Мы часто можем столкнуться с нашими близкими, которые упали и сломали шейку бедра. Когда они попадают в больницу, перед ними неизменно встает выбор: делать или не делать операцию. Цель этой статьи — попытаться дать рекомендации при таком выборе.
1. Перелом шейки бедренной кости, будет ли некроз головки бедренной кости без операции
Почти все врачи, беседуя с семьей перед операцией, сообщают, что после перелома шейки бедра головка бедра некротизируется. На самом деле это не так (за исключением линии перелома, проходящей через головку бедра). После перелома шейки бедра головка бедра не некротизируется, если не выполнять никаких нагрузок. Существует два основных пути кровоснабжения головки бедра. Один из них — центральная артерия. Она снабжает кровью верхнюю часть головки бедра. Другой путь — мелкая артерия суставной капсулы, которая снабжает кровью край головки бедра. Между сосудами этих двух путей существует движение. Поэтому после перелома головка бедренной кости некротизируется до тех пор, пока нет нагрузки и нет фрикционной компрессии между концами перелома.
На самом деле, не важно, некротическая головка бедра или нет, важно то, может ли шейка бедра продолжать ходить после перелома, цель операции не в том, чтобы предотвратить некроз головки бедра, а в том, чтобы ходить.
Поэтому причина операции из-за некроза головки бедренной кости не может быть обоснована. Но на ходьбу действительно влияет некроз головки бедренной кости. После того как перелом шейки бедра заживет самостоятельно, нет уверенности в том, что произойдет некроз головки бедра.
2. Качество жизни не обязательно улучшится после операции на шейке бедра.
Причину для операции следует рассматривать в соответствии с ситуацией, предшествовавшей перелому.
Если до травмы человек был здоров и свободно ходил, следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Целью операции является возможность ходить.
Если до травмы человек был гемиплегиком, то перелом почти всегда происходит на парализованной стороне. Необходимости в хирургическом лечении нет, поскольку даже после операции вы не сможете ходить.
Если падению не предшествовало неврологическое расстройство, а причиной падения стало внезапное неврологическое или мышечное расстройство, операция также не требуется.
Качество жизни, которое можно улучшить с помощью операции, — это возможность ходить, но не восстанавливать степень ходьбы до операции, а ходить со скидкой.
Если до операции пациент был пожилым и мог самостоятельно передвигаться, но уже имел шатающуюся походку, то после операции он может оказаться не в состоянии ходить. Причина падений таких пожилых людей заключается в том, что некоторые мышцы недостаточно сильны и не скоординированы. Поэтому без хирургического вмешательства не обойтись.
Если до операции пациент был молодым взрослым человеком и у него не было неврологических или мышечных нарушений, операцию следует рассмотреть.
Причина, по которой некоторые пациенты все еще не могут двигаться после хирургического лечения, заключается в том, что способность пациента двигаться после операции не была учтена до операции.
3.Причина, по которой перелом шейки бедра не заживает
Основная причина заключается в том, что его нелегко исправить. Это определяется физиологическим строением. Шейка бедра принимает на себя скручивающую силу от всей нижней конечности, не имея веса. Согласно принципу рычага, любая незначительная активность нижней конечности, передаваемая на шейку бедра, усиливается. Таким образом, это приводит к тому, что шейка бедра после перелома шейки бедра нелегко выравнивается и прочно фиксируется. Даже при внутренней фиксации она может ослабнуть через некоторое время.
Переломы шейки бедра могут заживать при наличии надежной фиксации бедра. Однако в настоящее время внешняя фиксация не является прочной, за исключением внутренней фиксации. Но при внутренней фиксации более вероятно образование некроза головки бедренной кости, что влияет на послеоперационную ходьбу.
4.Причина некроза головки бедренной кости после перелома шейки бедра
Наиболее распространенной причиной некроза головки бедренной кости после перелома шейки бедра является хирургическое вмешательство. Головка бедренной кости состоит из костной ткани, а на поверхности сустава имеется только тонкая твердая кожа. Твердая кожа покрыта слоем хряща и слоем синовиальной мембраны. Корковая кость окружена ячеистой отменной костью. Отменная кость заполнена кровью и красным костным мозгом.
