Внутричерепные аневризмы представляют собой аномальные выпячивания в стенках церебральных артерий и являются наиболее частой причиной спонтанных субарахноидальных кровоизлияний (85% спонтанных субарахноидальных кровоизлияний). Причина возникновения не вполне ясна, но в большинстве случаев речь идет о врожденных аневризмах. Она может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается в возрасте 40-66 лет. 80% случаев приходится на переднюю часть кольца базилярной артерии. Клинически заболевание характеризуется такими очаговыми симптомами, как спонтанное кровоизлияние в мозг, церебральный вазоспазм и паралич двигательных нервов. Разрыв» аневризмы часто является основной причиной тяжелых симптомов и даже летального исхода. По статистике, после первого разрыва аневризмы смертность достигает 30-40%, причем половина из них умирает в течение 48 часов после начала заболевания, а у трети выживших может произойти повторное кровоизлияние. Наиболее точным вспомогательным методом диагностики является церебральная ангиография, причем следует проводить ангиографию всего мозга. При КТ иногда можно обнаружить очаги аневризмы. При КТ иногда можно увидеть очаги аневризмы, а при МРТ — не только аневризму, но и прилежащий тромб. Если диагностирована церебральная аневризма, необходимо хирургическое лечение, чтобы ликвидировать заболевание и избежать риска кровоизлияния. Благодаря значительному совершенствованию диагностики, хирургии и других методов лечения многие части аневризм могут достичь хороших результатов. Клинические проявления 1. Симптомы разрыва и кровотечения из аневризмы: если средняя или малая аневризма не разрывается и не кровоточит, то клинических симптомов может и не быть. При разрыве аневризмы и кровоизлиянии клиническим проявлением является тяжелое субарахноидальное кровоизлияние с быстрым началом и сильной головной болью, которая описывается как «голова сейчас взорвется». Частая рвота, обильное потоотделение, температура тела может быть повышена; ригидность шеи, знак Киршнера положительный. Также может наблюдаться нарушение сознания или даже кома. У некоторых пациентов перед кровотечением возникают провоцирующие факторы, такие как физическая нагрузка и эмоциональное возбуждение, у других же явных провоцирующих факторов нет или они развиваются во время сна. Примерно у 1/3 пациентов разрыв аневризмы сопровождается летальным исходом из-за отсутствия своевременной диагностики и лечения. В большинстве случаев разрыв аневризмы закрывается тромбом, кровотечение прекращается, и состояние постепенно стабилизируется. По мере рассасывания кровяного сгустка вокруг разрыва аневризмы может произойти ее повторный разрыв и кровоизлияние. Вторичное кровоизлияние обычно происходит в течение 2 недель после первого кровоизлияния. У некоторых пациентов кровоизлияние может проникнуть в стекловидное тело через оболочку зрительного нерва и привести к нарушению зрения. После субарахноидального кровоизлияния в результате разрушения эритроцитов вырабатываются 5-гидрокситриптамин, катехоламины и другие вазоактивные вещества, действующие на сосуды головного мозга, и возникает вазоспазм, частота которого составляет от 21% до 62%, в основном через 3-15 дней после кровоизлияния. Локализованный вазоспазм возникает только вблизи аневризмы, при этом симптомы у пациента не выражены и выявляются только при церебральной ангиографии. Распространенный церебральный вазоспазм приводит к инфаркту мозга, нарушению сознания, гемиплегии и даже смерти пациента. Очаговые симптомы: зависят от расположения аневризмы, прилегающей анатомической структуры и размера аневризмы. При аневризмах внутренней сонной артерии — задней коммуникационной артерии и задней мозговой артерии часто встречается паралич двигательного нерва, который проявляется в виде одностороннего птоза век, расширения зрачка, невозможности зрения внутрь, вверх и вниз, исчезновения прямой и непрямой реакции на свет. Иногда перед субарахноидальным кровоизлиянием появляются очаговые симптомы, которые рассматриваются как симптомы-предвестники