинические факторы и функциональный статус пациента, системные заболевания и внутричерепные метастазы. Клинические факторы и функциональный статус пациентов: пациенты с БМ, подвергающиеся хирургическому лечению, должны находиться в относительно хорошем общем состоянии и не иметь серьезных сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, а индекс Карнофски является важным фактором при принятии решения о локализованном лечении; если показатель функционального статуса Карнофски (KPS) составляет <70, это означает, что прогноз пациента неблагоприятный, и следует рассмотреть вопрос о рациональности хирургического лечения. Рациональность. Системное заболевание: контроль первичного опухолевого поражения и экстракраниальных метастазов также является важным фактором при выборе лечения. Системное заболевание является важным прогностическим фактором для пациентов с БМ. В ряде исследований было показано, что контроль над системным заболеванием положительно влияет на общую выживаемость пациентов с хирургической резекцией БМ. Внутричерепные метастазы: первоначально хирургическая резекция внутричерепных метастазов ограничивалась одним очагом поражения, однако с совершенствованием технологий в настоящее время поддерживается использование хирургического вмешательства в сочетании с адъювантной лучевой терапией всего мозга (WBRT) при множественных метастазах. Новые хирургические показания к таргетной терапии В настоящее время все больше исследований посвящено изучению потенциальной фенотипической гетерогенности опухолей с целью оказания помощи клиницистам в принятии более правильных лечебных решений. Биологическое типирование метастазов головного мозга также привело к изменению терапевтических подходов, и с 2012 г. в нескольких исследованиях изучалась эффективность таргетной терапии, основанной на молекулярном типировании, по сравнению с традиционной терапией при лечении БМ. Хотя два предыдущих крупномасштабных исследования не показали результатов в пользу таргетной терапии, нет сомнений в том, что таргетная терапия - это будущее направление развития. Стереотаксическая радиотерапия 1. Определение и показания Стереотаксическая радиотерапия (СРТ) - это "высокоточный" метод радиотерапии (с точностью до 1 мм), который использует различные машинные методы для доставки высоких доз (4-25 Гр) радиоактивных элементов; он позволяет минимизировать повреждение окружающих здоровых тканей. Выбор вида СРТ зависит от количества, размера и расположения БМ. SRT может рассматриваться: (1) у пациентов в хорошем общем состоянии с 1-3 поражениями БМ и хорошо контролируемыми экстракраниальными поражениями в сочетании с WBRT для улучшения выживаемости; (2) у пациентов с 1-3 поражениями БМ, рецидивирующими после WBRT; (3) у пациентов с симптоматическими БМ после полной хирургической резекции; (4) у пациентов с 3-5 бессимптомными поражениями БМ, возникающими в процессе системной терапии; (5) у пациентов с БМ в процессе системной терапии. (4) у пациентов с 3-5 бессимптомными поражениями или прогрессирующим БМ в процессе системной терапии. Только SRT, без операции и WBRT: обычно используется у пациентов с хорошо контролируемыми экстракраниальными опухолями, с небольшим или почти полным отсутствием симптомов, ограниченным количеством метастазов (не более 4-5) и объемом <3 3="" см="" srt="" mri="" >3 см, кистозными поражениями или отеком вокруг поражений, с явными симптомами или поражениями, оказывающими значительное влияние на функцию. влияние на пациентов. Состояние экстракраниальной опухоли не является наиболее важным моментом, и основной целью данного лечения является улучшение контроля над внутричерепным поражением, а также улучшение прогноза пациента. SRT в сочетании с WBRT или WBRT с последующей SRT: этот метод лечения может рассматриваться, когда число метастатических опухолевых поражений составляет 2-3, и эффективен для улучшения выживаемости пациентов по сравнению с одной только WBRT. Он особенно подходит для пациентов с мелкоклеточным раком легкого, оценкой DS-PGA ≥3 и метастазами в головной мозг. Низкофракционированная стереотаксическая радиотерапия Высокодозная (15-25 Гр) радиотерапия на одно поражение приводит к значительному повышению риска радионекроза, который возрастает, если диаметр опухоли превышает 25-30 мм или если она находится в непосредственной близости от чувствительных тканей или органов. В таких случаях хорошим вариантом может быть использование гипофракционированной стереотаксической радиотерапии (HSRT), которая позволяет снизить риск радионекроза при сохранении лучшего контроля поражения. Проведя обзор литературы, автор считает, что наилучшими показаниями и методами для проведения HSRT являются: поражение БМ диаметром более 25 мм, до 35-40 мм; 3-5 облучений, каждое в дозе 7-8 Гр (до 11-12 Гр), при этом общая эквивалентная доза облучения составляет 70%-80% от исходной дозы. Лучевой некроз может возникнуть через 6-12 месяцев после лечения SRT, частота встречаемости составляет от 2% до 22%; доля пациентов с симптомами составляет от 1% до 14%. МРТ черепа показывает «коронообразное» усиление на Т1-изображениях и отек вокруг очага поражения на FLAIR-изображениях, однако эти признаки не являются специфичными. Поскольку многие пациенты протекают бессимптомно, важно провести детальное клиническое обследование. Лекарственного лечения радионекроза не существует. Обычно рекомендуются кортикостероиды в дозе 1 мг/кг массы тела в течение как минимум одного месяца, бевацизумаб в низких дозах (5 мг/кг массы тела каждые три недели) и хирургическое вмешательство.