При внутренней фиксации в головке бедренной кости просверливается отверстие, которое представляет собой искусственную повторную травму отменной кости на основе травмы при переломе шейки бедра. Резьба винта, вкрученного в отверстие, создает третью дробящую, режущую травму отломков бедренной кости. Последние два повреждения возникают практически одновременно. Разжижение кости и образование регенеративного рубца должно происходить при любом повреждении кости. Регенеративный костный рубец — это не исходная отменная кость, а плотная кость с дезорганизованными волокнами. Это также известно как «костное рубцевание». Плотная кость и отменная кость находятся в непосредственной близости друг от друга, и когда сила передается по-разному, отменная кость подвергается тонким переломам, которые заживают, образуя новую рубцовую кость. Зазор между старой и новой рубцовой костью является основой для фрагментации головки бедренной кости. Как правило, используются три винта внутренней фиксации. Совокупный диаметр трех винтов соответствует примерно одной трети диаметра головки бедренной кости. Если они разнесены и находятся на определенном расстоянии друг от друга, диаметр рубцовой кости на пути гвоздя, образованного каждым винтом, приблизительно равен двойному диаметру винта, а протяженность рубцовой кости, образованной тремя винтами, приближается к более чем половине головки бедренной кости. Это эквивалентно тому, что половина головки бедренной кости была некротизирована. Если все три винта находятся близко к суставной поверхности головки бедра, некроз головки бедра после перелома шейки бедра практически неизбежен.
Второе — это расположение перелома. Чем ближе линия перелома к головке бедра, тем выше вероятность некроза. Это объясняется тем, что чем ближе к головке бедра, тем меньше нормальной костной ткани остается в головке бедра после удаления рубцовой кости, образовавшейся на сломанном конце кости.
Таким образом, хирургическое лечение перелома шейки бедра является основной причиной некроза головки бедра.
5. Выбор операции при переломе шейки бедра
После перелома шейки бедра из-за плохой фиксации бедра, он трудно заживает и влияет на ходьбу. Поэтому после любого перелома шейки бедра следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
Среди пациентов, которые подходят для операции, выбор хирургического лечения зависит от возраста и физического состояния пациента.
Молодые, крепкие пациенты с длительным постельным режимом (хорошее физическое состояние) и заживающей костью должны предпочесть тракционную репозицию и простую внутреннюю фиксацию. После операции вытяжение продолжается и ожидается заживление. Лучшим выбором для внутренней фиксации является штифт Киршнера или Штедмана, который представляет собой стальной штифт без резьбы, с небольшим повреждением и минимальным воздействием на детский эпифиз. Он не влияет на рост шейки бедра. Сформированный костный рубец гвоздя тонкий и узкий и оказывает минимальное воздействие на головку бедренной кости. Недостатком является отсутствие резьбового сопротивления, непрочная фиксация и легкое смещение конца отломка. Поэтому тракционная фиксация все равно необходима. Тракционная фиксация обеспечивает только относительную фиксацию и не обеспечивает прочной фиксации тазобедренного сустава. Поэтому легко формируется несращение шейки бедра.
Если для фиксации выбраны винты, трехстворчатые гвозди или винты диаметром 10 мм, то, хотя внутренняя фиксация относительно прочная, легко формируется остеонекроз головки бедренной кости.
Более сложной внутренней фиксацией является костный трансплантат с миотомом на сломанном конце шейки бедра. Недостатком является ненадежность фиксации. Заживление кости занимает длительное время.
В дополнение к вышеупомянутым пациентам и вышеупомянутым травмам с неудачной фиксацией следует рассмотреть возможность искусственного эндопротезирования бедра, преимуществом которого является короткий постельный режим. Недостатком этой процедуры является определенный срок использования и необходимость повторной замены у молодых людей. У людей с сильным физическим отторжением может возникнуть реакция инородного тела или даже инфекция (даже если хирургическая процедура была асептической), что приведет к неудаче операции.
6.Удаляется ли фиксатор после внутренней фиксации шейки бедра?
Согласно причинам некроза головки бедренной кости, указанным ранее, если фиксатор находится на расстоянии более 10 мм от вертлужной впадины, я лично считаю, что его лучше не удалять. Поскольку неровный рубец костномозгового канала, оставшийся после удаления внутренней фиксации, не выдержит давления, передаваемого головкой бедренной кости, он будет звучно трещать и разрушаться. Внутренний фиксатор, расположенный менее чем в 10 мм от вертлужной впадины, должен быть удален (в этом случае в основном происходит некроз головки бедренной кости), чтобы не вызвать коллапс остеонекроза и чтобы винты, обнажающие головку бедренной кости, не повредили вертлужную впадину.
Разработка устройств для восстановления кости и внутренних фиксаторов в настоящее время улучшила скорость заживления переломов шейки бедра, хотя до сих пор не существует хорошего метода лечения остеонекроза головки бедра. Хотя можно рассмотреть возможность использования скобы внешней фиксации между тазом и бедренным стержнем без внутренней фиксации, что могло бы снизить частоту некроза головки бедренной кости. Просто в настоящее время такой стент только задуман и еще не доступен.