Туберкулез позвоночника составляет около 50% всех случаев остеоартикулярного туберкулеза. Он часто сопровождается поражением спинного мозга и нервов и на поздних стадиях может привести к кифозу. Пациенты, отвечающие показаниям к операции, должны быть пролечены как можно раньше, чтобы предотвратить последствия. Однако из-за появления лекарственно-устойчивых туберкулезных бактерий, неправильного выбора хирургического подхода, неполного удаления очагов поражения и нерегулярной химиотерапии после операции по поводу туберкулеза позвоночника может возникнуть рецидив и повторное вмешательство в 1,28-25% случаев, что проявляется образованием послеоперационного абсцесса, усилением разрушения кости, неремиссией или повторным появлением туберкулезной токсичности, незаживающими разрезами и образованием синусов, а в тяжелых случаях — симптомами сдавления спинномозговых нервов, приводящими к онемению, боли, слабости, диафорезу и онемению нижних конечностей. боль, слабость и дисфункция нижних конечностей.
В ортопедическое отделение нашей больницы ежегодно поступает большое количество пациентов с рецидивами и рецидивами туберкулеза позвоночника, для которых зачастую сложно скорректировать схему медикаментозного лечения и для которых повторная операция является наиболее эффективным методом лечения. Однако если хирургический подход выбран неправильно и поражение не полностью удалено во время операции, это может привести к рецидиву спинального туберкулеза. По нашему опыту, выбор хирургического подхода должен основываться на сочетании первоначального хирургического подхода, расположения и протяженности абсцесса и мертвой кости, симптомов и признаков пациента и его общего состояния. После операции следует внести соответствующие коррективы в медикаментозное лечение для усиления терапевтического эффекта операции на основании результатов интраоперационного удаления тканей из очага поражения, бактериального посева гноя и результатов определения чувствительности к лекарственным препаратам, обеспечивая тем самым окончательное излечение рецидивирующего или рецидивирующего спинального туберкулеза. Если первоначальная операция была выполнена с использованием переднего подхода, при повторной операции следует избегать передней внутренней фиксации и выполнять только удаление передней внутренней фиксации и очистку поражения, а также сращение костного трансплантата и заднюю внутреннюю фиксацию. Если первоначальная операция была проведена с использованием заднего подхода, то задний подход может быть использован для пациентов с небольшим абсцессом и небольшим количеством мертвой кости, и внутренняя фиксация может быть сохранена, если она не расшаталась; для пациентов с большим абсцессом и большим количеством мертвой кости, передний подход должен быть выбран для повторной операции, с удалением поражения и сращением с костной пластикой, и задняя внутренняя фиксация должна быть заменена, если она расшаталась, и фиксированный сегмент должен быть расширен соответствующим образом. Восстановление стабильности позвоночника очень важно при повторном и рецидивирующем ТБ и является необходимым условием для обеспечения восстановления поражения и сращения костных трансплантатов. Ниже приведены несколько типичных случаев.
Случай 1, мужчина, 34 года, поступил в больницу с «туберкулезом поясничного отдела позвоночника через 1 год после операции и отеком левой нижней части живота в течение 2 недель». Пациент перенес переднее удаление поражения и внутреннюю фиксацию с соединением костного трансплантата 1 годом ранее в сторонней больнице. За две недели до поступления было обнаружено образование в левой нижней части живота, а МРТ и КТ показали туберкулез поясничных тел 2-5 позвонков, переднюю внутреннюю фиксацию поясничных тел 3-5 позвонков системой гвоздей и стержней и формирование паравертебрального абсцесса. В день поступления абсцесс у пациента прорвался. При поступлении была проведена задняя внутренняя фиксация, удаление передней внутренней фиксации и титанового кейджа, а также сращение костного трансплантата. Интраоперационно передняя внутренняя фиксация и титановый кейдж были расшатаны, их удалили и провели аутологичную пересадку подвздошной кости. Через 1 год после операции рецидива туберкулеза поясничного отдела позвоночника не было.
