Множественная миелома (ММ) — это злокачественное плазмоклеточное заболевание, возникающее в В-лимфоцитах. Она преимущественно встречается у людей среднего и пожилого возраста, но в последние годы заболеваемость увеличилась, а возраст начала заболевания имеет тенденцию к увеличению. Этиология и патогенез неясны. Он может быть связан с высокой экспрессией онкогенов, таких как C-MYC, N-RAS или K-RAS или H-RAS, индуцированной ионизирующей радиацией, хронической антигенной стимуляцией, EBV или герпесвирусной инфекцией, связанной с саркомой Карлса.
Ранние признаки и симптомы множественной миеломы нетипичны, и пациенты могут впервые обратиться в ортопедию, нефрологию, респираторную медицину или гематологию по поводу болей в костях, протеинурии или анемии. В первичных больницах очень много случаев неправильной диагностики и неправильного лечения, почти в 50-80% случаев диагноз ставится неправильно. Следует уделять достаточное внимание диагностике и лечению.
Механизмы формирования заболевания костей множественной миеломы
Костные боли и остеолитическая деструкция костей являются яркими клиническими проявлениями множественной миеломы. Очаги костной боли чаще всего локализуются в пояснице, затем в грудине, ребрах и костях нижних конечностей.
Механизм: Как только клетки миеломы (ГМК) проникают в костный мозг, адгезия ГМК к стромальным клеткам костного мозга увеличивает выработку IL-6, TNFa, MIP-1a, OPN и DKK1, что приводит к усилению активации, дифференцировки и созревания остеокластов и снижению образования костной ткани остеобластами, вызывая развитие миеломной болезни костей.
Поскольку у пациентов с этим заболеванием часто наблюдается тяжелый остеопороз, патологические переломы часто происходят с небольшой силой или непреднамеренно, что может вызвать неврологические симптомы из-за механической компрессии и, в тяжелых случаях, параплегию. При длительной параплегии, даже после эффективного лечения, пациенту трудно возобновить ходьбу, что значительно ухудшает качество жизни пациента. Также могут появляться скелетные образования, при этом опухолевые клетки проникают в кость, надкостницу и прилегающие ткани из костного мозга наружу, образуя образования.
В диагностике этого заболевания важную роль играет рентгенография. Положительные поражения обнаруживаются в основном в черепе, тазу, ребрах и позвонках, а также в костях конечностей. Типичные проявления следующие: ① Проникающие остеолитические поражения, которые представляют собой множественные круглые полупрозрачные участки, являются особым рентгенологическим проявлением заболевания. Наиболее легко обнаруживаются в черепе и тазу. (ii) Диффузный остеопороз. ③Патологические переломы, чаще всего в нижних грудных и верхних поясничных позвонках, а также в ребрах и других местах. ПЭТ-КТ или МРТ целесообразно проводить в подозрительных случаях для уточнения места остеолитических поражений.
Механизм нефропатии при множественной миеломе
Заболевание почек является распространенным и важным поражением при этом заболевании. Наиболее частым клиническим проявлением является протеинурия, за которой следует гематурия. Хроническая почечная недостаточность или уремия может развиться на поздних стадиях и является одной из основных причин смерти при этом заболевании. Примерно у 50% пациентов с миеломой диагностируется протеинурия и другие почечные повреждения, а у 30% пациентов с ММ инозин в сыворотке крови >2 мг/дл на момент постановки диагноза.
Зарубежные исследования показали, что у пациентов с нефропатией ММ имеется легкая патологическая гломерулопатия и тяжелые тубулоинтерстициальные поражения, поэтому у пациентов редко клинически развивается гипертензия.
Миеломная нефропатия вызывается целым рядом факторов. Повреждение почечных канальцев в результате протеинурии легких цепей и амилоидоз, вызванный отложением легких цепей в гломерулах, являются основными причинами, в дополнение к инфильтрации миеломных клеток, гиперкальциемия и гиперурикемия также вовлечены в патогенез. Иммунофенотипирование тесно связано с поражением почек, при этом наиболее высока частота поражения почек по типу легких цепей.
