Узлы щитовидной железы
(узел щитовидной железы)
Содержание
nОбщее описание
классификация
nDiagnosis
nTreatment
nСпециальные проблемы
Определение
nПредставление узлов щитовидной железы варьируется в зависимости от метода обследования
nПальпация: узел — это образование, которое можно прощупать в области щитовидной железы
nУльтразвуковое исследование: узел — это область очаговой эхогенной аномалии в щитовидной железе
nНаходки узелков не согласуются между различными тестами
nУзел пальпируется при осмотре, не предполагается при ультразвуковом исследовании
nУзелки не пальпируются при осмотре, но обнаруживаются при ультразвуковом исследовании
nОдиночный узел пальпируется при осмотре, но множественные узелки на УЗИ
Эпидемиология
nРаспространенность узлов щитовидной железы в общей популяции: пальпация 3-7%, УЗИ 20-70%.
nБольшинство узлов щитовидной железы являются доброкачественными, и только 5% — злокачественными.
Этиология и классификация
В зависимости от этиологии они классифицируются следующим образом
n гиперпластический узловой зоб
nНеопластические узелки: доброкачественные опухоли, злокачественные опухоли
n кисты
n воспалительные узелки
Диагноз
nCore: дифференцировать доброкачественные и злокачественные узелки.
n Подробный сбор анамнеза и тщательное физикальное обследование являются основой для постановки правильного диагноза.
Клиническая картина
nПоказания при физикальном обследовании или ультразвуковом исследовании;
n Большинство из них протекает бессимптомно;
Очень редко наблюдается местное давление;
У некоторых из них нарушена функция щитовидной железы — гипертиреоз или гипотиреоз.
История болезни
nFocus on.
nage
nGender
nИстория рентгенографического лечения головы и шеи
n Размер узелков, скорость их роста
nЛокальные симптомы
nСимптомы, связанные с нарушением функции щитовидной железы
nСемейный анамнез: опухоль щитовидной железы, медуллярный рак щитовидной железы, МЭН2, семейный полипоз, болезнь Каудена и синдром Гарднера.
Физический осмотр
nВ центре внимания должны быть.
nКоличество, размер, текстура, подвижность, болезненность и локальное увеличение лимфатических узлов узла.
Клинические данные, указывающие на возможность злокачественных поражений
nИстория лечения с помощью рентгенографии шеи
n семейный анамнез медуллярной карциномы щитовидной железы или МЭН2
n Возраст моложе 20 лет или старше 70 лет
мужчина
n Значительное увеличение узла в течение короткого периода времени
nСимптомы локального давления, включая постоянную охриплость, дисфонию, дисфагию и одышку
n узел твердый, неправильной формы и неподвижный
n с увеличенными лимфатическими узлами на шее
Лабораторные исследования
nТестирование функции щитовидной железы
nУровни ТТГ и тиреотропного гормона в сыворотке крови должны быть измерены у всех пациентов с узлами щитовидной железы.
Большинство пациентов со злокачественными узлами имеют нормальную функцию щитовидной железы.
nЕсли уровень сывороточного ТТГ ниже нормы, а ядерная визуализация указывает на наличие высокофункционального узла, то такой узел почти всегда является доброкачественным.
n Тесты на TPOAb и TgAb в сыворотке крови
nОни являются клинико-диагностическими показателями тиреоидита Хашимото.
Диагноз тиреоидита Хашимото не исключает полностью возможность злокачественной опухоли, и в небольшом количестве случаев тиреоидит Хашимото может сочетаться с папиллярным раком щитовидной железы или лимфомой щитовидной железы.
Измерение уровня тиреоглобулина (ТГ)
nНесколько заболеваний щитовидной железы могут привести к повышению уровня ТГ в сыворотке крови, и измерение ТГ не является полезным для выявления доброкачественных или злокачественных узлов.
nИзмерение уровня кальцитонина в сыворотке крови
nИмеет диагностическое значение при медуллярной карциноме. Уровень кальцитонина в сыворотке крови следует измерять в базальном или стимулированном состоянии, если в семейном анамнезе имеется медуллярный рак щитовидной железы или семейный анамнез МЭН2.
Дополнительные исследования
nУльтразвуковое исследование щитовидной железы с высоким разрешением
n Ядерная визуализация щитовидной железы
нМРТ и КТ щитовидной железы
nТонкоигольная аспирационная цитологическая биопсия щитовидной железы (FNAC)
УЗИ щитовидной железы высокого разрешения
Это наиболее чувствительный тест для оценки узлов щитовидной железы.
Он может использоваться не только для определения природы узла, но и для локализации, пункции, лечения и последующего наблюдения за узлами щитовидной железы под контролем УЗИ.
Оно требуется всем пациентам с подозрением на узлы щитовидной железы или уже существующими узлами.
Отчет должен включать: расположение, форму, размер, количество узлов, состояние краев узлов, внутреннюю структуру, эхогенность, состояние кровотока и шейных лимфатических узлов.
Особенности УЗИ щитовидной железы высокого разрешения, позволяющие предположить наличие злокачественных узлов
n Микрокальцификаты;
n Неравномерность краев узелка;
n Нарушение сигнала кровотока внутри узла
nEvaluation.
nВысокая специфичность >80% для всех трех признаков, но низкая чувствительность, 29%-77,5%.
nОдного признака недостаточно для диагностики злокачественного поражения.
