Номер статьи: 1007- 1989(2010)04- 0370- 04・Thesis・Chinese Journal of Endoscopy Vol. 16, No. 4 2010
Лапароскопическое желудочно-кишечное шунтирование Roux-en-Y при сахарном диабете 2 типа Донгбо Лиан, отделение гепатобилиарной хирургии, Пекинская больница Сайтань, Столичный медицинский университет
Лянь Дунбо, Амин Бухэ, Чжу Бин, Гун Кэ, Ли Кай, Ван Туншэн, Чжан Дундун, Чжан Нэнвэй#.
(Центр лапароскопической хирургии, Девятый клинический колледж Пекинского университета, Пекинская больница Сайтан, Пекин 100038, Китай)
[Аннотация] Цель Провести обзор данных лапароскопического желудочно-кишечного шунтирования Roux-en-Y при сахарном диабете 2 типа в нашей больнице и проанализировать эффективность. Методы Перед операцией был установлен диагноз сахарного диабета 2 типа, улучшены все показатели обследования, исключены противопоказания к операции, и под общей анестезией было выполнено лапароскопическое желудочно-кишечное шунтирование Roux-en-Y. Результаты Пациентка хорошо восстановилась после операции без осложнений, после операции ей не требовались глюкозопонижающие препараты, у нее был хороший гликемический контроль, результаты теста на толерантность к глюкозе оказались в норме, не было ни недоедания, ни анемии. Заключение Этот пациент был излечен от сахарного диабета 2 типа после лапароскопического желудочно-кишечного шунтирования Roux-en-Y.
[Ключевые слова] лапароскопия; желудочно-кишечное шунтирование Roux-en-Y; сахарный диабет 2 типа
Лапароскопическое желудочно-кишечное шунтирование Roux-en-Y
Для лечения сахарного диабета 2 типа
LIAN Dong-bo, AMIN Bu-he, ZHU Bin, GONG Ke, LI Kai, WANG Tong-sheng, ZHANG Dong-dong, ZHANG Neng-wei#
(Отделение лапароскопической хирургии, Пекинская больница Шицзитан, Девятая больница Пекинского университета, Пекин 100038, П.Р. Китай)
[Аннотация] Цель: рассмотреть первый случай излечения сахарного диабета 2 типа с помощью лапароскопического желудочного шунтирования Roux-en-Y и проанализировать клинические результаты. Метод Пациенту был поставлен диагноз «сахарный диабет 2 типа», проведено общее обследование и выполнено лапароскопическое желудочное шунтирование Roux-en-Y. Послеоперационное восстановление, уровень глюкозы в сыворотке крови, Homa-IR, OGTT, статус питания и осложнения были проанализированы. Восстановление прошло быстро, осложнений не было, послеоперационный уровень глюкозы в сыворотке крови был в норме без каких-либо противодиабетических препаратов, результат Заключение Пациент с сахарным диабетом 2 типа был вылечен с помощью лапароскопии Пациент с сахарным диабетом 2 типа был вылечен с помощью лапароскопического Roux-en-Y желудочного шунтирования.
[Ключевые слова】Лапароскопия; Roux-en-Y желудочное шунтирование; сахарный диабет 2 типа
Согласно последним эпидемиологическим данным, распространенность сахарного диабета среди взрослых старше 20 лет в Китае превысила 10% и достигла 11,66%, в том числе 13,31% среди мужчин и 10,59% среди женщин [1], и сахарный диабет все больше становится серьезной проблемой, угрожающей здоровью человека. Среди пациентов с диабетом большинство составляет диабет 2 типа. Современное лечение диабета в основном включает в себя диету, физические упражнения, пероральные гипогликемические препараты и применение инсулина, но оно редко восстанавливает уровень глюкозы в крови пациентов до нормального уровня. В последние годы в зарубежных странах, анализируя данные пациентов с морбидным ожирением, перенесших бариатрическую операцию, пришли к выводу, что желудочно-кишечное шунтирование Roux-en-Y может привести к улучшению гликемического контроля у пациентов с диабетом 2 типа [2-5]. Ниже представлен опыт первого случая лапароскопического желудочно-кишечного шунтирования Roux-en-Y при диабете 2 типа, выполненного в нашей больнице.
1. данные и методы
1.1. клинические данные: пациентом был мужчина в возрасте 49 лет. В течение 9 лет у него был клинически диагностирован сахарный диабет 2 типа, и он принимал пероральные гипогликемические препараты с неудовлетворительными результатами. В 2008 году он перенес «шунтирование коронарных артерий» в связи с «атеросклеротической болезнью сердца». Он добровольно согласился пройти процедуру и находился под длительным наблюдением более 2 лет. Индекс массы тела (ИМТ) составлял 27,31 кг/м2, общий холестерин — 6,04 ммоль/л, триглицериды — 1,95 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин — 11%, у пациента не было признаков дисфункции передней доли гипофиза, щитовидной железы или коры надпочечников. Перед операцией глюкоза крови контролировалась обычным инсулином (34 ЕД/день). В раннем послеоперационном периоде для контроля уровня глюкозы в крови использовалась инсулиновая помпа, а прием любых глюкозопонижающих препаратов был прекращен сразу после начала приема пищи.