кровоизлияния в аневризму, например легкая мигрень, орбитальная боль, затем парестезия двигательного нерва, что должно насторожить в отношении начинающегося субарахноидального кровоизлияния. При кровоизлиянии в аневризму средней мозговой артерии, например при образовании гематомы; или в другие части аневризмы, при кровоизлиянии в церебральный вазоспазм, инфаркт мозга, у пациента может появиться гемиплегия, моторная или сенсорная афазия. Если огромная аневризма поражает зрительный тракт, у пациента может возникнуть нарушение поля зрения. После кровоизлияния в аневризму тяжесть состояния варьирует. Для того чтобы облегчить суждение о состоянии, выбрать время визуализации и операции, а также оценить эффективность лечения. Диагностическое обследование 1 — определение наличия субарахноидального кровоизлияния. В острой стадии кровотечения КТ подтверждает положительную динамику САГ, что является безопасным, быстрым и надежным методом. После недельного кровотечения диагностика с помощью КТ затруднена. Люмбальная пункция может спровоцировать разрыв аневризмы и кровоизлияние, поэтому она, как правило, больше не используется в качестве метода первого выбора для подтверждения диагноза САГ. 2.Поскольку внутричерепные аневризмы в основном располагаются в артериальном кольце WiLLis у основания черепа, аневризмы диаметром менее 1,0C нелегко обнаружить с помощью КТ. При диаметре более 1,0 см их можно обнаружить с помощью КТ после введения контрастного вещества, а МРТ хуже, чем КТ, и внутри аневризмы виден поток воздуха, а МРА позволяет предположить наличие аневризм в различных частях тела, что часто используется для скрининга внутричерепных аневризм. Трехмерная компьютерная томография (3D-КТ) позволяет понять взаимоотношения между аневризмой и несущей аневризму артерией под разными углами и дает больше информации для принятия решения о хирургическом зажиме аневризмы. 3. Церебральная ангиография является необходимым методом исследования для подтверждения диагноза внутричерепной аневризмы, что очень важно для определения точной локализации, морфологии, внутреннего диаметра, количества аневризм, вазоспазма и определения плана хирургического вмешательства. Тотальная церебральная ангиография с канюляцией бедренной артерии позволяет избежать пропусков множественных аневризм. Ранняя визуализация для уточнения диагноза и хирургическое закрытие аневризмы в кратчайшие сроки могут предотвратить повторный разрыв и кровотечение из аневризмы. Если первая визуализация отрицательная, аневризма может не визуализироваться из-за спазма сосудов головного мозга, а подозрение на аневризму велико, то визуализацию следует повторить через 3 месяца. Лечение Существует два основных метода: краниотомия с пережатием шейки аневризмы и интервенционная эмболизация. Третьего и более эффективного метода лечения пока нет ни у нас, ни за рубежом. Изолированная операция не должна использоваться в качестве последнего средства, а эффективность инкапсуляции трудно определить. Краниотомия: после краниотомии аневризма выделяется под микроскопом и зажимается, однако зажим чреват кровотечением из аневризмы, и проводить глубокую операцию на аневризме рискованно, а восстановление пациента после операции происходит относительно медленно. Интервенционная эмболизация: краниотомия более травматична. В 1990-х годах для лечения внутричерепных аневризм была разработана новая методика эмболизации пружинными спиралями из платины, которые направляются микрокатетером для блокирования аневризмы, что является операбельным и безопасным и в настоящее время широко используется в клинической практике, причем пружинные спирали очень тонкие, как волосок. С учетом всех факторов для пациента будет составлен наиболее подходящий индивидуальный план лечения, позволяющий достичь наилучшего результата при минимальных затратах. Помните, что при первом кровотечении из аневризмы состояние может улучшиться при медикаментозном лечении, но важно вовремя понять и вылечить основную причину аневризмы, а не ждать и наблюдать, чтобы не упустить возможность.