Боль в пятке — частая проблема для хирургов-ортопедов. Успешное лечение зависит от тщательного изучения истории болезни и систематического осмотра, чтобы правильно определить причину боли и впоследствии приступить к разработке соответствующего плана лечения. Пациенты должны быть проинформированы о том, что продолжать активную деятельность во время лечения нереально. И пациенты, и врачи часто испытывают разочарование из-за длительного времени, необходимого для устранения симптомов. Большинство экспертов рекомендуют от 6 до 12 месяцев консервативного лечения, прежде чем рассматривать вопрос о хирургическом вмешательстве. Боль в пятке можно разделить на два типа: подпяточная боль и задний пяточный болевой синдром. Хотя все хирурги-ортопеды знакомы с термином «синдром пяточной боли», разница между ними часто не до конца понятна. I. Этиология Увеличенный задний верхний пяточный отросток (деформация Хаглунда) надавливает на волокна упора ахиллова сухожилия, вызывая раздражение костного отростка и волокон ахиллова сухожилия. Увеличение заднего костного отростка пятки приводит к тендиниту в области упора, заднему пяточному бурситу и заднему ахиллову бурситу, которые вместе образуют синдром Хаглунда. Ахиллово сухожилие, связанное с синдромом Хаглунда, обычно располагается непосредственно у или чуть выше упора ахиллова сухожилия на заднем крае пятки, но не ближе к его концу. Кальцификация ахиллова сухожилия в этой области является показателем дегенеративной кальцификации сухожилия. Ахиллову тендинопатию можно разделить на дисфункцию останавливающейся точки и дисфункцию не останавливающейся точки. Стопорный ахиллов тендинит возникает в месте прикрепления ахиллова сухожилия и вокруг него и может быть связан с деформацией Хаглунда или образованием костных излишков в ахилловом сухожилии. Биологические нарушения ахиллова сухожилия, вызванные постоянной внутренней нагрузкой, могут быть причиной остановки ахиллова сухожилия, в то время как задний ахиллов бурсит возникает в результате ущемления заднего пяточного отростка против ахиллова сухожилия. Задний подкожный бурсит, воспаление бурсы между ахилловым сухожилием и его поверхностной кожей, часто вызывается трением между верхом обуви и задним пяточным отростком. Он чаще встречается у женщин и реже у спортсменов. Эпидемиология Задний ахиллов бурсит чаще встречается у молодых людей (около 30 лет), в то время как стопорящий ахиллов тендинит с образованием кости чаще встречается у людей более старшего возраста. Анатомия Ахиллово сухожилие заканчивается в заднемедиальной части заднего аспекта пяточной кости. Задняя ахиллова бурса расположена между ахилловым сухожилием и задним верхним пяточным бугорком и находится в постоянном положении. Давление на заднюю пяточную бурсу увеличивается при дорсифлексии лодыжки и уменьшается при плантарфлексии. Анатомически, фиброхрящ на задней поверхности пятки составляет переднюю стенку задней пяточной бурсы, которая неотличима от тонкого сухожильного влагалища ахиллова сухожилия. Задняя пяточная бурса представляет собой дисковидную структуру, расположенную сзади над пяточной костью, которая вогнута вперед и покрывает пяточную кость как колпачок. Задняя ахиллова бурса находится на относительно постоянном расстоянии между осью голеностопного сустава и местом остановки ахиллова сухожилия. Если задняя пяточная бурса отсутствует, то при дорсифлексии голеностопного сустава расстояние между осью голеностопного сустава и стопой ахиллова сухожилия сокращается. Это приводит к укорочению плеча силы и, таким образом, влияет на функцию гастрокнемиальной мышцы. Таким образом, задний пяточный отросток действует как рычаг опоры, обеспечивающий стабильность натяжения группы мышц gastrocnemius, действующих на ахиллово сухожилие, во время дорсифлексии или плантарфлексии стопы. Морфология заднего верхнего пяточного бугорка может быть завышенной, нормальной или заниженной. В рентгеновской анатомии пятки существуют следующие анатомические ориентиры боковой проекции: 1. Суставная поверхность пяточной кости обозначает наиболее проксимальную часть задней поверхности пятки. 