Примерно у 50% пациентов с умеренным нарушением функции почек можно добиться обратного развития почечной недостаточности после лечения с помощью гидратации, химиотерапии, диуретиков и лечения гиперурикемии.
Механизм формирования анемии при множественной миеломе
Механизм: Причины анемии при ММ многочисленны.
(1) В основном она связана с различными цитокинами, ассоциированными с миеломой, такими как IL-1, TNFa, TGF-β и IFN, которые могут вызвать недостаточную выработку эритропоэтина (EPO) и снижение количества клеток красной линии.
(ii) Недостаточная выработка ЭПО из-за почечной недостаточности у некоторых пациентов с ММ.
(iii) Сами клетки миеломы могут вызывать анемию, влияя на производство нормальных эритроцитов.
④ Анемия может быть вызвана апоптозом эритроидных клеток-предшественников, индуцированным межклеточными контактами и взаимодействием Fas/Fas-L.
Другие механизмы включают побочные токсические эффекты химиотерапии, нарушение утилизации железа (функциональный дефицит железа), дефицит фолиевой кислоты, сокращение продолжительности жизни эритроцитов и увеличение объема плазмы, вызванное белком М (дилюционная анемия).
Сочетание этих факторов приводит к тому, что средний уровень Hb у больных ММ составляет около 100 г/л, а примерно у 25% пациентов — менее 85 г/л.
Как избежать ошибочного диагноза множественной миеломы
Частота ошибочной диагностики множественной миеломы высока. Пациентам могут ошибочно диагностировать костную болезнь, нефрит и респираторную инфекцию из-за болей в спине и ногах, изменений в моче и лихорадки, что может отсрочить развитие болезни.
Некоторые клинические проявления, которые легко ошибочно диагностируются.
I. Миеломная болезнь костей
Пациенты могут не обращать внимания на боли в костях или боли в пояснице и ногах, или посетить ортопедическое отделение и получить ошибочный диагноз вывиха, перелома, туберкулеза костей или опухоли костей, что приведет к задержке заболевания.
Поэтому у пациентов среднего и пожилого возраста с выраженным остеопорозом или переломами это заболевание должно учитываться при диагностике. Обратите внимание на электрофорез иммуноглобулинов крови и белков сыворотки и т.д. для уточнения диагноза на ранней стадии.
II. Миеломная нефропатия
Пациенты могут обращаться в нефрологическое отделение или отделение китайской медицины по поводу гематурии или протеинурии, им может быть поставлен ошибочный диагноз нефрита и т.д. без эффективного лечения в течение длительного времени, что может привести к прогрессированию заболевания или развитию уремии.
Поэтому для пациентов среднего и пожилого возраста, которым не удается поставить четкий диагноз при длительной протеинурии и гематурии, необходимо оперативно провести биопсию почек, аспирацию костного мозга или анализы, связанные с миеломой, такие как электрофорез костного мозга, иммуноглобулинов крови и белков сыворотки.
III. Инфекция
Из-за снижения нормальных иммуноглобулинов и повышения аномальных иммуноглобулинов без иммунной активности; лейкопения, анемия и радиотерапия влияют на нормальную иммунную функцию, поэтому легко возникают рецидивирующие инфекции. Первым симптомом у пациентов может быть лихорадка. Пациенты склонны к инфекциям дыхательных путей, таким как эпиглоттит, пневмония или инфекции мочевыводящих путей, причем пациенты женского пола более склонны к инфекциям мочевыводящих путей. На поздней стадии заболевания инфекция является одной из основных причин смерти.
Поэтому для пациентов среднего и пожилого возраста с рецидивирующими инфекциями не следует ограничиваться только антиинфекционным лечением, а необходимо проводить антиинфекционное лечение, одновременно активно ища наличие первичных заболеваний. Если у пациента сочетаются боли в костях, анемия и кровотечение, следует рассмотреть возможность этого заболевания.
Диагностические критерии множественной миеломы
Международная рабочая группа по ММ (IMWG) в 2003 году дала новое определение ММ: симптоматическая и бессимптомная ММ в зависимости от наличия или отсутствия поражения органов.