Однако чувствительность диагностики злокачественной опухоли повышается до 87%-93% при одновременном наличии более 2 признаков или при наличии одного из гипоэхогенных узелков.
Особенности УЗИ щитовидной железы высокого разрешения, позволяющие предположить злокачественность узла
n Гипоэхогенные узлы, инвазирующие внешнюю оболочку щитовидной железы или мышцы, окружающие щитовидную железу;
n Гипоэхогенные узелки с увеличенными лимфатическими узлами на шее, при этом ультразвуковое исследование показывает потерю портальных структур лимфатических узлов, или кистозные изменения, или микрокальцификаты в лимфатических узлах, или нарушения сигнала кровотока.
Визуализация нуклидов щитовидной железы
n Единственный метод визуализации, позволяющий оценить функциональное состояние узелков.
Узелки классифицируются как «горячие», «теплые» или «холодные» в соответствии с их способностью поглощать радионуклиды.
Горячие узелки составляют 10% случаев, а холодные — 80%.
Девяносто девять процентов «горячих узелков» являются доброкачественными, а злокачественные узелки встречаются крайне редко;
Частота злокачественных образований в «холодных узелках» составляет 5-8%. Поэтому использование «холодных узелков» для определения доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы не очень полезно.
Этот метод используется в случаях гипертиреоза или субклинического гипертиреоза в сочетании с узлом щитовидной железы, чтобы определить, является ли этот узел «горячим узлом».
Стоит отметить, что в случаях кистозных узлов или кист щитовидной железы ядро щитовидной железы также может выглядеть как «холодный узелок». Это следует анализировать в сочетании с результатами УЗИ щитовидной железы.
МРТ и КТ щитовидной железы
МРТ или КТ менее чувствительны, чем УЗИ, в обнаружении узлов щитовидной железы и определении характера узлов, и стоят дорого. Поэтому он не рекомендуется для регулярного использования.
nИмеет особую диагностическую ценность при оценке отношения узлов щитовидной железы к окружающим тканям, особенно при выявлении ретростернального зоба.
Тонкоигольная аспирационная цитологическая биопсия щитовидной железы (FNAC)
n является наиболее надежным и ценным диагностическим методом для выявления доброкачественных и злокачественных узлов
nВ литературе сообщается о чувствительности 83%, специфичности 92% и точности 95%.
ФНАК следует проводить во всех случаях, когда есть подозрение на злокачественную опухоль
nFNAC может быть использован для определения цитологического типа рака до операции и помогает определить план хирургического вмешательства
Стоит отметить, что ФНАК не может отличить фолликулярную карциному от фолликулярно-клеточной аденомы
Несколько замечаний
n Доброкачественность или злокачественность узла не зависит от его размера; злокачественность не редкость в узлах менее 1,0 см в диаметре;
n Доброкачественность или злокачественность узла не связана с тем, прощупывается он или нет;
n Доброкачественность или злокачественность узла не зависит от того, является ли он одиночным или множественным;
n Доброкачественность или злокачественность узла не зависит от того, сочетается ли он с кистозным поражением.
Лечение
nRationale
Выбор лечения должен зависеть от особенностей УЗИ щитовидной железы и результатов ФНКК.
Лечение
nУправление злокачественными узлами щитовидной железы
nУправление доброкачественными узелками
nУправление подозреваемыми злокачественными и недиагностированными узлами щитовидной железы
nУправление узлами щитовидной железы у детей
nУправление узлами щитовидной железы во время беременности
Лечение злокачественных узлов щитовидной железы
n Хирургия является первым выбором при большинстве злокачественных опухолей щитовидной железы.
nНедифференцированная карцинома щитовидной железы является чрезвычайно злокачественной и почти всегда имеет отдаленные метастазы на момент постановки диагноза, что затрудняет лечение только хирургическим путем.
nТиреоидная лимфома чувствительна к химиотерапии и радиотерапии, поэтому после установления диагноза следует применять химиотерапию или радиотерапию.
Лечение доброкачественных узелков
nПодавляющее большинство пациентов с доброкачественными узлами щитовидной железы не нуждаются в специфическом лечении.
nНеобходимо последующее наблюдение, каждые 6 месяцев — 12 месяцев.
n УЗИ щитовидной железы и повторная ФНКК при необходимости.
nНебольшое число пациентов нуждаются в лечении, таком как хирургическое вмешательство, медикаментозное лечение и ПЭИ.
Для доброкачественных узелков существует несколько методов лечения
супрессивная терапия nL-T4
n Хирургическое лечение
nУльтразвуковое чрескожное введение спирта (ЧВС)
n терапия радиоактивным 131 йодом
Супрессивная терапия L-T4
n Цель: сократить существующие узлы и предотвратить образование новых.
nОбщие неудовлетворительные результаты
nПобочные эффекты очевидны
n Не рекомендуется для широкого применения, только для небольшого числа доброкачественных узлов щитовидной железы.
Супрессивная терапия L-T4
n Применимо к
nПроживание в районе с дефицитом йода;
nУзелки небольшого размера и молодого возраста;
n Функция узлов является непроизвольной;
Ингибирующая терапия L-T4
n Не подходит для
nУровень TSH в сыворотке крови