2, Бурсальный выступ находится в области над задним бугорком пятки. 3, Задний аспект заднего бугорка пятки является местом остановки ахиллова сухожилия. 4, Медиальный пяточный узел является местом остановки центрального пучка сухожильной мембраны плюсневой кости. IV. Патофизиология Синдром задней пяточной боли обычно связан с высоким сводом стопы с инверсией пяточной кости. Сочетание этих факторов приводит к тому, что стопа не может нормально разгибаться в дорсальном направлении. Наличие задней пяточной выпуклости увеличивает давление между ахилловым сухожилием и верхней частью обуви, что повышает вероятность возникновения боли. Задний пяточный бурсит обычно наблюдается в случаях компенсаторной пронации заднего отдела стопы, компенсаторного вальгуса переднего отдела стопы и деформации плантарфлексии первого метатарзального ряда вследствие аномального движения субталярного сустава и аномальных корональных и сагиттальных взаимоотношений. Инверсия заднего отдела стопы делает пяточную кость более вертикальной и, следовательно, делает более заметным задне-верхний пяточный узел. Разрыв ахиллова сухожилия часто происходит на 2-6 см проксимальнее остановки ахиллова сухожилия в зоне недостаточного кровоснабжения и питания. Это важный результат в отношении синдрома задней пяточной бурсы, так как этот тип типичного ахиллова тендинита возникает более проксимально к месту синдрома задней пяточной бурсы. Это также позволяет предположить, что ахилловый тендинит стопы обусловлен деформацией стопы или импинджментом, вызванным увеличенной задней пяточной выпуклостью, а не ишемией. Анамнез обычно включает следующее: 1. медленное появление тупой боли за пяткой, усиливающейся при физической нагрузке или ношении специфической обуви; 2. боль после подъема из сидячего положения или после пробуждения ранним утром; 3. постепенное набухание стопы ахиллова сухожилия. Клинические проявления 1. Тщательная пальпация вдоль ахиллова сухожилия до места его остановки поможет диагностировать ахиллов тендинит в месте остановки. 2. в месте остановки ахиллова сухожилия может наблюдаться повышение температуры кожи, припухлость или болезненность. 3. Если само ахиллово сухожилие не опухло и не болезненно при пальпации, пальпация медиальной и латеральной сторон передней границы ахиллова сухожилия поможет диагностировать задний ахиллов бурсит. 4, В некоторых случаях перкуссионная пальпация бурсы может помочь в постановке диагноза. 5, При заднем ахилловом бурсите боль усиливается при дорсифлексии стопы из-за повышенного давления на бурсу между ахилловым сухожилием и пяточной костью. 6, Это состояние может сосуществовать с останавливающим ахилловым тендинитом, который сочетает в себе утолщение и отек ахиллова сухожилия. 7, Подкожная воспалительная бурса расположена между кожей и ахилловым сухожилием, а не глубоко внутри ахиллова сухожилия. 8, Может наблюдаться повышение температуры кожи на заднем возвышении пятки, а кожа на ее поверхности может быть утолщена и воспалена. 9. наличие деформации Хаглунда можно определить при пальпации кожи над задней частью пятки, она может сопровождаться образованием мозоли. 10. локализованный остеохондрит может проявляться в виде рассеянной, ограниченной болезненности при надавливании на пяточную кость. Обычно это происходит латеральнее заднего края пяточной кости и обычно является результатом длительного сдавливания верхом обуви. 11. пассивная дорсифлексия голеностопного сустава может быть использована для оценки наличия контрактуры ахиллова сухожилия, что приводит к повышенному напряжению в месте остановки ахиллова сухожилия. 12. Колено следует исследовать отдельно при разгибании и сгибании, а также при абдукции и аддукции передней части стопы, чтобы дифференцировать простое натяжение гастрокнемиуса.