Травмы спинного мозга часто приводят к тяжелой инвалидности, которая остается на всю жизнь, и являются одной из главных целей реабилитационной медицины. Травматическим повреждениям спинного мозга подвергаются преимущественно молодые люди, больше мужчины, чем женщины. Пациенты с травмами спинного мозга имеют большую продолжительность жизни, причем средняя продолжительность жизни всего на 4-5 лет меньше, чем у трудоспособных людей. Поэтому в обществе выживает много пациентов с травмой спинного мозга, и потребность в реабилитационной медицине очень актуальна.
I. Обзор
1. Причины травмы
(1) Травматическая: наиболее распространенной причиной повреждения спинного мозга является закрытая тупая травма, обычно связанная с переломом или смещением позвоночника. Повреждения спинного мозга различной степени встречаются примерно у 20% пациентов с переломами позвоночника.
Травмы шейного отдела позвоночника: наиболее часто встречаются ротационные вывихи флексионного типа или переломо-вывихи, с наилучшим местом локализации — С5-6. Компрессионные переломы С5-6 являются наиболее распространенными. Травмы при гиперэкстензии наиболее распространены у пожилых людей и составляют около 30% травм шейного отдела позвоночника, чаще всего в C4-5, которые являются стабильными повреждениями.
② Повреждения тораколюмбального отдела спинного мозга: наиболее часто встречаются ротационные вывихи флексионного типа или переломовывихи, в основном в T12-L1, вызывающие переднее смещение позвонков, обычно нестабильное, приводящее к полному нарушению функции спинного мозга, конуса или cauda equina.
(iii) Гиперэкстензионная травма: встречается редко, обычно приводит к полному повреждению спинного мозга.
(iv) Открытая травма: встречается реже.
⑤ травма от удара хлыстом: рентгеновские снимки часто бывают отрицательными, а повреждение спинного мозга в большинстве случаев неполное.
(2) Нетравматический
(1) Сосудистые: артериит, спинальный тромбофлебит, артериовенозная мальформация и т.д.
(2) Инфекционные: синдром Гримбалли, поперечный миелит, полиомиелит передней части спинного мозга и др.
(iii) Дегенеративные: спинальная мышечная атрофия, боковой амиотрофический склероз, спинальная кавернозная болезнь и т.д.
④Неопластические: первичные — менингиома головного (спинного) мозга, глиома, нейрофиброма, множественная миелома и др. Вторичный — вторичный по отношению к раку легких, раку простаты и т.д.
⑤ Другие.
2, патологические изменения: через несколько минут после травмы спинного мозга повреждение эндотелиальных клеток сосудов, отек, ишемия и вторичные повреждения, через 12 часов после появления макрофагальной инфильтрации и других воспалительных реакций, через 72 часа достигают пика, что приводит к некрозу двигательных нейронов, аксональной дегенерации и распаду.
3. Клинический синдром: Типичные поперечные повреждения классифицируются как параплегия и тетраплегия в зависимости от уровня повреждения. Однако некоторые неполные травмы имеют специфические проявления, в том числе.
(1) Синдром центрального пучка: часто встречается при повреждении сосудов шейного отдела спинного мозга. При сосудистых повреждениях повреждение начинается в центре спинного мозга, а затем распространяется на периферию. Двигательные нервы верхних конечностей смещены к центру спинного мозга, в то время как нервы нижних конечностей смещены к периферии спинного мозга, что приводит к большему вовлечению нервов в верхних конечностях, чем в нижних, поэтому нарушения в верхних конечностях более выражены, чем в нижних. Пациенты могут быть в состоянии ходить, но иметь частичный или полный паралич верхних конечностей.
(2) Синдром Hallux valgus: часто встречается при колотых или огнестрельных ранениях. Спинной мозг повреждается только наполовину, и в результате перекреста термо-ноцицептивных нервов в спинном мозге происходит потеря проприоцепции и движения в ипсилатеральной конечности и потеря термо-ноцицепции в контралатеральной конечности.
(3) Синдром переднего тракта: травма передней части спинного мозга, приводящая к потере двигательной и тераноцицептивной чувствительности ниже уровня травмы, в то время как проприоцепция присутствует.
(4) Синдром заднего тракта: повреждение задней части спинного мозга, приводящее к потере проприоцепции ниже уровня повреждения и наличию двигательной и тепло-болевой чувствительности.
