Боль в пятке — это синдром боли в пятке, вызванный целым рядом заболеваний. По месту локализации боль в пятке можно разделить на пяточно-плантарную и заднюю пяточную. Первая часто вызывается тендинитом плюсневой кости, разрывом сухожилия плюсневой кости, воспалением жировой подушки пятки, закупоркой подошвенного нерва, пяточной шпорой, пяточным остеохондрозом и переломом пятки. Последний часто вызывается ахилловым тендинитом, ахилловым бурситом и др. Ахилловый тендинит можно разделить на две категории: не останавливающийся ахилловый тендинит и останавливающийся ахилловый тендинит. У детей боль в задней части пятки чаще всего наблюдается при эпифизите пяточного узла. Некоторые системные заболевания, такие как ревматоидный артрит, подагрический артрит, синдром Рейтера и анкилозирующий спондилит, также могут вызывать боль в пятке. Считается, что причиной боли в пятке может быть внутрикаблучная гипертензия, но против этого есть возражения. В настоящее время боль в пятке редко лечится с помощью декомпрессии пяточного бура. Проксимальный метатарзальный тендинит (a) Анатомические особенности Мембрана метатарзального сухожилия — это поверхностная часть подошвенной фасции, похожая на мембрану пальмарного сухожилия, но более развитая и жесткая, состоящая из продольных белых волокон. Ее можно разделить на среднюю, латеральную и медиальную фасции. Средний пучок самый толстый, начинается от медиального бугорка пятки и делится на пять пучков, которые заканчиваются на коже плюсневой кости каждого пястно-фалангового сустава, сухожилии сгибателя и оболочке сухожильного волокна. К внутренним мышцам стопы, которые берут начало от медиального бугорка пятки, относятся двуглавая мышца, малый трохантер и плюснефаланговая мышца. Роль сухожильной мембраны плюсневой кости заключается в (1) защите плантарных тканей стопы. (2) Обеспечение точек крепления для некоторых внутренних мышц подошвенной поверхности стопы. (3) Помощь в поддержании свода стопы. (ii) Этиология и патология Точная причина развития проксимального подошвенного тендинита не вполне понятна. Возможные причины боли включают: (1) Дорсальное разгибание плюснефалангового сустава во время ходьбы, которое тянет за мембрану метатарзального сухожилия и, следовательно, за пяточный бугор. С возрастом мышцы и связки стопы ослабевают, сила натяжения сухожильной мембраны плюсневой кости на пяточный бугор увеличивается, что приводит к небольшому разрыву в начале сухожильной мембраны плюсневой кости в результате длительного, повторяющегося натяжения, что приводит к воспалению и боли. 2, Остеохондрит сухожильной мембраны плюсневой кости в области пяточного упора и усталостный перелом медиального пяточного бугра. 3, Воспаление и отек упора flexor digitorum brevis и его разрастающаяся костная шпора, приводящие к пережатию первой ветви латерального подошвенного нерва. Хотя проксимальный плантарный теносиновит используется в качестве диагноза, на практике воспаление проксимального конца плантарного теносиновита и ущемление первой ветви латерального плантарного нерва могут сосуществовать и быть клинически неотличимыми. Клинически это заболевание чаще встречается у тучных женщин среднего возраста и у тех, кто занимается спортом, например, у профессиональных спортсменов и танцоров, которые бегают и прыгают в течение длительного времени, а также у населения в целом, которому приходится ходить на большие расстояния. Ношение обуви на мягкой подошве и чрезмерные физические нагрузки также могут быть причиной тендинита плюсневых костей. Другие заболевания, такие как энтропион большеберцовой кости, контрактура ахиллова сухожилия, пяточный экзостоз, передняя ротационная деформация стопы и изменения свода стопы после дегенерации сухожилий и связок у людей среднего и пожилого возраста, создают большую нагрузку на мембрану метатарзального сухожилия, а длительное хроническое напряжение может вызвать небольшие разрывы в местной мембране сухожилия, что приводит к местному отеку и воспалению. Берковиц сравнил толщину проксимальной мембраны метатарзального сухожилия между нормальными людьми и пациентами с хронической пяточной болью на МРТ и обнаружил увеличение на 4,4 мм у последних по сравнению с первыми. Патологическое исследование проксимальной мембраны метатарзального сухожилия также выявило