Грыжа поясничного диска известна людям уже более 200 лет, еще в 1764 г. Контуньо описал все симптомы грыжи поясничного диска, а в 1934 г. Микстер, Барр сообщили об успешном проведении хирургической резекции выпавших поясничных дисков и достижении хороших результатов. После этого ученые в стране и за рубежом один за другим выполняли операции по удалению поясничных дисков и проводили глубокие исследования грыжи поясничного диска. В настоящее время это заболевание признано учеными в стране и за рубежом, считается, что оно тесно связано с 95% случаев радикулита и 50% болей в пояснице, а также может вызывать вторичный стеноз поясничного отдела позвоночника. Межпозвонковый диск расположен между двумя соседними позвонками, имеет внутреннюю и внешнюю части, снаружи две части состава внешнего фиброзного кольца, состоящего из нескольких слоев кольцевого расположения фиброхрящевого кольца вокруг пульпозного ядра, способного предотвратить выпячивание пульпозного ядра наружу, волокно является жестким и эластичным; внутри пульпозного ядра находится эластичный студенистый материал, играющий роль в смягчении удара. У взрослых дегенеративные изменения в межпозвонковом диске, кольцо волокон в нем становится толстым, происходит дегенерация стекла с последующим окончательным разрывом, в результате чего межпозвонковый диск теряет свою первоначальную эластичность, не может выдерживать первоначальное давление. При чрезмерной нагрузке, резком изменении положения тела, резком движении или сильном ударе фиброзное кольцо может выпячиваться наружу, в результате чего пульпозное ядро также может выступать наружу через трещину разорванного фиброзного кольца, что называется грыжей диска. Грыжи поясничных дисков можно разделить на: 1) выпячивание поясничного диска: кольцевидное фиброзное кольцо разрывается не полностью, ядро пульпозного диска выступает из места разрыва и сдавливает нервный корешок; 2) протрузия поясничного диска: кольцевидное фиброзное кольцо разрывается, ядро пульпозного диска выдавливается из места разрыва и сдавливает нервный корешок; 3) пролапс поясничного диска: кольцевидное фиброзное кольцо разрывается, ядро пульпозного диска выдавливается из места разрыва, разрывает заднюю продольную связку и выходит в позвоночный канал, давит на нервный корешок и спинной мозг. Клинические проявления (а) боль в пояснице/радирующая боль в одной стороне нижних конечностей: боль в пояснице часто возникает перед болью в ноге или в обеих одновременно; в большинстве случаев в анамнезе имеется травма, а четкой причины может не быть. Боль имеет следующие характеристики: 1. Радиационная боль по ходу седалищного нерва, отдающая непосредственно в латеральную икру, дорсум стопы или пальцы ног; 2. Радиационная боль, отдающая в ногу, отдающая в ногу, отдающая в ногу, отдающая в ногу, отдающая в ногу, отдающая в ногу. При грыже межпозвоночного диска поясничного отдела 3-4 межпозвоночного диска возникает радирующая боль в переднюю поверхность бедра из-за компрессии корешка поясничного 4 нерва. 2. Все действия, повышающие давление спинномозговой жидкости, такие как кашель, чихание и дефекация, могут усиливать боль в пояснице и иррадиирующую боль. 3. Боль усиливается при активности и ослабевает при отдыхе. Положение в постели: большинство пациентов принимают боковое положение и сгибают пораженные конечности; отдельные тяжелые случаи в различных положениях вызывают боль, облегчить симптомы можно только сгибанием бедра и колена на кровати. Сочетается со стенозом поясничного отдела позвоночника, часто сопровождается перемежающейся хромотой. (ii) Сколиоз: основное искривление приходится на нижнюю часть спины, что более очевидно при наклоне позвоночника вперед. Направление бокового искривления зависит от соотношения между выпячивающимся пульпозным ядром и нервным корешком: если выпячивание расположено перед нервным корешком, то ствол обычно искривляется в пораженную