(5) Синдром спинного конуса: повреждение крестцового конуса спинного мозга, которое может привести к потере рефлексов мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей. Иногда крестцовые рефлексы могут быть сохранены.
(6) Синдром Cauda equina: повреждение корешков пояснично-крестцового нерва в позвоночном канале, что может привести к потере рефлексов мочевого пузыря, кишечника и нижних конечностей. По своей природе cauda equina фактически является периферическим нервом, поэтому существует потенциал для регенерации нерва, что приводит к постепенному восстановлению функции нерва. Скорость роста периферического нерва составляет 1 мм в день, поэтому восстановление функции нерва после травмы хвостового отдела эквины, скорее всего, займет около 2 лет.
(7) Сотрясение спинного мозга: относится к временной и обратимой потере физиологической функции спинного мозга или cauda equina, наблюдаемой у пациентов, имеющих только простой компрессионный перелом, даже если он рентгенографически отрицательный. При этом нет механического сдавливания спинного мозга и анатомических повреждений. Альтернативная гипотеза заключается в том, что потеря функции спинного мозга происходит из-за короткой волны давления. Медленный процесс восстановления свидетельствует о регрессии реактивного отека спинного мозга. У пациентов этого типа наблюдается гиперрефлексия, но без мышечного спазма.
II. Проблемы реабилитации
1. мышечный паралич: может возникнуть в результате потери иннервированной мышечной дисфункции или атрофии вследствие длительного бездействия. Паралич мышц является основной причиной двигательной дисфункции. Пациенты могут быть реабилитированы в различной степени с помощью функциональных тренировок, применения ортезов, приспособлений для ходьбы, функциональной электростимуляции и т.д.
2. деформация суставов: длительное бездействие часто приводит к контрактуре суставов и даже деформации костей и суставов из-за атрофии продольных мышц и укорочения эластичных волокон сухожилий, что влияет на ходьбу и деятельность пациента. Коррекция деформации контрактуры является необходимой предпосылкой для применения ортезов. Тренировка втягивания, физиотерапия и мануальная терапия — все это эффективные методы коррекции контрактур.
3. мышечная спастичность: поражение верхнего двигательного нейрона часто сочетается с неконтролируемой возбудимостью центра спинного мозга, что приводит к гипертонии, гиперактивности или спастичности мышц.
Недостатки спастичности.
(1) Приводит к более сильному сдвигу кожи, что может вызвать повреждение кожи или пролежни.
(2) Ограничение подвижности суставов, мешающее повседневной жизнедеятельности.
(3) Спазм внутреннего бедренного ретрактора препятствует поддержанию непрерывности и гигиене промежности.
(4) Вызывает боль или дискомфорт.
Преимущества спастичности.
(1) Спазм квадрицепса помогает пациенту стоять и ходить.
(2) Спазмы мышц мочевого пузыря и брюшной полости помогают при мочеиспускании.
(3) Спазмы мышц конечностей помогают предотвратить гипотонию в вертикальном положении.
(4) Профилактика тромбоза глубоких вен. Из-за двойственной природы эффекта спастичности, управление спастичностью является отражением мастерства реабилитации.
(4) Пролежни: Пролежни являются наиболее распространенным сопутствующим заболеванием и тесно связаны с сенсорными нарушениями, нарушением физической активности, нарушением кровообращения и нарушением питания у пациентов с травмой спинного мозга. Повреждение кожи при пролежнях часто является источником инфекции, а также затрудняет для пациентов поддержание необходимых тренировочных поз, даже влияя на ректумберацию. Реабилитация позволяет решить большинство проблем, связанных с пролежнями.
5. заболевания мочевого пузыря и прямой кишки: потеря иннервации мочевого пузыря серьезно влияет на повседневный уход за пациентами, а недержание оказывает сильное психологическое давление на пациентов и мешает социальной и повседневной деятельности. Тренировка мочевого пузыря, чистая катетеризация и функциональная электростимуляция являются эффективными методами лечения расстройств мочевого пузыря. Ректальная дисфункция также может быть устранена путем перестройки рациона питания и использования различных слабительных препаратов.
6. боль: боль после травмы спинного мозга встречается часто и имеет сложные причины, в основном это центральная и соматическая боль, которая влияет на качество жизни пациента. Помимо лекарств, очень часто используются физиотерапия, физические упражнения, трудотерапия и психотерапия.