некроз коллагена, фиброваскулярную пролиферацию, хондрогенез и кальцификацию матрикса. Эти патологические изменения похожи на те, которые наблюдаются в месте остановки flexor carpi radialis у пациентов с теннисным локтем, что также было описано как «теннисный каблук» при проксимальном подошвенном тендините. У многих пациентов с проксимальным плантарным тендосиновитом обнаруживаются пяточные шпоры, которые DuVries считал основной причиной медиальной пяточно-плантарной боли, а Tanz в 1963 году сравнил боковые рентгенограммы больных с пяточной болью с рентгенограммами нормальных людей и обнаружил 50% пяточных шпор у первых по сравнению с 16% у вторых. В противоположность этому, Рубин и Виттон пришли к выводу, что только 10% пяточных шпор вызывают боль в пятке. Более поздние исследования также показали, что пяточная шпора располагается не в начале пяточной части сухожильной мембраны плюсневой кости, а в начале пяточной части flexor digitorum profundum. За исключением нескольких пациентов, подавляющее большинство пациентов с теносиновитом проксимального отдела плюсневой кости не нуждаются в удалении костной шпоры. (iii) Клиническая картина Боль со стороны плюсневой кости на пятке. Начало заболевания обычно медленное. Боль усиливается при первых нескольких шагах по утрам и может частично ослабевать при дальнейшей активности. Боль может частично ослабевать при дальнейшей активности, но может усиливаться при длительной активности. При осмотре виден отек переднемедиальной части пятки. В медиальном пяточном узле и в 2-3 см от начала мембраны метатарзального сухожилия отмечается значительная боль при надавливании. Следует обратить внимание пациента на наличие отклонений в линии силы стопы, энтропиона голени, инверсии стопы, плоскостопия, высокого свода стопы и т.д. Ахиллово сухожилие также следует проверить на наличие контрактуры. УЗИ и МРТ покажут утолщение и отек мембраны метатарзального сухожилия. Диагноз ставится на основании локального отека и боли, точек давления, а также результатов УЗИ и МРТ, свидетельствующих об утолщении мембраны метатарзального сухожилия. (iv) Лечение 1. Нехирургическое лечение эффективно более чем у 90% пациентов, но поскольку невозможно определить, какое лечение окажет определенный эффект, часто требуется сочетание нескольких методов. У некоторых пациентов, даже без лечения, боль в конечном итоге может пройти сама по себе. Однако у некоторых пациентов боль может сохраняться в течение нескольких лет. (1) Сокращение видов деятельности, при которых пятка подвергается ударным нагрузкам. Снижение веса у пациентов с ожирением. (2) Упражнения для растяжения ахиллова сухожилия и мембраны метатарзального сухожилия. Поскольку контрактура ахиллова сухожилия является распространенной причиной тендинита плюсневой кости, умеренное растяжение мембраны сухожилия плюсневой кости помогает снять воспаление. Повторяющиеся ежедневно упражнения на растяжение ахиллова и метатарзального сухожилия являются одним из наиболее эффективных способов уменьшения боли у пациентов с метатарзальным тендинитом. Сообщается, что эффективность составляет 83%. Упражнения следует выполнять каждый день после пробуждения и перед ходьбой. Настаивайте на выполнении упражнений 4 — 5 раз в день по 5 — 10 повторений каждый раз, и вы сможете добиться значительных результатов через 1 — 2 месяца. Метод упражнения на вытягивание сухожилия плюсневой кости: ① Пациент сидит, согните колено, положите пораженную пятку на кровать, голеностопный сустав дорсально разгибается, рукой толкайте 5 пальцев ноги в дорсальную сторону, удерживайте 30 секунд, повторите 5 раз. (ii) Пятка приподнята, бедро сидит на пятке, удерживайте 30 секунд, повторите 5 раз. ③ Пациент сидит с приподнятой пораженной пяткой так, чтобы плюснефаланговый сустав был вытянут как можно дорсальнее. Надавите рукой на заднюю часть икры, чтобы еще больше увеличить силу натяжения метатарзального сухожилия, удерживайте 30 секунд, повторите 5 раз. ④ Поместите переднюю часть пораженной стопы под стену и с силой разогните голеностопный сустав, удерживайте в течение 30 секунд, повторите 5 раз. Упражнение на растяжение ахиллова сухожилия: ① Упражнение на растяжение камбаловидной мышцы, пациент стоит у стены, пораженная сторона сзади, медленно сгибайте коленный сустав до положения сгибания, удерживайте в течение 30 секунд, повторите 5 раз. ② Упражнение на растягивание мышцы гастрокнемиуса, пациент стоит у стены с пораженной стороной сзади, держа нижнюю конечность пораженной стороны прямой, а пораженную стопу неподвижной, пятка не поднимается, верхняя часть тела движется вперед так, что ахиллово сухожилие натягивается. Удерживайте в течение 30 секунд, повторите 5 раз. (3) Упражнение на вытягивание ахиллова сухожилия, стоя на наклонной доске с вертикальным положением тела, чтобы ахиллово сухожилие вытягивалось. (3) Физиотерапия. Такие как ультразвук, миоэлектрическая стимуляция, горячая и холодная терапия и т.