сторону. (C) Ограничение спинальной активности: выпячивающееся пульпозное ядро сдавливает нервный корешок, вызывая защитное напряжение поясничной мышцы, которое может быть односторонним или двусторонним. Вследствие напряжения поясничной мышцы исчезает физиологическое искривление поясничного отдела позвоночника. Сгибание и разгибание позвоночника вперед и назад ограничены, а при сгибании и разгибании вперед и назад может возникать иррадиирующая боль в одну из сторон нижней конечности. Ограничение бокового сгибания часто бывает только с одной стороны. (D) Давящая боль в поясничной области с иррадиирующей болью: имеется ограниченная точка давления рядом с пораженным остистым отростком грыжи диска, сопровождающаяся иррадиирующей болью в икру или стопу, что важно для диагностики. (e) Положительный тест на поднятие прямой ноги: в связи с различиями индивидуального телосложения не существует единого стандарта для определения степени положительности данного теста, поэтому следует обращать внимание на сравнение обеих сторон. В целом тест считается положительным, если больная сторона ограничена в подъеме ноги на 30°-70° и ощущает иррадиирующую боль в икру или стопу. Иногда, когда здоровая конечность поднимается, а пораженная нога немеет, это вызвано натяжением нерва на пораженной стороне, что имеет большое значение для диагностики. (F) Неврологическое обследование: грыжа поясничного отдела 3-4 (компрессия корешка поясничного отдела 4 нерва), может наблюдаться снижение или потеря коленных рефлексов, снижение чувствительности во внутренней икре. При грыже поясничного отдела 4-5 (компрессия нервного корешка поясничного отдела 5) часто отмечается гипестезия переднелатеральной икры, дорсальной поверхности стопы, снижение силы мышц при дорсифлексии бурсита. При грыже поясничного 5-крестцового корешка (компрессия крестцового корешка) наблюдается гипестезия задней поверхности икры и латеральной поверхности стопы, гипестезия мышц 3, 4 и 5-го пальцев, гипорефлексия или потеря рефлекса ахиллова сухожилия. Если симптомы сдавления нерва выражены сильно, то в пораженной конечности может наблюдаться атрофия мышц. Если грыжа большая, или центральная, или фрагменты ядра с разрывом фиброзного кольца выступают в спинномозговой канал, может наблюдаться более широкий спектр симптомов повреждения нервных корешков или хвостового отдела, зона онемения на пораженной стороне часто более обширна, включая пораженную сторону ягодиц, латеральную поверхность бедра, икры и стопы ниже плоскости грыжи ядра. При грыже центрального типа часто наблюдаются симптомы повреждения нервов обеих нижних конечностей, но одна сторона более серьезная; следует обратить внимание на проверку чувствительности промежности, часто наблюдается снижение с одной стороны, иногда с обеих сторон, часто наблюдается потеря контроля над мочеиспусканием, мокрые брюки, энурез, запоры, сексуальная дисфункция и даже частичный или неполный паралич двух нижних конечностей. Вспомогательное исследование Пояснично-крестцовые позвонки следует сфотографировать в передней и боковой проекциях, при необходимости добавляется косая проекция слева и справа. Часто наблюдается сколиоз, иногда видны сужение межпозвонкового пространства, гиперплазия края губы тела позвонка. Рентгенологические признаки не могут служить основанием для постановки диагноза грыжи межпозвонкового диска поясничного отдела, но с их помощью можно исключить ряд заболеваний, таких как туберкулез поясничного отдела позвоночника, остеоартроз, перелом кости, опухоль, соскальзывание позвонков и т.