7. вегетативная дисрегуляция: вегетативная дисрегуляция включает потерю вегетативной функции и гиперрефлексию, что приводит к внезапной и тяжелой гипертензии. Контроль вегетативных нарушений часто является необходимой предпосылкой для реабилитации.
8. сексуальность/фертильность: большинство пациентов с травмой спинного мозга имеют различную степень сексуальной и репродуктивной дисфункции, которая влияет на психологическое состояние и качество жизни пациента и является важной частью реабилитационного лечения.
III. Механизм и оценка реабилитационного лечения
1. механизмы реабилитационного лечения
(1) Замещение и замена: Для полностью парализованных конечностей использование ортезов для фиксации суставов в сочетании с применением костылей или приспособлений для ходьбы может позволить параплегическим пациентам восстановить способность ходить. Использование электрических инвалидных колясок может вернуть пациентам с тетраплегией некоторую подвижность.
(2) Улучшение и тренировка: такие методы физиотерапии, как тренировка мышечной силы, способствуют функционированию остаточных мышц и компенсируют недостаточную мышечную силу, одновременно работая над пробуждением и восстановлением функций подавленных и находящихся в спячке нервных клеток.
(3) Обучение и тренировка: помощь пациентам в адаптации к новым моделям выполнения повседневных движений посредством восстановления нейронных рефлексов или нервно-мышечного переучивания. Примерами могут служить тренировка мочевого пузыря и трудотерапия.
2. классификация степени повреждения, международная классификация повреждения спинного мозга.
(1) Неполное повреждение: крестцовый сегмент сохраняет некоторые сенсорные и моторные функции, т.е. имеется чувствительность в области анального слизисто-кожного соединения и глубокого ануса, или имеется добровольное сокращение наружного анального сфинктера.
(2) Полное повреждение: полная потеря сенсорно-моторной функции крестцового сегмента.
(3) Шок спинного мозга: означает полную потерю функции нервов спинного мозга ниже плоскости повреждения в течение короткого периода времени после приложения внешней силы к спинному мозгу. Продолжительность обычно составляет от нескольких часов до нескольких недель, а иногда и месяцев. Во время спинального шока невозможно правильно оценить степень повреждения.
(4) Квадриплегия: нарушение или потеря моторно-сенсорной функции в шейном сегменте спинного мозга. Квадриплегия вызывает нарушение функций конечностей, туловища и тазовых органов, но не включает поражения плечевого сплетения или экстравертебральных нервов.
(5) Параплегия: нарушение или потеря моторно-сенсорной функции в грудном, поясничном или крестцовом сегментах спинного мозга. Параплегия не затрагивает функции верхних конечностей, но может затрагивать туловище, ноги и тазовые органы. Этот термин включает повреждения хвостового сплетения и конуса, но не включает повреждения пояснично-крестцового сплетения или экстравертебральных нервов.
(6) Побег нервного корешка: относится к пациенту с полной травмой шейного или поясничного отдела позвоночника, при которой поврежденный корешок спинномозгового нерва постепенно восстанавливается выше плоскости травмы, создавая иллюзию «смещения вниз» плоскости повреждения нерва.
3.Основные показатели экспертизы
(1) Шарик (кавернозный) — анальный рефлекс и анальный рефлекс. Это рефлекторное сокращение анального сфинктера, вызванное стимуляцией мужской головки или женского клитора. Прямая стимуляция ануса вызывает сокращение ректальных мышц, известное как анальный рефлекс. Наличие этих двух рефлексов указывает на то, что спинальный шок закончился.
(2) Анальный фингеринг. Анальная пальцевая проба проводится путем введения пальца в анус для проверки ощущения и движения ануса, чтобы определить полноту травмы пациента; также может быть проведен анальный рефлекс или бульбокавернозно-анальный рефлекс для определения спинального шока. Это обязательный тест для пациентов с травмой спинного мозга.
(3) Частично сохраненная территория. Это относится к участкам коры головного мозга и мышечным сегментам, которые остаются частично иннервированными ниже нервной плоскости полного повреждения.
4, плоскость повреждения и функциональный прогноз: плоскость повреждения спинного мозга и функциональный прогноз напрямую связаны.