1.2. Показатели наблюдения: глюкоза крови, гликозилированный гемоглобин, ИМТ, пероральный тест толерантности к глюкозе, индекс инсулинорезистентности [6] (Homa-IR = глюкоза крови натощак × инсулин натощак/ 22,5), изменения диабетических осложнений наблюдались до операции и через 3 месяца после операции, а визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилась через 30 дней и 3 месяца после операции.
2. Результаты
2.1. изменения глюкозы крови: см. таблицу 1. видно, что уровень глюкозы крови натощак снизился с 17,38 ммоль/л до операции до 6,68 ммоль/л через 3 месяца после операции, а гликозилированный гемоглобин снизился с 11% до операции до 6,6% после операции (8,8% через 1 месяц после операции), показывая, что глюкоза крови может поддерживаться на стабильно низком уровне после операции.
Таблица 1. Дооперационные и послеоперационные изменения уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности
Уровень глюкозы в крови (ммоль/л)
Быстродействующий инсулин (мкЕ/мл)
Инсулинорезистентность
(Homa-IR)
HbA1c
(%)
Дооперационный
17.38
5.9
4.56
11
3 месяца после операции
6.68
4.1
1.22
6.6
2.2. изменение инсулинорезистентности: см. таблицу 1. индекс инсулинорезистентности (Homa-IR) снизился с 4,56 до операции до 1,22 через 3 месяца после операции.
2.3. измененный тест толерантности к глюкозе.
Результаты предоперационного теста на толерантность к глюкозе показали, что пик секреции инсулина у пациента был отсрочен до 2 часов после приема пищи. Напротив, уровень глюкозы в крови пациента продолжал расти после перорального приема порошка глюкозы до достижения пика 26,45 ммоль/л через 2 часа и начал снижаться через 2 часа.
Результаты исследования толерантности к глюкозе через 3 месяца после операции показали, что пик секреции инсулина наступил через полчаса после еды, а уровень инсулина был значительно выше, чем до операции, соответственно, постпрандиальная глюкоза крови начала снижаться через полчаса после еды, а через 2 часа после еды глюкоза крови снизилась до нормы.
2.4. Изменения показателей предоперационного и послеоперационного мониторинга: см. таблицу 2. Результаты показали, что не было существенной разницы в показателях питания пациентов, в то время как уровень холестерина, триглицеридов и LDL-C был снижен, а уровень HDL-C — повышен.
Таблица 2. Изменения показателей предоперационного и послеоперационного мониторинга
Масса тела
(кг)
ИМТ
(кг/м2)
Альбумин
(г/л)
Холестерин
(ммоль/л)
Триглицериды
(ммоль/л)
HDL-C
(ммоль/л)
ЛПНП-С
(ммоль/л)
Железо в сыворотке крови
(ммоль/л)
Дооперационный
78
27.3
44.6
6.04
1.95
0.96
3.88
15.9
3 месяца после операции
64
22.4
44.6
4.48
1.01
1.12
2.79
19.8
2.5. Послеоперационное восстановление: В первый послеоперационный день пациентка была выписана с постели, на второй послеоперационный день был удален желудочный зонд, а на третий послеоперационный день пациентка начала принимать жидкую пищу. На 10-й послеоперационный день пациент был выписан на полужидкую диету, а на 30-й послеоперационный день возобновил нормальное питание (менее частые приемы пищи) с достаточным количеством белка (60~80 г в день) и необходимых витаминов и микроэлементов. Визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проведенная через 30 дней после операции, показала чистый пищеварительный тракт с хорошей визуализацией слизистой оболочки и отсутствие явной обструкции или рефлюкса, а визуализация верхних отделов желудочно-кишечного тракта, проведенная через 3 месяца после операции, показала легкий пищеводный рефлюкс.
2.6. Хирургические осложнения: Осложнений, связанных с операцией, не было.
2.7. Последующее наблюдение и долгосрочные осложнения: Пациентка находилась под тщательным наблюдением, и примерно через 20 дней после операции у нее появилось чувство непроходимости после слишком быстрого приема пищи, которое было устранено путем изменения рациона питания. В течение 3 месяцев после операции наблюдался легкий кислотный рефлюкс, который был облегчен приемом протектантов слизистой оболочки и препаратов, улучшающих моторику желудка. На момент публикации статьи у пациента не было выявлено значительного истощения или анемии в течение 3-месячного послеоперационного наблюдения.
3. Обсуждение
В последние годы в зарубежных странах путем анализа пациентов с морбидным ожирением, перенесших бариатрическую операцию, было установлено, что такие процедуры, как Roux-en-Y gastric bypass (GBP), не только достигли удовлетворительной эффективности в лечении морбидного ожирения, но и оказывают неожиданный эффект на контроль сахарного диабета 2 типа, причем частота ремиссии сахарного диабета составляет 80-100% [1- 5].