д. В тяжелых или нетипичных случаях, когда возникают трудности в диагностике, для уточнения диагноза и локализации грыжи диска можно рассмотреть возможность проведения специальных исследований, таких как компьютерная и магнитно-резонансная томография. У пациентов без явных отклонений от нормы при вышеперечисленных обследованиях нельзя полностью исключить грыжу поясничного диска. Дифференциальный диагноз (а) нарушение мелких суставных синапсов поясничного отдела: верхний и нижний суставные синапсы соседних позвонков образуют поясничные суставные синапсы, которые представляют собой синовиальные суставы с нервным распределением. При нарушении взаимоотношений между верхними и нижними синовиальными суставами в острой стадии может возникать боль, обусловленная синовиальной иннервацией, а в хронической — травматический артрит синовиальных суставов, приводящий к боли в пояснице. Эта боль чаще всего возникает на 1,5 см ближе к остистым отросткам и может иметь иррадиирующую боль в ипсилатеральную ягодицу или заднюю поверхность бедра, что легко спутать с грыжей поясничного диска. Радиационная боль при этом заболевании обычно не выходит за пределы коленного сустава и не сопровождается признаками поражения нервных корешков, такими как снижение чувствительности, мышечной силы и потеря рефлексов. В случаях, когда идентификация затруднена, можно ввести 5 мл 2% прокаина вблизи небольшого суставного отростка поражения, и при исчезновении симптомов можно исключить грыжу поясничного диска. (B) Стеноз поясничного отдела позвоночника: перемежающаяся хромота — наиболее яркий симптом, пациенты жалуются на то, что при ходьбе на некоторое расстояние в нижних конечностях возникает болезненность, онемение, слабость, они вынуждены приседать, чтобы отдохнуть, прежде чем продолжить ходьбу. Циклическая ходьба может протекать бессимптомно. Пациенты с большим количеством жалоб и малым количеством физических признаков также являются важной особенностью. У некоторых пациентов имеются проявления корешкового поражения нервов. Тяжелый центральный стеноз может проявляться недержанием мочи, и диагноз может быть дополнительно подтвержден специальными исследованиями, такими как вертебральная ангиография и компьютерная томография. (C) Туберкулез поясничного отдела позвоночника: ранний ограниченный туберкулез поясничного отдела позвоночника может раздражать соседние нервные корешки, что приводит к люмбаго и иррадиирующей боли в нижние конечности. Туберкулез поясничного отдела позвоночника имеет системную реакцию туберкулеза, при этом боль в поясничной области более выражена, а разрушение позвонков или корешка дуги позвонка видно на рентгенограмме. КТ играет уникальную роль при ранних ограниченных туберкулезных очагах в позвонках, которые не видны на рентгенограмме. (iv) Вертебральный метастаз: боль усиливается, обостряется ночью, пациент ослаблен, первичная опухоль может быть обнаружена. На рентгеновской пленке видна остеолитическая деструкция тела позвонка. (Е) хордома и неврома хвостатого отдела позвоночника: хроническое прогрессирующее заболевание, без периодического улучшения или феномена самоизлечения, часто с недержанием мочи. Для постановки точного диагноза можно использовать магнитно-резонансную томографию и миелографию. Лечение (I) Консервативное лечение: (нехирургическое лечение также называется консервативным, включает медикаментозное лечение и физиотерапию) 80%-90% пациентов могут быть вылечены с помощью нехирургического лечения, и стоимость лечения также относительно невысока. 1. Медикаментозное лечение: в основном используются нестероидные противовоспалительные обезболивающие препараты, такие как ацетаминофен, диклофенак, целекоксиб и т.д. 2. Физическая терапия: множество методов, в том числе: массаж, вытяжение, трехмерное вытяжение, инфракрасное облучение, акупунктура, купирование, электроакупунктура, среднечастотная электротерапия, магнитотерапия …….. и т.д. и т.п. При совместном использовании нескольких методов физиотерапии эффект будет лучше. Массаж Массаж (также называемый манипуляционный сброс), для пациентов с выпячиванием диска и легкой грыжей, может использовать манипуляционную ортопедию с вытяжением, традиционную китайскую медицину местные горячие пакеты с, но грыжа огромная или пролапс диска у пациента, не рекомендуется для вытяжения. (Хирургия: (в том числе: эндоскопическая малоинвазивная хирургия диска, удаление пульпозного ядра микродиска и т.