5, стандарты оценки плоскости повреждения нерва: плоскость нерва относится к самому нижнему сегменту спинного мозга с нормальными сенсорными и моторными функциями с обеих сторон тела. Правый сенсорный сегмент, левый сенсорный сегмент, левый моторный сегмент и правый моторный сегмент используются для обозначения нейронной плоскости. Сенсорная и моторная плоскости могут не совпадать и различаться между левой и правой сторонами. Комбинированное определение плоскости нерва основывается в первую очередь на моторной плоскости, но моторная плоскость не может быть оценена при повреждениях T2-L1, поэтому для определения плоскости нерва полагаются на сенсорную плоскость. При повреждениях C4 в качестве основного ориентира для моторной плоскости может использоваться диафрагма. Нейронная плоскость определяется с помощью подхода, основанного на ключевых мышцах и ключевых точках.
Использование баллов позволяет проводить перекрестное сравнение тяжести состояния пациентов в разных плоскостях и классификациях травм.
(1) Ключевая точка плоскости сенсорного повреждения: относится к кожным ориентирам плоскости сенсорного нерва. Сенсорное обследование включает 28 пар кожных ключевых точек с обеих сторон тела (табл. 3). Каждая ключевая точка исследуется на предмет ощущения укола и легкого прикосновения и оценивается по трем отдельным шкалам. 0 = отсутствует; 1 = нарушено (частичное нарушение или изменение чувствительности, включая повышенную чувствительность); 2 = нормально; NT = не исследуется. Общий балл за ощущение укола и легкого прикосновения с каждой стороны составляет 112 баллов для нормального человека. Отдельные пункты сенсорного обследования — позиционное ощущение и ощущение боли при глубоком давлении — проверяются только для правой и левой стороны указательного и большого пальцев.
(2) Плоскости двигательных повреждений: Ключевые мышцы относятся к знаковым мышцам, которые определяют плоскости нервов. В связи с тем, что один нерв иннервирует несколько мышц, а одна мышца иннервируется несколькими нервами, ключевой мышцей с мышечной силой 3 класса является плоскость двигательного нерва, исходя из соотношения между сегментом нерва и мышцей, но ключевая мышца выше этой плоскости должна иметь мышечную силу 4 класса. Двигательный балл рассчитывается путем сложения баллов каждой ключевой мышцы, используя в качестве оценки силу мышц (уровни 0-5). Общий балл для обеих двигательных плоскостей у нормального человека составляет 100 баллов.
IV. Реабилитационное лечение
(i) Раннее лечение
Реабилитационное вмешательство должно быть начато как можно раньше после реанимационного периода травмы спинного мозга.
1. реабилитационный уход
(1) Кровать и матрас: Для стабильного позвоночника используйте декомпрессионную кровать, кожаную кровать или общую кровать с надувным матрасом.
(2) Переворачивание: подчеркивайте необходимость переворачивания каждые 2 часа для предотвращения пролежней на коже.
(3) Положение: Пациенты могут лежать ровно или на боку, но все части тела, соприкасающиеся с кроватью, должны равномерно соприкасаться с кроватью, чтобы избежать чрезмерного местного давления во избежание пролежней. Если состояние пациента позволяет, постепенно дайте ему возможность перейти из плоского положения в полулежачее или сидячее.
(4) Мероприятия по личной гигиене: помогайте пациенту ухаживать за собой и мыться, обращая внимание на использование нейтрального мыла. Ухаживайте за кишечником и промежностью, уделяя внимание предотвращению местной сырости, чтобы снизить вероятность возникновения пролежней. Вытирайтесь мягкой бумагой после мочеиспускания и дефекации, чтобы избежать потертостей кожи.
2. Обеспечить дыхание
Острая высокая травма спинного мозга может вызвать сопутствующие заболевания, такие как пневмония из-за нарушения дыхательной функции и снижения способности отхаркивать мокроту. Для стимулирования выведения мокроты можно использовать легкую перкуссию грудной клетки и постуральный дренаж, а также рекомендуется брюшное дыхание.
3. реабилитационная подготовка
(1) Защита и тренировка суставов: После стабилизации жизненно важных показателей следует немедленно начать пассивные нагрузки на все суставы, 1-2 раза в день, при этом каждый сустав должен двигаться несколько раз в каждом направлении, чтобы избежать контрактур суставов. При выполнении пассивных упражнений важно действовать мягко, медленно и ритмично. Амплитуда движений должна соответствовать максимальному физиологическому диапазону, но не превышать его во избежание перенапряжения мышц или связок. Абдукция бедра должна быть ограничена 45° во избежание повреждения аддукторных мышц. Медиальный аспект колена должен быть защищен, чтобы избежать травмы медиальных коллатеральных связок.