Что касается причин снижения уровня глюкозы в крови у пациентов, перенесших желудочное шунтирование Roux-en-Y, есть данные, что прямой связи с потерей веса нет. Возвращение к нормальным показателям глюкозы крови, инсулина крови и гликозилированного гемоглобина происходит до снижения веса, что является длительным и медленным процессом, занимающим несколько лет [1]. Случай, подробно описанный Pories в другом отчете [7], является типичным: потребность в таких препаратах, как инсулин, прекратилась на 6-й послеоперационный день, и глюкоза крови оставалась нормальной в течение всего последующего времени. С другой стороны, если уменьшение потребления пищи может объяснить контроль диабета после ВРГ, то различные процедуры редукционной пластики желудка (VBG, AGB и т.д.), которые редко улучшают гипергликемию, должны быть более удобными и эффективными. Таким образом, ремиссия или излечение диабета после ПГБ у пациентов с ожирением и T2DM является не вторичным по отношению к лечению ожирения, а первичным, специфическим эффектом. Основное рассмотрение в настоящее время связано с изменениями гормонов желудочно-кишечного тракта после операции. Основной принцип гипотезы передней кишки заключается в том, что пища не проходит через двенадцатиперстную и верхнюю часть тощей кишки, что приводит к снижению секреции определенных антиинкретинов, тем самым снимается резистентность к инсулину и глюкоза крови возвращается к норме. Гипотеза задней кишки, с другой стороны, объясняет, что недостаточно переваренная пища слишком быстро достигает терминальной части подвздошной кишки, что приводит к увеличению секреции определенных кишечных гипогликеминов (инкретинов) и снижению уровня сахара в крови.
Поскольку снижение потребления пищи и потеря веса не являются первопричиной излечения диабета, ГПОД также должна быть способна контролировать уровень глюкозы в крови у пациентов без ожирения с диабетом 2 типа. Эксперименты на животных, о которых сообщил Рубино [8], впервые продемонстрировали, что операция по отведению пищи также обеспечивает хороший контроль при диабете 2 типа без ожирения. Ли Лей [9] и др. провели обзор пациентов, перенесших реконструкцию желудочно-кишечного тракта по типу Billroth II по поводу рака желудка, и обнаружили, что гликемия также хорошо контролируется, а средний ИМТ этих пациентов составил 24,7 кг/м2. В Китае Zhang Xinguo [10,11] выполнил открытую операцию GBP для лечения диабета 2 типа, и результаты показали, что у пациентов как с ожирением, так и без него, GBP может продемонстрировать более удовлетворительный гликемический контроль как у пациентов с ожирением, так и без него. Все эти данные показывают, что ВПГ может быть использована только для лечения диабета 2 типа.
В зарубежных странах этот вид процедуры в настоящее время выполняется с помощью полной лапароскопии, которая в Китае пока не проводится. Однако лапароскопия имеет неоспоримые преимущества перед открытой операцией, такие как меньшая травматичность и более быстрое восстановление, и, несомненно, станет тенденцией в этом виде хирургии. В данном случае пациентка встала с постели в первый послеоперационный день, а на второй послеоперационный день у нее было истощение, что полностью продемонстрировало минимально инвазивные преимущества лапароскопической хирургии.
После операции пациентка восстановилась без осложнений, и хирургических осложнений не было. Все предоперационные уровни глюкозы в крови были высокими, а через 3 месяца после операции глюкоза в крови поддерживалась на лучшем уровне без каких-либо лекарств, а гликозилированный гемоглобин неуклонно снижался, что свидетельствует о том, что лапароскопическое желудочное шунтирование Roux-en-Y эффективно в лечении диабета 2 типа. Между тем, результаты послеоперационного теста на толерантность к глюкозе показали, что уровень секреции инсулина и пик инсулина у пациента достигли нормального уровня, а время наступления пика значительно увеличилось с 2 часов после еды до операции до получаса после еды, что говорит о том, что функция островков поджелудочной железы пациента значительно улучшилась после операции. В то же время, уровень инсулинорезистентности пациента также значительно снизился, что дало нам более оптимистичный прогноз в отношении долгосрочного гликемического контроля у этого пациента.
Лапароскопическое желудочное шунтирование Roux-en-Y предлагает новый подход к лечению диабета, но, как и в случае с новой методикой, остается еще много вопросов, требующих решения. Во-первых, необходимо усилить исследования механизма лечения диабета, чтобы они могли теоретически направлять лечение; во-вторых, в существующей процедуре отсутствуют единые спецификации, и конкретные детали процедуры, включая размер сохраненной желудочной бурсы, рукав Ру и длину общего канала, все еще не унифицированы. С точки зрения эффекта лечения и снижения долгосрочных осложнений, по-прежнему необходимо активно обучать пациентов, повышать их комплаентность и соответствующим образом корректировать их диетические привычки, чтобы обеспечить удовлетворительный гликемический контроль и избежать осложнений, связанных с недостаточным питанием. Предполагается, что по мере дальнейшего развития исследований желудочное шунтирование по Ру-ен-Ю при диабете 2 типа — метод, основанный на доказательной медицине, — будет иметь более широкое будущее.