д.) Показаниями к операции являются: 1. Неэффективное или повторяющееся нехирургическое лечение, с тяжелыми симптомами, влияющими на работу и жизнь. 2. 2. Симптомы неврологического повреждения очевидны, обширны и даже продолжают ухудшаться, при этом фиброзное кольцо диска полностью разорвано, фрагменты nucleus pulposus выступают в спинномозговой канал. 3. Центральная грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела с нарушением мочеиспускания и фекальной функции. 4.Сочетание с явным спинальным стенозом поясничного отдела позвоночника. Операция проводится под общим наркозом или эпидуральной анестезией. С помощью операционного микроскопа или увеличительного стекла удаляют верхнюю и нижнюю части пораженной части позвоночной пластинки и связки флавум, осторожно оттягивают твердую мозговую оболочку и нервные корешки, обнажают выступающие межпозвонковые диски, длинноруким ножом удаляют выступающую кольцевую фиброзную ткань, в межпозвонковое пространство вводят пульпозное ядро для удаления остатков дегенерированной пульпозной ткани, промывают раны, полностью останавливают кровотечение, затем устанавливают дренаж для закрытия шва. Поскольку операция выполняется методом ламинэктомии или ламинэктомии, стабильность позвоночника не нарушается. После операции пациент может спуститься на землю через 3-7 дней, функция восстанавливается быстро, и пациент может вернуться к легкой работе через 2-3 месяца. В течение шести месяцев после операции следует избегать тяжелого труда. При стенозе поясничного отдела позвоночника, помимо удаления пульпозного ядра, необходимо провести адекватную декомпрессию в соответствии со степенью стеноза позвоночника. Для предотвращения рецидива или обратного развития дегенерации ядра после удаления пульпозного диска, а также для замедления ускорения дегенерации соседних сегментов можно использовать межпозвонковые или межпозвонковые устройства динамической стабилизации, такие как Wallis, Dynesys и т.д., а для пациентов с комбинированной нестабильностью позвоночника — межпозвонковые имплантаты. Осложнения: Операция удаления диска при грыже поясничного диска — давно известная процедура с относительно положительными результатами. Однако и в этом случае во время и после операции могут возникнуть некоторые осложнения, влияющие на хирургический эффект. 1, инфекция: является распространенным осложнением всех хирургических вмешательств. Помимо возможных осложнений, связанных с инфицированием хирургического разреза, может произойти инфицирование межпозвонкового пространства. 2, повреждение нервов: при проведении операции в эпидуральном или интрадуральном пространстве возможно повреждение нервного корешка. Послеоперационное кровоизлияние: если повреждение нерва вызвано внутрипозвоночным кровоизлиянием, для его устранения необходима экстренная операция. 4.Адгезия и рубцевание: между нервными корешками в месте операции и обнаженной частью твердой мозговой оболочки после ламинэктомии часто возникают адгезия и рубцевание, что может привести к болям в спине или корешковым болям. 5.Нестабильность позвоночника: у некоторых пациентов после операции боли в ногах исчезают, а боли в пояснице сохраняются, и при проведении рентгенографии поясничного отдела позвоночника в функциональном движении наблюдаются явные аномалии позвоночника. 6. Повреждения органов и крупных кровеносных сосудов: наиболее распространенным является повреждение крупных кровеносных сосудов задней брюшной стенки при операции через задний подход. Оно может сопровождаться повреждением других органов, таких как мочевой пузырь, мочеточники или тонкая кишка. Конечно, при соблюдении строгой асептики, бережном и аккуратном отношении к хирургу и умении импровизировать осложнений можно избежать.