В случае переломов нижнегрудного сегмента или поясничного отдела позвоночника упражнения на сгибание бедра и колена должны контролироваться, чтобы быть безболезненными и не вызывать движения поясничного отдела позвоночника. Одновременное сгибание суставов запястья и пальцев запрещено во избежание растяжения сухожилий разгибателей. Особое внимание необходимо уделять упражнениям на сгибание бедра и отведение пуповины для пациентов выше поясницы, так как самостоятельное сидение в постели возможно только при сгибании бедра на 90° или выше при сгибании прямой ноги, что является основой для всех видов обучения переносу и постельным упражнениям. Для предотвращения подвывиха плеча у пациентов с высокими повреждениями позвоночника можно использовать плечевые ортезы. Ортезы для голеностопного сустава также могут использоваться для профилактики опущения стопы и контрактуры ахиллова сухожилия. Пассивное движение и тренировка мышц лопатки и плечевого пояса имеют большое значение в восстановлении функции верхней конечности, и ими не следует пренебрегать.
(2) Тренировка адаптации к вертикальному положению: постепенный переход из положения лежа в полулежачее положение или положение сидя, с ежедневным постепенным увеличением высоты наклона до степени отсутствия симптомов головокружения и другого гипотензивного дискомфорта, в постепенном и прогрессивном порядке. На нижние конечности можно наложить эластичный бинт, а для уменьшения застоя венозной крови можно использовать бандаж для коленей. Для перехода из лежачего в вертикальное положение требуется недельное время адаптации. Продолжительность времени адаптации связана с плоскостью травмы. Пациентов с травмами шейно-грудного отдела позвоночника следует обучать подниматься в постели.
(3) Тренировка мочевого пузыря и прямой кишки: Задержка мочи — обычное явление в раннем возрасте после травмы спинного мозга, и обычно достигается путем катетеризации. При установке катетеров следует обратить внимание на то, что катетер у мужчин должен быть ориентирован в сторону живота в положении лежа, чтобы избежать пролежней в уретре, вызванных сдавливанием катетером стенки уретры. Следует также обратить внимание на время зажима и освобождения катетера, когда он остается на месте. Сохранение мочевого пузыря в объеме 300-400 мл способствует восстановлению добровольного сокращения мочевого пузыря. Важно регистрировать прием и выход воды, чтобы определить время выделения мочи. Количество потребляемой воды должно составлять 2500-3000 мл в день, когда катетер остается на месте, чтобы избежать роста бактериальной колонизации мочи в мочевом пузыре.
Инфекции мочевыводящих путей при несъемных катетерах могут протекать бессимптомно, а антибактериальные препараты часто неэффективны; лучшим вариантом действий является удаление катетера. После развития системной бактериемии ее можно лечить чувствительными противомикробными препаратами. Прерывистая чистая катетеризация может быть использована после удаления катетера, т.е. используется более тонкий катетер, вульва очищается локально во время введения катетера, катетер промывается водой после использования, а затем помещается в физиологический или дезинфицирующий раствор для хранения. Основной проблемой прямой кишки после травмы спинного мозга является запор. Можно использовать энемы, анально-ректальные смазки и слабительные средства. Диарея встречается редко и чаще всего является следствием комбинированной кишечной инфекции. Это можно лечить с помощью антибактериальных препаратов и кишечных вяжущих средств.
(4) Лечение пролежней: ключевыми моментами являются поддержание чистоты и сухости кожи; поддержание хорошего питательного статуса; и избежание длительного давления на кожу.
(5) Физиотерапия: Физиотерапия помогает уменьшить воспалительную реакцию и улучшить функцию нервов.
(6) Психотерапия: Почти у всех пациентов с травмой спинного мозга после травмы наблюдаются серьезные психологические расстройства, включая сильную депрессию или меланхолию, раздражительность и даже шизофрению. Поэтому важно обеспечить пациентам терпеливую и тщательную психологическую работу во время реабилитации, давая ободряющие ответы на их вопросы и помогая им укрепить свою уверенность и активно участвовать в реабилитационных тренировках.