Предоперационная рентгенограмма показала ослабление передней внутренней фиксации
Предоперационная компьютерная томография показывает туберкулез поясничного отдела 2-5 позвонков с рыхлой передней внутренней фиксацией и несросшимся костным трансплантатом
Предоперационная МРТ показывает туберкулез поясничного отдела 2-5 позвонков с формированием паравертебрального абсцесса
формирование синусового тракта
интраоперационное ослабление внутренней фиксации
послеоперационная внутренняя фиксация хорошая, а костный трансплантат хорошо установлен
КТ через 1 год после операции показывает сращение костного трансплантата
Случай 2, мужчина, 26 лет, поступил в больницу с диагнозом «туберкулез поясничного отдела позвоночника через 4 года после операции, боли в спине с образованием в левой нижней части живота в течение 1 месяца». 4 года назад пациент перенес переднее удаление поражения и внутреннюю фиксацию с соединением костного трансплантата в сторонней больнице. МРТ и КТ показали туберкулез тел поясничных 4 и 5 позвонков и переднюю внутреннюю фиксацию тел поясничного 4 и крестцового 1 позвонков с образованием паравертебрального абсцесса. После поступления была проведена задняя внутренняя фиксация, удаление передней внутренней фиксации и титанового кейджа, а также сращение с использованием костного трансплантата. Во время операции было замечено, что передняя внутренняя фиксация и титановый кейдж ослабли, их удалили и провели аутологичную пересадку подвздошной кости. Через 1 год после операции рецидива туберкулеза поясничного отдела позвоночника не было.
Предоперационная рентгенограмма показала ослабление передней внутренней фиксации
Предоперационная компьютерная томография показывает туберкулез поясничных 4 и 5 позвонков с ослаблением передней внутренней фиксации и обширным образованием мертвой кости
Предоперационная МРТ показывает туберкулез поясничных 4 и 5 позвонков с образованием паравертебрального абсцесса
формирование синусового тракта
интраоперационное ослабление внутренней фиксации
Через 1 год после операции рентген и КТ показали сращение костного трансплантата
Случай 3, женщина, 42 года, поступила в больницу с «болью и слабостью в правой нижней конечности в течение 1 недели, через 3 месяца после операции по поводу туберкулеза поясничного отдела позвоночника». 3 месяца назад пациент перенес удаление туберкулеза задней части поясничного отдела позвоночника и внутреннюю фиксацию с соединением костного трансплантата. После операции боли в пояснице и правой нижней конечности уменьшились, но через 1 месяц после операции у него снова появились боли в пояснице и правой нижней конечности, слабость, онемение перианальной области и затрудненное мочеиспускание. МРТ и КТ показали, что после задней внутренней фиксации туберкулеза поясничных 4 и 5 позвонков в позвоночном канале образовался абсцесс, а твердая мозговая оболочка была сдавлена. При осмотре: мышечная сила правой нижней конечности была 2 — 3 степени, а мышечная сила левой нижней конечности — 4 степени, с двусторонней гипестезией ниже голени. Поскольку предыдущие две задние процедуры не дали результата, мы использовали переднее удаление поражения и синтез аутологичного подвздошного костного трансплантата. Через два месяца после операции МРТ показала, что абсцесс в позвоночном канале исчез, а симптомы пациента полностью исчезли.
Предоперационная рентгенограмма показывает заднюю внутреннюю фиксацию поясничного отдела позвоночника с межпозвоночным нарушением поясничных 3 и 4 позвонков
Предоперационная компьютерная томография показывает туберкулез поясничных 3 и 4 позвонков с мертвым костным образованием и несросшимся костным трансплантатом
Предоперационная МРТ показывает туберкулез тел поясничных 3 и 4 позвонков и формирование абсцесса в позвоночном канале
Рентгеновский снимок через 2 месяца после операции показывает межпозвоночный костный трансплантат поясничного отдела 3 и 4 подвздошной кости
МРТ через 2 месяца после операции показывает исчезновение абсцесса в межпозвоночном канале и хорошо расположенный костный трансплантат