д. Однако эффект обычно не очевиден. (4) Коррекция слабых силовых линий стопы. Например, использование подушечек для стопы, полужестких адаптивных подушечек для стоп с высоким сводом стопы и чуть более жестких поддерживающих подушечек для стоп с плоскостопием для уменьшения напряжения мембраны тарзального сухожилия. Использование подушечки для пятки может уменьшить силу удара на пятку, тем самым уменьшая боль. (5) Противовоспалительные и обезболивающие препараты. Местное закрытие. (6) Если боль сильная, используйте ночную шину или гипсовую скобу для иммобилизации голеностопного сустава при дорсифлексии от 5° до 10°, чтобы избежать контрактуры мембраны метатарзального сухожилия ночью, вызывающей боль при движении утром. (6) Гипсовая иммобилизация При сильной боли, если вышеуказанное лечение не помогает, голеностопный сустав может быть иммобилизован в гипсе на короткую ногу в нейтральном положении на 1 месяц. (7) Экстракорпоральная ударно-волновая терапия Экстракорпоральная ударно-волновая терапия впервые была использована для лечения камней в почках. В 1990-х годах экстракорпоральная ударно-волновая терапия получила широкое распространение в ортопедии. Она используется для лечения несращения и замедленного заживления переломов и некоторых хронических болезненных заболеваний, таких как теннисный локоть, замороженное плечо и плантарный тендинит. Механизм действия ударных волн на ткани человека изучен недостаточно хорошо, но Страш предположил, что ударные волны при лечении тендинита плюсневой кости могут способствовать пролиферации новых кровеносных сосудов на стыке сухожилия и кости, увеличивая местный кровоток и ускоряя разрешение местного воспаления. Ogden et al. проанализировали 302 пациента с тендосиновитом плюсневой кости, которых лечили методом ESWT по рандомизированному двойному слепому принципу, и после 3 месяцев лечения оценивали по 4 критериям 1. Субъективное восприятие боли улучшилось не менее чем на 50%, при этом оценка боли по VAS составила 4,0 или менее. 2. улучшение боли в начале ходьбы ранним утром не менее чем на 50%, при этом оценка боли по шкале VAS составляла 4,0 балла или менее. 3. пациент ходит без боли в течение всего времени и расстояния, по существу без боли или с улучшением более чем на 1 балл по 5-балльной шкале. 4. После лечения не требуются обезболивающие средства. Процент пациентов, которые могли соответствовать всем 4 критериям одновременно после лечения методом ESWT, составил 56%. Авторы использовали экстракорпоральную ударную волну для лечения 98 пациентов с теносиновитом плюсневой кости с эффективностью 80%. Однако эффективность 1 процедуры была низкой, а после 3 процедур эффективность могла значительно повыситься. 2. Хирургическое лечение Очень немногие пациенты могут быть вылечены хирургическим путем после того, как более 6 месяцев нехирургического лечения оказались безуспешными. Поскольку сухожильная мембрана плюсневой кости играет важную роль в поддержании свода стопы, ее полный разрыв может негативно сказаться на функции стопы. Было показано, что полный разрыв мембраны подошвенного сухожилия может вызвать слабость при ходьбе на оперированной стороне стопы и снизить стабилизацию свода на 25%. В настоящее время рекомендуемым хирургическим подходом является частичное рассечение мембраны сухожилия плюсневой кости, т.е. рассечение от 35% до 50% медиально от ограничителя мембраны сухожилия плюсневой кости. Это может быть выполнено с удалением или без удаления медиального пяточного бугорка. Процедура может быть выполнена чрезкожно или чрескожно, или артроскопически, если это возможно, с частичной тенотомией плюсневой кости и удалением шпоры.