I. Симптоматическая ММ
1. Наличие М-протеина в крови или моче
(узкий нижний пик в гамма- или бета-области)
2, клональные плазматические клетки или плазмацитома в костном мозге
3, сопутствующее поражение органов или тканей (поражение конечных органов, включая поражение костей).
Вторая, бессимптомная ММ
1, М-протеин ≥ 30 г/л
2, и/или клональные плазматические клетки в костном мозге ≥ 10%
3, нет сопутствующего повреждения органов или тканей (повреждение конечных органов, включая повреждение костей) или бессимптомная ММ
Связанное с ММ повреждение органов или тканей (ROTI, IMWG 2003)
1, уровень кальция в крови: кальций сыворотки > 0,25 ммоль/л или > 2,75 ммоль/л верхней границы нормы
2, почечная недостаточность: креатинин > 173 ммоль/л
3, анемия: Hb < нормального нижнего предела 2 г/дл или < 10 г/дл 4, поражение костей: остеолитическое поражение костей или остеопороз с комбинированными компрессионными переломами 5, другое: симптоматический синдром гипервязкости, амилоидоз, рецидивирующие бактериальные инфекции (>2 эпизодов в течение 12 месяцев).
Кроме того, необходимо уделять внимание дифференциальной диагностике со следующими заболеваниями.
1, реактивный плазмацитоз: наблюдается при туберкулезе, брюшном тифе, аутоиммунных заболеваниях и т.д. Как правило, плазматические клетки костного мозга не превышают 10% и являются зрелыми плазматическими клетками.
2, другие заболевания, при которых вырабатывается М белок: хронические заболевания печени, аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли, такие как лимфома и т.д. могут вырабатывать небольшое количество М белка.
3, моноклональная иммуноглобулинемия неопределенного значения (MGUS): М-белок в сыворотке крови менее 30 г/л, плазматические клетки в костном мозге менее 10%, отсутствие остеолитических поражений, анемии, гиперкальциемии и почечной недостаточности. Примерно у 5% пациентов в конечном итоге развивается множественная миелома.
4. Метастатическая карцинома кости: в основном сопровождается остеогенезом, с повышенной плотностью костной ткани вокруг остеолитического дефекта и значительно повышенной щелочной фосфатазой в сыворотке крови. Присутствует первичное поражение.
Клинически бессимптомная ММ может наблюдаться временно, а химиотерапия необходима для контроля ухудшения заболевания, когда оно перерастает в симптоматическую ММ.
Резюме
Множественная миелома — это злокачественное гематологическое заболевание, которое встречается у людей среднего и пожилого возраста. Множественная миелома — это злокачественное заболевание плазматических клеток с распространенными осложнениями в виде костных заболеваний, нефропатии, анемии и инфекции.
Поэтому у пациентов среднего и пожилого возраста с тяжелым остеопорозом или переломами, протеинурией или гематурией, рецидивирующей пневмонией и другими инфекциями дыхательных путей или инфекциями мочевыводящих путей, а также при плохом лечении ортопедии, нефрологии или респираторной медицины, особенно у пациентов с комбинированной анемией, следует активно выяснять причину, особенно рассматривать возможность диагностики множественной миеломы, и при необходимости своевременно проводить электрофорез иммуноглобулинов крови и белков сыворотки, аспирацию костного мозга и биопсию кости. Следует активно исследовать диагноз множественной миеломы, особенно возможность диагностики множественной миеломы.
В настоящее время клиническое применение целевых препаратов, таких как реактив стоп, бортезомиб и ранадоламид, а также сочетание традиционных химиотерапевтических препаратов, таких как мелфалан и циклофосфамид, особенно сочетание бортезомиба с традиционным режимом химиотерапии, у большинства пациентов с множественной миеломой позволяет быстро снизить опухолевую нагрузку за 1-2 курса, создавая благоприятные хирургические сроки для ортопедической операции или в сочетании с гемодиализом для пациентов с уремией. При своевременной диагностике и лечении многие параплегические пациенты могут возобновить ходьбу, а некоторые диализные пациенты — прекратить диализ, что увеличило средний период выживания пациентов с 3-5 лет в прошлом до 5-7 лет, а некоторые пациенты могут прожить даже более 10 лет. Поэтому ранняя или точная диагностика более важна для множественной миеломы.